陳納貝，施嵐爾，朱章志

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510405）

消渴病，類似于現代醫(yī)學中的糖尿病，因其獨特的學科特點，又將其分為2 型糖尿病、1 型糖尿病及特殊類型糖尿病。

朱章志教授師從傷寒名家熊曼琪，傳承導師的寶貴學術經驗，潛心研究仲景醫(yī)學，擅長運用經方治療內分泌疾病，尤其是2 型糖尿病的中醫(yī)辨證論治。他認為中醫(yī)辨治消渴可不必拘泥以氣陰兩虛為病機的“三消”辨證分型，可遵循“首辨陰陽，再辨六經”的辨證綱領[1]，主張以“扶陽”辨治糖尿病，臨床取得了顯著療效[2]。

1 病機論述

1.1 首辨陰陽，以“陽”為本 朱章志教授認為論治消渴病，可“首辨陰陽”，以“陽”為本，從“陽”而治。《黃帝內經》中記載：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”[3]。可見一切事物生、長、盛、衰、亡的根源均立足于陰陽的對立統一。天人相應，自然界如此，人體亦如是，所謂“治病必求于本”即求于“陰陽”，本于陰陽。陰陽互根互用，缺一不可，陽承載生命的生長、發(fā)育與榮盛，而陽的衰敗也意味著生命的凋亡和終結。故辨治消渴病“首辨陰陽”，又以“陽”為根本。

消渴病起病之初，多數患者確實可見舌紅、口干等陰虛內熱癥候。然而后期臨證審色、察舌、按脈，患者多見舌淡、脈沉等陽虛寒生等癥候。朱章志治病求于本之“陰陽”，認為患消渴病之人伊始所出現的一派陰虛內熱之象，為體內陽氣虛損，陽氣收斂之力不足，陰陽制衡失調，虛陽上浮的結果。若能扶助陽氣以收斂下潛虛陽，則陰陽協調，對立制衡得當，人體方得陰平陽秘，身體康健。

1.2 再辨六經，“三陰”為要 仲景所著《傷寒雜病論》首創(chuàng)六經辨證，然六經可辨治諸病，并非限于外感傷寒之疾病?？马嵅裕骸霸蛑倬爸?，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病治無二理，咸歸六經之節(jié)制，六經各有傷寒，非傷寒中獨有六經”[4]。六經病從廣義上看，是對人體病理反應的概括，無論外感和雜病，都離不開六經，故六經辨證具有普遍意義。因此，朱章志認為六經辨證亦適用消渴病的辨治，并將其運用于臨床且取得較為顯著的療效。

受邪首當，為三陽經者先，故消渴病起病初見口渴、口干或口苦內熱諸癥；又消渴病為慢性疾病，久則久之，陽損日漸，陽氣不足，故后期多見舌淡、脈沉等虛寒征象。臨床上患者多見于三陰經，或可因時邪外侵，故又可見寒熱虛實夾雜。臨證譴方過程中，朱章志教授每逢消渴患者，無論初期抑或后期病患，以六經辨證為法，尤以辨“三陰”為要，譴方用藥均看重顧護陽氣，陽氣內盈，邪不外干。

2 譴方思路

朱章志對于消渴病譴方用藥頗有心得，陰陽、六經兼顧，現將吾師譴方用藥思路總結如下：

2.1 顧護中軸 先有《黃帝內經》記載：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，后有醫(yī)家龔廷賢則認為“人之一身，以脾胃為主，脾胃氣實，則肺得其所養(yǎng)，肺氣既盛，水自生焉。水升則火降，水火既濟，而全天地交泰之令矣。脾胃虛，四臟俱無生氣?！敝倬耙嘀赋觯骸八募酒⑼皇苄啊?。可見脾臟位居中焦，列五行中央而掌四方，系圓運動中軸斡旋圓運，為一身上下之樞紐，氣血生化之源[5]?，F代人群起居失調，作息無常，嗜食生冷，往往容易損傷脾胃，削弱陽氣，使得脾胃運化無力，一則氣血生化無源，二則濕濁、瘀血內阻，又可損傷脾胃。

對于消渴而言，脾虛導致其發(fā)病的機制有二：一是因脾主散精，脾虛水谷精微無以四布，津液不足則出現口干多飲；二是因脾主運化，脾虛運化無力，濕濁內生，阻滯氣血運行，發(fā)為痰瘀，導致消渴雀目等病癥[6]。朱章志在探討健脾益氣中藥對改善受體后胰島素抵抗的作用試驗研究中，通過對正常大鼠、2 型糖尿病脾氣虛證大鼠模型進行實驗對照研究，檢測分析治療前后大鼠的空腹血糖值、血漿胰島素水平和對肝細胞膜胰島素介體釋放量等若干指標，分析得出中藥雖不能起到逆轉胰島素抵抗的作用，但能在一定程度上改善胰島素抵抗[7]。

朱章志認為對于消渴病的治療治當先顧護中軸脾胃，方選理中丸以復脾陽、散寒濕。理中丸雖見于《傷寒論》辨太陰病脈證并治篇，其記載“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之”[8]，然其主治中焦陽虛而寒濕內阻，致清濁升降逆亂，與朱章志護中軸、圓斡旋治療思路不謀而合。雖然理中丸僅含人參、干姜、炙甘草、白術，卻主入中州，溫補合法，納補氣健脾于溫中散寒之內，共奏溫中陽、補脾氣、助運化之效，故曰“理中”。朱章志還以紅參易人參，認為紅參得地土廣厚，補諸臟虛損，尤擅補益脾胃不足[9]；現代亦有藥理研究表明，紅參具有抗糖尿病作用，對糖尿病視網膜病變具有一定的保護作用。如此，便可令脾旺則邪不可犯。

2.2 宣肺祛邪 如人體欲達到陰平陽秘，朱章志認為需安內，亦需要攘外，肺為人體門戶，喜清肅易受時邪外侵。《黃帝內經》記載：“天氣通于肺”“諸氣者，皆屬于肺”，可見肺不僅主呼吸之氣，亦主一身之氣，肺氣宣降得宜，則一身上下之氣通暢，內外邪氣不可留。治以順應肺臟特性，宜宣發(fā)，選方用藥需升發(fā)入肺經，擬桂枝湯為主方。桂枝湯寓解肌發(fā)表與調和營衛(wèi)雙重用意，使外邪去而肌表固密，營衛(wèi)和則津不外泄，被譽為“仲景群方之冠”。前有理中丸振復脾陽，后有桂枝湯宣肺祛邪，培土生金，肺氣通亦助脾氣行，相得益彰而安內攘外。

2.3 溫陽利濕 人體之陽氣既來源于后天脾陽，也源于腎中元陽。腎陽又稱命門之火，為人體陽氣之本，腎陽旺則全身諸臟陽盛?！饵S帝內經》記載“腎者……為陰中之少陰，通于冬氣”，冬天為一年寒氣之最，人體易受寒邪而傷及陽氣，陽氣損傷，寒濕內生，阻滯筋脈皮骨，可形成消渴痹病及壞疽等癥。故朱章志認為，對于消渴病，在治療上應散寒溫陽以祛寒濕，方選真武湯，以溫補腎陽、化氣行水，藥用附子、生姜溫熱之品合茯苓、白術、芍藥利水之味，寓“益火之源以消陰翳”之義。

現代醫(yī)學亦有研究明確指出糖尿病易累及腎臟，故可出現水液潴留引起下肢水腫，朱章志以真武湯溫陽利水濕，加檳榔、豬苓等藥物引水下行，效果顯著。另外陽氣不足，水液運化無力，滯留于下焦膀胱，可出現津不上承引起口干多飲，與《傷寒論》“微熱消渴者，五苓散主之”相應和。藥后囑患者少食生冷之品，多飲暖水，遵循仲景所述藥后調護原則，收效甚佳。

2.4 平調寒熱 疾病論治有標本、緩急、輕重之別，治療消渴應先攻堅克難，抓住主要矛盾，后可統籌全局，以查漏補缺?，F代人群嗜食生冷、不忌辛辣刺激食物，多以陽氣為本虛，又夾雜痰熱等標實，在擬方上應以寒熱平調為總原則，以達到陰平陽秘。朱章志善用烏梅丸入厥陰以協調中焦寒熱，痰熱標實為重時，可以小陷胸湯清熱滌痰。《傷寒論》中記載小陷胸湯為治療心下硬滿之小結胸證，痰熱結于心下故而成之，求其本亦為痰熱邪實，譴方思路亦出于此處。辛開苦降，一散一收，便可痰熱分消。

3 病案舉例

馮某，男，48 歲，因“反復口干多飲十余年，加重1 周”由門診擬“2 型糖尿病”入院，入院時見患者口干多飲，偶有視物模糊，易疲倦，雙下肢輕度凹陷性水腫，納少，睡眠一般，二便調，舌淡暗，苔黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴，少陰陽虛寒濕證。治以溫補元陽，散寒除濕。處方：淡附片10 g（先煎），干姜15 g，炙甘草20 g，紅參15 g（另燉），白術30 g，桂枝15 g，黃芪45 g，澤瀉30 g，吳茱萸6 g，生姜30 g，豬苓15g，茯苓30 g，檳榔30 g，黃連5 g，半夏10 g，瓜蔞15 g。水煎服，日1 劑。3 劑后患者胃納轉佳，下肢水腫消退，予原方祛豬苓、檳榔，加肉桂6 g（后下）4 劑，患者藥后自訴睡眠改善，精神好轉，口干多飲等癥已明顯緩和。

4 結語

盡管消渴在古代就有久遠的文獻記載，然而現代的醫(yī)療水平依舊難以將其攻克?，F代醫(yī)學從劑型及作用途徑治療2 型糖尿病的藥物研發(fā)已十分多樣，但藥物帶來的不良反應仍不可避免。中藥治療作為中國傳統醫(yī)學的主流仍有著不可撼動的地位。朱章志潛心研讀《傷寒論》，運用經方治療消渴病，認為消渴辨治可不必拘泥于三消體系及陰虛內熱病機，立足于人體陽氣，以調中、驅邪、助陽、調寒熱四步論治，亦可取得良好療效。