魏晨陽，范文濤，王 倩

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046）

乳香辛、苦，溫。沒藥辛、苦，平，兩藥同歸心、肝、脾經(jīng)[1-2]。乳香、沒藥二藥功效基本相似，均可活血散瘀定痛，消腫生肌，常相須為用[3]。但乳香偏于行氣，伸筋，治療痹癥多用。沒藥偏于散血化瘀，治療血瘀氣滯較重之胃痛多用[4]。二藥合用，可以協(xié)同互補(bǔ)，增強(qiáng)藥力，是宣通臟腑，流通經(jīng)絡(luò)的要藥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，乳香揮發(fā)油及醇提物有顯著的鎮(zhèn)痛、升高白細(xì)胞作用，并能加速炎癥滲出排泄，促進(jìn)傷口愈合，能減輕因長期服用西藥導(dǎo)致的胃黏膜損傷及應(yīng)激性黏膜損傷[5]；乳香還具有免疫抑制，抗腫瘤和抗早孕等功效。沒藥油脂部分可以降脂，顯著降低血黏度及血漿黏度，從而防止動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣斑塊的形成。此外二藥的提取物都具有較強(qiáng)的抗炎消腫作用[6]。張錫純不僅對(duì)乳香、沒藥的使用有其獨(dú)到的見解，因此本文將對(duì)張錫純使用乳香、沒藥的用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)歸納。

張錫純認(rèn)為中藥原質(zhì)使用可以避免因炮制影響功效，生藥可以直存其性。所以在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載的諸多方藥中，中藥多以生藥為主，如生黃芪、生山藥、生龍骨、生石膏、生牡蠣等。張錫純?cè)啻问褂蒙魅橄?、生明沒藥（詳見表1）作為主藥配伍在方劑中。并且明確提出，乳香、沒藥最宜生用，若炒用之則其流通之力頓減。若用于丸散中，先軋作粗渣，入鍋內(nèi)隔紙烘至半熔，候冷軋之，即成細(xì)末，此乳香、沒藥去油之法。張錫純提出的乳、沒二藥的生用之法和現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)具有一致性。現(xiàn)代藥學(xué)專家發(fā)現(xiàn)，沒藥經(jīng)炮制后揮發(fā)油會(huì)減少或消失，其止痛功效會(huì)降低[7-8]。通過對(duì)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中含有乳香、沒藥的方劑歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)，張錫純?cè)谑褂萌橄恪]藥時(shí)，兩味藥物在組方中的用量均相等。此理論和現(xiàn)代藥理研究具有一致性。經(jīng)藥物學(xué)證實(shí)，乳香、沒藥兩味中藥按1:1 的比例進(jìn)行配伍，使得湯液的濃度及黏度發(fā)生較大變化，從而增加了兩味藥的助溶作用，同時(shí)也增加了難溶成分的有效溶解[9]。作為藥對(duì)配伍在復(fù)方中，兩味中藥并不是簡單的藥物組合，乳香、沒藥同氣相求增加藥物的臨床效果，協(xié)同使用增加了用藥的靈活性和廣泛性[10-11]。

1 乳香、沒藥功效應(yīng)用

1.1 活血化瘀止疼痛 乳香、沒藥并用為宣通臟腑流通經(jīng)絡(luò)之要藥。凡心胃、脅腹、肢體、關(guān)節(jié)諸疼痛皆能治之。乳香香竄，可入心經(jīng)，為心腹疼痛之要藥。沒藥苦辛，散血消腫，可推陳致新。張錫純自擬活絡(luò)效靈丹[12]，治癥瘕積聚，療心腹疼痛，無論涼熱、氣郁、血郁皆有效。尤其是治療痛經(jīng)經(jīng)閉，產(chǎn)后瘀阻導(dǎo)致腹痛，常配伍當(dāng)歸、丹參等，療效奇佳。后世醫(yī)家遵循張錫純辨證用藥的思想，在活絡(luò)效靈丹的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減用藥，使其應(yīng)用范圍不僅局限于心血管科、婦科、皮膚科，更擴(kuò)展到男科、代謝科、骨科等，均獲得了良好的臨床療效[13]。早期《本草綱目》提到乳香活血，沒藥散血[14]，皆能止痛，消腫，生肌，故二藥每每相兼而用。張氏在治心虛怔忡時(shí)因使用龍眼肉、柏子仁、山茱萸等，又少加乳香、沒藥可去大劑量補(bǔ)藥之滯，以流通氣血調(diào)和之；元代著名醫(yī)家王好古也指出沒藥不僅可以治療心膽虛，還可以治療肝血不足之證。張錫純治療因肝氣虛弱，郁結(jié)不舒導(dǎo)致的陰挺等婦科疾病，將當(dāng)歸與乳香、沒藥并用，養(yǎng)肝即以調(diào)肝，肝氣之郁者可化[15]，再加黃芪、川芎、柴胡等組成的升肝舒郁湯，凡肝氣郁而兼虛者，用之都能奏效；治療胸中大氣下陷，又兼氣分郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)湮淤者，張錫純主張乳香、沒藥不去油而起到散瘀定痛的作用，配合黃芪、柴胡、當(dāng)歸等組成理郁升陷湯以補(bǔ)氣升陽，開郁行滯。無論是胸中氣陷，還是肝氣不舒，都出現(xiàn)了郁結(jié)之證，共用乳香、沒藥行氣止痛，養(yǎng)肝護(hù)肝而調(diào)肝，則陰挺愈，氣陷升[16]。

表1 乳香、沒藥在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的使用概況

1.2 消腫生肌除瘡毒 在臨床實(shí)踐中，張錫純總結(jié)出，內(nèi)含乳香、沒藥的犀黃丸（選自《證治全生集》）具有消堅(jiān)化結(jié)、解毒散癰、消腫止痛的功效，為治肺癰之名方[17]，遂將其收錄進(jìn)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》以備后人使用，并在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該方對(duì)乳巖、瘰癘、痰核等疾病也有較好的治療效果?，F(xiàn)代臨床將犀黃丸用于乳腺癌、肝癌、白血病等多種惡性腫瘤的治療，經(jīng)臨床數(shù)據(jù)顯示患者存活率指數(shù)得到提高。張錫純?cè)谥委煼闻K咳嗽吐膿血，或?qū)⒊煞伟b時(shí)，用生明乳香、沒藥配合知母、三七、牛蒡子等清熱解毒以消癰。因消腫止痛之力沒藥尤勝，故在治療肺癰的清涼華蓋飲中，張錫純獨(dú)用生明沒藥配甘草、丹參、知母，而達(dá)到癰瘡內(nèi)消的效用；乳香、沒藥還可用于外瘡的瘰疬、瘡瘍。在《名醫(yī)別錄》中描述乳香可以療風(fēng)癮疹癢毒，去惡氣[18]。在治療瘰疬時(shí)，張錫純認(rèn)為瘰疬病根在肝膽，三棱、莪術(shù)善開至堅(jiān)之結(jié)，理肝膽之郁。佐以血竭、乳香、沒藥起通氣活血之用，使其達(dá)到氣血毫無滯礙，瘰疬自易消散的目的。針對(duì)瘰疬瘡瘍潰破后，氣血虧損不能化膿生肌之證，張錫純重用黃芪補(bǔ)氣以生肌肉，配合乳香、沒藥、甘草化腐解毒，助黃芪生肌之功；在治療青腿牙疳時(shí)，張錫純據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)記載了選自《醫(yī)宗金鑒》的古方馬乳飲。方中應(yīng)用乳香、沒藥配合金銀花、連翹等清熱解毒之藥，以消火熱之毒，去腐血之瘀[19]。乳香善理氣行血，沒藥長化瘀理血，二藥合用，相得益彰，共為治瘰癰之良藥。

1.3 活血祛風(fēng)通經(jīng)絡(luò) 《本草匯言》載：“乳香，活血祛風(fēng)，舒筋止痛之藥也”[20]。在治療內(nèi)中風(fēng)時(shí)，張錫純提到，因氣血虛，經(jīng)絡(luò)多瘀滯，可造成偏枯痿廢，用丹參、乳香、沒藥等通氣活血之品，以化其經(jīng)絡(luò)之瘀滯，則偏枯痿廢者自易愈，其治法取血行風(fēng)自滅之意[21]。在自擬的補(bǔ)偏湯中，以黃芪、當(dāng)歸為君補(bǔ)氣血，乳香、沒藥、甘松為佐通絡(luò)祛瘀，不僅通閉塞之血脈，還可防止過補(bǔ)導(dǎo)致的瘀滯；乳香、沒藥不僅可以治療內(nèi)外中風(fēng)證，也可用于小兒風(fēng)證，尤其是乳香祛風(fēng)作用較強(qiáng)，在治療中風(fēng)口噤不開時(shí)確有奇效。張錫純自擬定風(fēng)丹，將乳香、沒藥、朱砂、全蜈蚣研為細(xì)末，置其口中，乳汁送下，服藥數(shù)日小兒綿風(fēng)可愈；古代先賢稱乳香、沒藥為“向?qū)е畮煛盵22]，是指乳、沒二藥行氣理血，疏通經(jīng)絡(luò)的奇特功效。張錫純認(rèn)為，痿證的病因分為三種，一是風(fēng)寒襲入經(jīng)絡(luò)，肌肉痹木，不知疼癢。二是痰涎郁塞經(jīng)絡(luò)。三是風(fēng)寒痰涎互相凝結(jié)經(jīng)絡(luò)之間，導(dǎo)致血脈閉塞。張錫純?cè)谥委熤w痿廢不用時(shí)，用振頹湯養(yǎng)宗筋，榮營衛(wèi)，治痿證。若痿廢加劇，則用振頹丸，并治偏枯，麻木諸證。以振頹丸、振頹湯作為痿廢的代表方，二方都加當(dāng)歸、乳香、沒藥以活血化瘀，流通血脈。振頹丸、振頹湯在缺血性中風(fēng)的臨床治療中得到了延用，朱良春教授就繼承張錫純之振頹湯并對(duì)其進(jìn)行加減，治療因痰濁壅塞經(jīng)絡(luò)，血脈閉阻引起的偏枯證，其臨床觀察表明，對(duì)于改善患者癥狀療效顯著，且未發(fā)現(xiàn)毒副作用，使用價(jià)值極高[23]。

1.4 通氣活血治痹癥 在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中關(guān)于乳香、沒藥的解析中提到，乳香、沒藥有通氣活血之力，又善治風(fēng)寒濕痹，周身麻木，四肢不遂。在治療脅下焮疼時(shí)，張錫純繼承與發(fā)展了劉河間的金鈴子散，并提出金鈴子佐以延胡索，雖能開氣分之郁，而實(shí)不能化氣[24]。所謂化氣者，無事開破，能使氣之郁者融化于無形，方中乳香、沒藥是也。因此在金鈴子散的基礎(chǔ)上加生明乳香、生明沒藥、三棱、莪術(shù)、甘草組成金鈴瀉肝湯，治療由于熱甚導(dǎo)致的脅下焮疼，并且描述該方不但治療脅疼甚效，凡心腹作痛，而非寒涼者，用之皆甚效驗(yàn)。在現(xiàn)代臨床中常將金鈴瀉肝湯用于屬氣血凝滯導(dǎo)致的肝癌之脅痛或膽囊炎之脅痛。張錫純認(rèn)為腿疼、臂疼的原因多是風(fēng)、寒、濕，氣滯、血瘀、痰涎等邪閉阻經(jīng)脈，因此在治療因氣虛導(dǎo)致的四肢疼痛時(shí)，用乳香、沒藥配合黃芪、當(dāng)歸等使補(bǔ)其元?dú)庖粤魍ㄖ?。無論是因經(jīng)絡(luò)受寒的活絡(luò)祛寒湯還是治療腿疼腰疼的振中湯都加入乳香、沒藥，取其溫通經(jīng)絡(luò)，祛寒散風(fēng)功效，所謂血活風(fēng)自去也；在醫(yī)案中，張錫純提到病人因肝氣不舒，腿疼且覺熱者，以山茱萸補(bǔ)肝，知母瀉熱，佐當(dāng)歸、乳香等流通氣血，治以曲直湯，病人連服十劑，熱愈疼止，步履如常。

2 討論

在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，張錫純提出乳香、沒藥的去油之法，是因乳香、沒藥生品氣辛烈、味苦濁，去油可以防嘔惡之弊，消除胃部不適、消化不良等癥狀。近些年來關(guān)于乳香、沒藥服用后出現(xiàn)的不良反應(yīng)的病例層出不窮。因患者個(gè)體差異不同，老弱患者對(duì)藥物的耐受性降低，外用時(shí)會(huì)有皮膚刺激過敏等情況。乳香、沒藥可活血化瘀，孕婦及血虛患者在使用時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。通過深入研究藥物的藥理、毒理成分，可以全面的認(rèn)識(shí)到藥物的治療效果及毒副作用，以便更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。張錫純提出，藥有非制過不可服者，張氏雖然喜用生藥，但是并非完全拒絕對(duì)炮制藥物的使用，如半夏、附子、杏仁等有毒之品。在臨床中主張辨證論治，因人而異，不拘一家之言。中醫(yī)藥典籍中記載，在煎煮乳香、沒藥時(shí)會(huì)使湯液渾濁，脾胃素虛應(yīng)注意控制用量，或使用炮制后的藥物以緩和藥性，便于服用。近年來關(guān)于乳香、沒藥的炮制方法出現(xiàn)很多發(fā)展與創(chuàng)新。在《中國藥典》中以醋乳香、醋沒藥為準(zhǔn)則?，F(xiàn)代一些醫(yī)家提出用麥麩為輔料拌炒，不僅可以減少不良刺激，更可以起到醒脾的作用。

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中對(duì)乳香、沒藥兩味中藥的應(yīng)用不僅將其局限于活血止痛，去腐生肌，更深入挖掘出通氣、祛風(fēng)、祛瘀、消瘡、除痹證、消痿證等功效，并全面、系統(tǒng)的將兩味中藥用于治療心病、肺病、牙科、瘡科、疼痛科、女科、中風(fēng)證、淋證等十一大類病癥中。在張氏所擬定的二十一首復(fù)方中，以乳香、沒藥的活血定痛，消腫生肌基本功效作為基礎(chǔ)，在治療心虛怔忡時(shí)常配伍酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神藥；在治療肺臟損爛，咳吐膿血或牙齦浮腫出血，配伍清熱解毒，消腫生肌等藥；在治療肢體痿廢時(shí)常配合黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)虛藥以協(xié)助流通血脈；治療女子行經(jīng)腹痛、月事不以時(shí)下或產(chǎn)后瘀血作痛時(shí)常配合丹參、柴胡等藥調(diào)肝疏肝；在治療風(fēng)證時(shí)多和丹參等補(bǔ)血藥共同使用以此通氣活血；在治療因氣血郁滯而導(dǎo)致肢體經(jīng)絡(luò)疼痛時(shí)，多配合補(bǔ)虛藥、止痛藥起到疏通經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛的作用；在治療癰腫瘡毒時(shí)，常配合生肌斂瘡之藥，內(nèi)外并施而消散瘡毒；在治療因風(fēng)寒濕痹導(dǎo)致四肢、半身不遂等，常配伍祛寒、散風(fēng)之藥以溫經(jīng)絡(luò)，通經(jīng)絡(luò)。張錫純最擅長以生乳香、生沒藥治病，認(rèn)為兩味中藥善于治療因氣血凝滯導(dǎo)致的以上諸證。張錫純提出乳香、沒藥雖是開通之品，但是不會(huì)耗傷氣血。張錫純應(yīng)用乳香、沒藥經(jīng)驗(yàn)豐富，開具的方藥如活絡(luò)效靈丹、加味補(bǔ)血湯等后世仍在沿用。其靈活應(yīng)用乳香、沒藥的方法為后世醫(yī)家開辟思路，值得借鑒學(xué)習(xí)。