張孟春，雷 倩，孟宏乾，楊景勇，劉大同，馮連鵬，趙安琪，紀(jì) 濤

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433； 2.海軍軍醫(yī)大學(xué)規(guī)培生隊，上海 200433； 3.海軍軍醫(yī)大學(xué)教務(wù)處，上海 200433)

海軍基層部隊軍醫(yī)是基層醫(yī)療保健和衛(wèi)勤訓(xùn)練等平、戰(zhàn)時保障任務(wù)的主力軍，現(xiàn)階段海軍基層部隊軍醫(yī)以本科學(xué)歷為主[1]，基本是院校畢業(yè)后直接分配至單位任職醫(yī)療崗位，此前未系統(tǒng)安排與地方住院醫(yī)師培養(yǎng)一致的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，存在基本能力素質(zhì)和崗位需求不能有效匹配的問題。海軍于2019年啟動首輪住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)納入海軍基層部隊軍醫(yī)畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系,對提升基層部隊軍醫(yī)執(zhí)業(yè)水平和海軍衛(wèi)勤保障水平有重要的意義，但在組織實施過程中，主要參照地方住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案制定培養(yǎng)路徑,在政策制定、管理制度和學(xué)習(xí)內(nèi)容等方面仍有進步的空間。本文就海軍基層部隊軍醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案的優(yōu)化進行探討。

1 海軍基層部隊軍醫(yī)進行規(guī)范化培訓(xùn)的必要性

1.1 基層部隊軍醫(yī)的業(yè)務(wù)能力需要強化臨床醫(yī)學(xué)工作需要充分的實踐，據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)學(xué)生從院校畢業(yè)后，有90%的工作經(jīng)驗需要從畢業(yè)后教育與臨床工作中獲得[2]，但基層部隊軍醫(yī)主要在部隊內(nèi)進行醫(yī)療保障工作，保障對象以經(jīng)過參軍入伍健康體檢的青壯年為主，平時病種較為單一，所能處置的多是簡單的傷口清創(chuàng)、消毒包扎等，由于缺少豐富的病例實踐，遇到突發(fā)情況難以有效處置，較復(fù)雜病例只能轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院。“診斷不出，鑒別不了，不會治療”是基層部隊軍醫(yī)在醫(yī)療工作中經(jīng)常面對的窘?jīng)r。

1.2 海軍基層部隊軍醫(yī)培訓(xùn)體系需要完善海軍基層醫(yī)療衛(wèi)生人員訓(xùn)練大綱中有專門的訓(xùn)練要求以及考核標(biāo)準(zhǔn)，但基層部隊受到醫(yī)療水平和客觀條件的限制，難以實現(xiàn)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化，所以基層部隊軍醫(yī)的培訓(xùn)主要依托于各單位自行組織的培訓(xùn)和到上級醫(yī)院培訓(xùn)兩種途徑[3]。各單位組織的培訓(xùn)多以軍醫(yī)自學(xué)為主，效率低、效果差；而上級醫(yī)院組織的培訓(xùn)多為短期?？七M修和近幾年才開始的心理、急救等方面的專項培訓(xùn)，多集中于對某個?？萍膊〉纳钊肓私夂蛯ｍ椉寄艿奶嵘?，缺乏系統(tǒng)性和完整性。海軍基層部隊軍醫(yī)的培訓(xùn)體系缺少畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要環(huán)節(jié)，海軍亟需參照國家地方住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，完善其軍醫(yī)的培養(yǎng)和培訓(xùn)[4]。

1.3 非業(yè)務(wù)時間沖擊業(yè)務(wù)能力提升海軍基層部隊軍醫(yī)在完成醫(yī)療保障任務(wù)的同時，也是一名軍人，需要完成相當(dāng)數(shù)量的訓(xùn)練任務(wù)，在參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的首批海軍基層部隊軍醫(yī)的入學(xué)調(diào)查中，有94.7%曾經(jīng)擔(dān)任過與醫(yī)學(xué)無關(guān)的行政、后勤等工作，作為一個技術(shù)為主的軍種，從事不相關(guān)職業(yè)，診療經(jīng)驗較少，醫(yī)療水平有限，工作得不到認(rèn)可，使得基層部隊軍醫(yī)的定位尷尬。長期的基層經(jīng)歷，進一步導(dǎo)致基層部隊軍醫(yī)知識老化、技術(shù)生疏，而低年資的軍醫(yī)由于院校教育的內(nèi)容和模式與基層工作的要求有區(qū)別，也不能滿足自身能力提高和提升崗位勝任力的要求，難以滿足新形勢下服務(wù)部隊的需求[5]，形成“新人起不來，老人上不去“的惡性循環(huán)。

1.4 為提升軍醫(yī)學(xué)歷層次提供解決方案基層部隊軍醫(yī)提升學(xué)歷層次需要結(jié)合單位任務(wù)安排及自身需求，經(jīng)過層層審批，而且各單位均需進行人員崗位安排的考量，導(dǎo)致相關(guān)人群提升學(xué)歷層次的機會比較寶貴。首批海軍基層部隊軍醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)合格后可申請同等學(xué)歷考試，考試合格獲取碩士學(xué)位，對基層部隊軍醫(yī)入學(xué)難等問題予以了解決，而且一定程度上可以提升軍醫(yī)整體的學(xué)歷層次。

1.5 為軍醫(yī)退出現(xiàn)役到地方工作掃清銜接障礙我國從2013年開始全面鋪開新的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，與之前實行的培訓(xùn)體系相比更加規(guī)范、更加嚴(yán)格，并進一步明確了醫(yī)學(xué)畢業(yè)生經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)才具有行醫(yī)資質(zhì)[6]。雖然相當(dāng)部分基層部隊軍醫(yī)任職后獲得了行醫(yī)資格，但實際上，2013年以后畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生未經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，與地方準(zhǔn)入政策存在不一致的情況，為基層部隊軍醫(yī)退出現(xiàn)役后在地方醫(yī)院任職留下隱患。另外，在我軍醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)歷史上，曾存在四年制醫(yī)學(xué)專業(yè)等與地方制度對接不完善的現(xiàn)象，留下部分歷史遺留問題，所以新時代、新環(huán)境，政策制定和執(zhí)行需要與時俱進，針對海軍基層部隊的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)依托具有全國和上海規(guī)范化培訓(xùn)資質(zhì)的兩所軍隊醫(yī)院進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，合格后的軍醫(yī)擁有與地方醫(yī)生相同的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，為軍醫(yī)退出現(xiàn)役到地方工作掃清了銜接障礙。

2 海軍基層部隊軍醫(yī)能力素質(zhì)需求與地方住院醫(yī)師的區(qū)別

2.1 獨立診療能力海軍基層部隊軍醫(yī)在非戰(zhàn)斗狀態(tài)時，遇到情況可以轉(zhuǎn)運后送，但緊急病情仍然要第一時間進行有效處置。在戰(zhàn)時，尤其是在艦艇上及執(zhí)行任務(wù)期間，傷病員的救治更需要獨立完成整個診療過程。無論平戰(zhàn)時，均需具有全面的業(yè)務(wù)素質(zhì)和獨立的診療能力。

2.2 特種醫(yī)學(xué)能力現(xiàn)代海戰(zhàn)中，傷情更加復(fù)雜多樣，戰(zhàn)時傷員的救護與后送，核生化武器的防護任務(wù)更加繁重，對海軍軍醫(yī)的需求更加迫切，第一線緊急救治水平直接影響到傷亡率，進而直接關(guān)系著艦艇戰(zhàn)斗力水平。另外，海軍基層部隊管理嚴(yán)格，環(huán)境封閉，需要強化心理和急救技能方面的培訓(xùn)，以滿足長遠航時處于密閉空間情況下官兵心理情況的及時處置。

2.3 設(shè)備操作能力根據(jù)上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的安排，海軍規(guī)培中輪轉(zhuǎn)影像科、超聲科、檢驗科的人次僅占所有科室的1.3%，且培訓(xùn)項目里不包括設(shè)備操作。海軍基層部隊衛(wèi)生隊及艦艇醫(yī)療單元均配備心電圖機、超聲檢測儀、除顫儀、X線機等，但是由于不會操作成為擺設(shè)，作為需要經(jīng)常完成獨立診療任務(wù)的基層部隊軍醫(yī)來說，設(shè)備操作能力和輸液、穿刺等常規(guī)操作一樣屬于必備技能[7]。

2.4 衛(wèi)勤保障及組織能力基層部隊軍醫(yī)是我軍衛(wèi)勤保障任務(wù)的第一道防線，其能力水平是戰(zhàn)斗力組成的一大保障?；鶎硬筷犥娽t(yī)在平時需要負(fù)責(zé)組織衛(wèi)勤演練、災(zāi)難救援、醫(yī)療援助等，執(zhí)行任務(wù)中遇到突發(fā)情況的應(yīng)急處置能力和協(xié)調(diào)配合能力需求也十分重要。

3 對海軍住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案優(yōu)化的建議

海軍基層部隊軍醫(yī)目前規(guī)范化培訓(xùn)方案基本按照地方住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案執(zhí)行，且招生對象在基層部隊已工作半年以上，在培訓(xùn)內(nèi)容、輪轉(zhuǎn)階段安排、人員管理等方面均可根據(jù)海軍基層部隊的情況和需求加以優(yōu)化。

3.1 培訓(xùn)內(nèi)容的優(yōu)化

3.1.1 更加強調(diào)臨床實操 強化常見病、多發(fā)病的培訓(xùn)。海軍基層部隊軍醫(yī)日常診治的疾病主要集中在上呼吸道感染、外傷、訓(xùn)練傷、皮膚病等。隨著部隊年齡階層的改變和海軍任務(wù)的特殊需求對于日常疾病的診治也有相應(yīng)改變，對燒傷外科、心胸外科、骨科、普外科、急救和重癥醫(yī)學(xué)乃至精神疾病、康復(fù)理療等方面有特殊的需求[8]。因此，在這些方面，規(guī)培的計劃和考核應(yīng)著重突出來滿足部隊需求。

3.1.2 加入特種醫(yī)學(xué)理論培訓(xùn) 在軍隊衛(wèi)生勤務(wù)、核化生武器損傷防治、軍隊衛(wèi)生學(xué)、軍隊流行病學(xué)和戰(zhàn)傷救治常用技術(shù)上鍛煉海軍軍醫(yī)的能力。根據(jù)海軍基層部隊軍醫(yī)工作平、戰(zhàn)時承擔(dān)任務(wù)有所不同，依托海軍特色醫(yī)學(xué)中心，進行水面艦艇、潛艇、核潛艇、海軍航空醫(yī)學(xué)等海軍專業(yè)衛(wèi)生理論知識及技能的培訓(xùn)。

3.1.3 加入傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)能力培訓(xùn) 中醫(yī)是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，中醫(yī)學(xué)中針灸、推拿和拔火罐在訓(xùn)練傷康復(fù)及日常保健中有著很大的優(yōu)勢，草藥在野戰(zhàn)醫(yī)學(xué)中也有很高的地位。所以在海軍軍醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)該加入中醫(yī)科的輪轉(zhuǎn)，以技能學(xué)習(xí)為主，掌握基礎(chǔ)的中醫(yī)診療康復(fù)技能，服務(wù)于基層官兵。

3.1.4 強化英語能力培訓(xùn) 海軍是國際化軍種，有較多的外交任務(wù)，且英語在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程中是必不可少的技能，所以在培訓(xùn)過程中應(yīng)該強化英語能力，既能對學(xué)醫(yī)有幫助，也能更好地向外國賓客展現(xiàn)我軍風(fēng)采。

3.2 培訓(xùn)階段的優(yōu)化

3.2.1 培訓(xùn)階段化 在基層工作半年的基礎(chǔ)上，在輪轉(zhuǎn)中期加入不少于3個月的軍隊中心醫(yī)院工作，完善海軍基層部隊軍醫(yī)對于部隊基層衛(wèi)生隊、中心醫(yī)院、總醫(yī)院工作的直觀印象和工作情況認(rèn)知。

3.2.2 組織航海實習(xí) 航海實習(xí)將衛(wèi)勤演練組織、應(yīng)急救援等戰(zhàn)時必備技能集中時間進行理論及實踐模擬，旨在培訓(xùn)和鍛煉海軍基層部隊軍醫(yī)的協(xié)調(diào)組織能力，以及相應(yīng)作戰(zhàn)單位遇到突發(fā)情況的應(yīng)急反應(yīng)能力。

3.3 考核方式的優(yōu)化在參加地方住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核合格的基礎(chǔ)上，增加具有海軍特色的臨床實踐能力考核，包括常見病內(nèi)科處置、常見病外科手術(shù)操作、常見醫(yī)療設(shè)備操作、醫(yī)學(xué)救援組織流程等，進一步貼合崗位任職能力和貼近實戰(zhàn)需求，加強考核對于技能學(xué)習(xí)的積極導(dǎo)向作用，并將考核結(jié)果納入人才選調(diào)和任用的必備條件。

3.4 人才任用環(huán)節(jié)的優(yōu)化

3.4.1 優(yōu)化規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后人員編配方案 推進集中管理、派出保障制度 基層衛(wèi)生單位普遍人員編成較少，平均1人需保障約300人的健康管理和疾病處置，平時主要承擔(dān)日常保健任務(wù)，且工作環(huán)境不像地方住院醫(yī)生具有充分的自主選擇空間，規(guī)培合格后能夠選擇到大型綜合醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生中心工作。故在人才任用及派遣環(huán)節(jié)，可以采取集中管理、派出保障式輪換機制，戰(zhàn)時抽調(diào)至艦艇、衛(wèi)生隊工作，平時協(xié)調(diào)安排至中心及以上醫(yī)院工作，可以達到鞏固規(guī)范化培訓(xùn)成果、調(diào)動海軍基層部隊軍醫(yī)工作積極性的效果，同時也符合醫(yī)學(xué)工作需要大量臨床實踐的特殊工作屬性。

3.4.2 成立專門負(fù)責(zé)海軍基層部隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)部門 不管是戰(zhàn)爭狀態(tài)下的“黃金1小時”，還是平時應(yīng)急狀況的處置，軍醫(yī)雖然是后勤序列，但是在戰(zhàn)斗狀態(tài)下也屬于真正的一線作戰(zhàn)編成，對于軍醫(yī)的系統(tǒng)性畢業(yè)后繼續(xù)教育需要更加精細的管理。隨著海軍基層部隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的推進，也客觀上需要建立專門的管理機構(gòu)，牽頭承擔(dān)政策制定和推進、工作開展的研究與調(diào)研以及與地方住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的銜接和優(yōu)化等工作，同時作為海軍醫(yī)療衛(wèi)生干部任用及管理的智庫。成立專門負(fù)責(zé)海軍基層部隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理的部門具有重要的現(xiàn)實意義。

4 對海軍住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的展望

首批海軍基層部隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我軍首次瞄準(zhǔn)基層部隊平、戰(zhàn)時的醫(yī)療需求，提升基層部隊軍醫(yī)崗位勝任力和戰(zhàn)斗力的有益嘗試，是我海軍醫(yī)療人才培養(yǎng)模式改革和完善的開始，是提升基層部隊軍醫(yī)崗位勝任力、增強基層部隊軍醫(yī)保障力的務(wù)實之舉，也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的必然選擇。本次海軍住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)占比76.5%，明顯高于同一所醫(yī)院地方住院醫(yī)師6.4%的全科占比，從側(cè)面說明了對基層部隊軍醫(yī)較為獨立診療能力的要求符合基層部隊需求，但在實踐技能培訓(xùn)、特種醫(yī)學(xué)能力培訓(xùn)等方面還有較大的完善空間。隨著制度的進一步完善，以及海軍基層部隊軍醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)工作的進一步推進，海軍基層部隊軍醫(yī)的保障能力及相關(guān)配套管理制度必將進一步得到完善。