李冰冰 劉雁峰

(濟寧醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，濟寧 272067;北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

子宮內(nèi)膜異位癥為子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等[1]。內(nèi)異癥因其所引發(fā)的疼痛、不孕、復(fù)發(fā)等問題給女性心理和生活帶來了巨大壓力，該疾病的相關(guān)研究成為婦科界研究的熱點領(lǐng)域，但臨床治療仍存在許多棘手問題，比如內(nèi)異癥的高復(fù)發(fā)率。中醫(yī)古籍中并無本病的記載，可將其歸屬于“癥瘕”“經(jīng)行腹痛”“不孕癥”“月經(jīng)不調(diào)”等疾病范疇。中醫(yī)藥治療內(nèi)異癥對于緩解疾病疼痛、減緩疾病進展，及術(shù)后預(yù)防疾病復(fù)發(fā)方面，均起到有效的臨床治療作用，并具有臨床優(yōu)勢。

1 內(nèi)異癥的中醫(yī)病因病機認(rèn)識

對于內(nèi)異癥的中醫(yī)病因病機認(rèn)識，“瘀血阻滯胞宮沖任”是公認(rèn)的基本病機特點，又將其稱為“離經(jīng)之血”。然究其病因病機，在瘀血的病機基礎(chǔ)上，還兼夾虛、寒、痰、濕、熱、毒等不同的病因因素。

“瘀血”是內(nèi)異癥發(fā)病的主要特點，羅元愷[2]認(rèn)為導(dǎo)致“瘀血”的原因多源于氣滯、氣虛、寒凝、邪熱等因素，而致沖任不固、氣血不和，血液離經(jīng)、瘀血留聚而成癥瘕。瘀血阻滯引發(fā)絡(luò)脈不通、胞脈不暢而導(dǎo)致痛經(jīng)和不孕。朱南孫[3]認(rèn)為內(nèi)異癥發(fā)病病機立足于“血瘀論”，并認(rèn)為“瘀熱”是內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)，且多存在正氣虛、陰血耗損的邪戀正虛特點。何嘉琳[4]也認(rèn)為除外瘀血是內(nèi)異癥的根本病機，還強調(diào)了“虛”，內(nèi)異癥總的病機特點為正虛血瘀，而其本虛為脾腎不足。

許多醫(yī)家強調(diào)“寒”是內(nèi)異癥的發(fā)病因素，如夏桂成[5]提出了“陽虛瘀結(jié)”的病機特點，是導(dǎo)致內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)的根本原因，腎陽虛為基本病機，陽虛還兼夾氣滯、氣虛，瘀濁膠結(jié)則為標(biāo)。夏親華[6]認(rèn)為內(nèi)異癥發(fā)病的三個重要病機特點為腎虛、肝郁、瘀結(jié)，其中腎陽不足為內(nèi)異癥的主要病機，并強調(diào)了肝郁伴隨本病的全過程。另有醫(yī)家[7]提出因感受伏寒而傷腎陽、腎虛血瘀是內(nèi)異癥的發(fā)病原因，內(nèi)異癥病情纏綿及高復(fù)發(fā)率責(zé)之于“瘀阻絡(luò)脈”。

何成瑤[8]強調(diào)了地域特點，結(jié)合貴州地區(qū)濕氣較重，濕邪困阻易損傷脾土，所以脾腎虧虛是導(dǎo)致內(nèi)異癥的內(nèi)在重要病機特點。郭子光[9]也強調(diào)了應(yīng)重視“濕”，認(rèn)為濕瘀互結(jié)為內(nèi)異癥病因病機，濕瘀內(nèi)阻氣機血脈，病位在肝脾。韓冰[10]認(rèn)為內(nèi)異癥在瘀血的病理基礎(chǔ)上久而挾痰，除外瘀血，還強調(diào)了瘀久挾痰的病機特點，兩者兼夾而成癥瘕。

尤昭玲[11]提出了“毒”，認(rèn)為內(nèi)異癥病機特點重在瘀毒互結(jié)。連方[12]對內(nèi)異癥病因病機的認(rèn)識也提出存在“毒”，發(fā)病的基本病機為“血瘀蘊毒”傷絡(luò)，瘀、毒兩者又相互影響，使得病情膠著難愈。

大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，內(nèi)異癥在瘀血的病機基礎(chǔ)上，還兼夾虛、寒、痰、濕、熱、毒等不同的病因因素，除此之外，還有一些醫(yī)家有其獨到的認(rèn)識和見解。如黑龍江韓氏婦科流派[13]提出內(nèi)異癥發(fā)病的“伏邪”認(rèn)識，誘因激發(fā)后，引起濕瘀內(nèi)結(jié)，氣血運行不暢而成癥瘕積聚。趙瑞華[14]將“六郁說”應(yīng)用于內(nèi)異癥的臨床辨治。梁瑞寧[15]提出“沖氣上逆，瘀血阻絡(luò)”的病機認(rèn)識，因沖氣上逆而致血不循經(jīng)反成瘀血，瘀久而成癥。

2 內(nèi)異癥的中醫(yī)治療

2.1 中藥內(nèi)服法

2.1.1月經(jīng)周期療法 夏桂成[5]注重利用經(jīng)前期陽長特點，利用其溫煦作用消散瘀濁等病理產(chǎn)物，使得經(jīng)脈通利，經(jīng)前期注重氣中補陽、血中補陽，如在補陽方基礎(chǔ)上加用鹿角片、鹿血等血肉有情之品；并重視經(jīng)間期的陰陽轉(zhuǎn)化，在治療中強調(diào)治心，認(rèn)為心腎相交是月經(jīng)周期中陰陽轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵。

金季玲[16]對于內(nèi)異癥的治療主要分為經(jīng)期和非經(jīng)期，并有所不同側(cè)重，經(jīng)期主要以活血化瘀止痛為治療目的，采用少腹逐瘀湯為基本方，非經(jīng)期重視化瘀消癥治本為主，以桂枝茯苓丸加減治療。龍江韓氏婦科[17]也主要分為兩期治療內(nèi)異癥，經(jīng)前及行經(jīng)期主要以理氣活血、活血化瘀為主，經(jīng)后期和經(jīng)間期主要活血消癥散結(jié)為主。李坤寅[18]同樣將內(nèi)異癥的治療分成兩期，但其治療除外活血化瘀，還重視補虛，在經(jīng)前期、行經(jīng)期以疏導(dǎo)為主，則側(cè)重理氣化瘀止痛治療，經(jīng)后期強調(diào)補虛，則側(cè)重補益腎精、健脾益氣治療。

何嘉琳[4]治療內(nèi)異癥分為經(jīng)前、經(jīng)期、平時3階段，治法重視攻補兼施，以扶正化瘀法貫穿治療，經(jīng)前主要以補腎溫通法，經(jīng)期主要以溫經(jīng)化瘀止痛法，平時則以補腎健脾和化瘀消癥為主。郭子光[9]分為4期治療內(nèi)異癥，以桂枝茯苓丸加水蛭為基礎(chǔ)方，月經(jīng)期重視“通”，基礎(chǔ)方再加強破血逐瘀之功，如土鱉蟲、虻蟲等蟲類藥；卵泡期重視養(yǎng)血填精以助卵子發(fā)育，排卵期主要以促進排卵為要，則加強補腎疏肝、益氣通絡(luò)之品，到黃體期則加強溫腎養(yǎng)血調(diào)沖之力，稍減破血之品。

2.1.2辨證論治 趙瑞華[20]主要將內(nèi)異癥的臨床辨證分成氣滯血瘀、寒凝血瘀、氣虛血瘀3種證型論治，自擬活血消異方理氣活血化瘀治療氣滯血瘀型內(nèi)異癥，桂附飲溫經(jīng)活血消癥治療寒凝血瘀型內(nèi)異癥，芪丹飲益氣活血化瘀治療氣虛血瘀型內(nèi)異癥，并注重顧護脾胃，同時強調(diào)了以“治未病”思想來防治內(nèi)異癥。王克林[21]臨床分為5個證型來治療內(nèi)異癥，以桃紅四物湯加味治療氣滯血瘀型，以少腹逐瘀湯加減治療寒凝血瘀型，以補中益氣湯加減治療氣虛血瘀型，以柴胡疏肝散加減治療肝郁血瘀型，以右歸丸合桃紅四物湯加減治療腎虛血瘀型。另有醫(yī)家[22]將本病分為肝郁氣滯型、寒凝血瘀型、郁熱阻絡(luò)型、脾虛致瘀型、氣血虧虛型6種臨床證型論治。對于內(nèi)異癥辨證分型論治，雖然各醫(yī)家分型不同，但大都認(rèn)為瘀血為基本病機，活血化瘀為基本治法，并且貫穿治療的始終。

2.1.3經(jīng)驗方 羅元愷[2]基于內(nèi)異癥瘀血病機，治療上主要以活血化瘀為主，并兼顧行氣止痛、軟堅散結(jié)法，自擬“羅氏內(nèi)異方”治療內(nèi)異癥，君藥以益母草、桃仁、土鱉蟲等活血化瘀消癥，臣以失笑散、烏藥、延胡索加強行氣活血之力，再佐以軟堅散結(jié)之品加強消癥之力，如浙貝母、牡蠣等。 蔡小蓀[23]根據(jù)內(nèi)異癥臨床主要證候表現(xiàn)，創(chuàng)立了3類基本方，內(nèi)異Ⅰ方主要針對痛經(jīng)、經(jīng)量不多者，給予四物湯、失笑散加減來活血化瘀調(diào)經(jīng)止痛。針對月經(jīng)過多甚或崩漏者，創(chuàng)立內(nèi)異Ⅱ方，其中以生蒲黃、花蕊石、熟大黃炭、三七粉活血化瘀止血，以活血調(diào)經(jīng)、化瘀止崩。而內(nèi)異Ⅲ方主要以桂枝茯苓丸加減，以化瘀散結(jié)之效用于內(nèi)異癥非經(jīng)期治療。肖承悰[24]認(rèn)為內(nèi)異癥的主要病機特點為“陽氣不足，寒凝血瘀”，治療主要以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛法，臨床多采用古方“葫蘆巴丸”加減治療，可有效緩解內(nèi)異癥患者痛經(jīng)癥狀。何成瑤[25]認(rèn)為內(nèi)異癥為血瘀蘊毒之癥，自擬婦科消炎1號方主要以清熱解毒、化瘀涼血止痛為法，可降低復(fù)發(fā)率，提高妊娠率。連方[12]同樣以“血瘀蘊毒”辨治內(nèi)異癥，自擬祛瘀解毒方，基本治則主要以活血祛瘀、解毒散結(jié)法。梁瑞寧[15]自擬內(nèi)異癥主方(桂枝、白芍、五靈脂、生蒲黃、降香、沉香等)，以平?jīng)_降逆,化瘀通絡(luò)為治法，其中桂枝、白芍在斂沖降逆、緩急止痛中發(fā)揮主要作用。

活血化瘀法為內(nèi)異癥中藥內(nèi)治療法的基本治法，許多醫(yī)家根據(jù)月經(jīng)周期中不同時期的氣血陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律，進行加減變化治療，尤其是針對內(nèi)異癥導(dǎo)致的痛經(jīng)及內(nèi)異癥相關(guān)性不孕問題，臨床多采用月經(jīng)周期療法。對于內(nèi)異癥中醫(yī)辨證分型，目前沒有統(tǒng)一的證型，雖然各醫(yī)家分型不同，但大都以活血化瘀為基本治法。根據(jù)臨床經(jīng)驗，許多醫(yī)家自擬內(nèi)異癥臨床經(jīng)驗方，基本治法也都不離活血化瘀法，這也是基于了內(nèi)異癥公認(rèn)的“瘀血”病機。

2.2 外治療法

2.2.1中藥灌腸療法 中藥保留灌腸是中醫(yī)外治的特色療法，因直腸周圍血運豐富，更有利于藥物的吸收和局部作用。如司徒儀[26]強調(diào)血瘀是導(dǎo)致內(nèi)異癥疼痛的主要病機，并善于內(nèi)外合治，采用中藥(藥物組成:莪術(shù)、三棱、丹參、赤芍、桃仁、紅花、皂角刺、木香)保留灌腸主要起到活血化瘀、消癥散結(jié)的作用，可有效緩解內(nèi)異癥疼痛癥狀。黨慧敏等[27]隨機將患者分為治療組(中藥內(nèi)異消方保留灌腸)和對照組(孕三烯酮)各35例，治療組和對照組總有效率和合并不孕患者術(shù)后妊娠率分別為82.4%vs83.9%、64.28%vs50%。秦文敏[28]研究顯示術(shù)后聯(lián)合中藥保留灌腸組較手術(shù)治療可更有效改善內(nèi)異癥不孕患者的臨床癥狀和妊娠率。李璐琪等[29]研究發(fā)現(xiàn)對于內(nèi)異癥的治療，相較于對照組，中藥灌腸在提高總有效率、緩解痛經(jīng)及減少不良反應(yīng)等方面均顯示出更好的臨床優(yōu)勢，結(jié)果并顯示中藥灌腸療效優(yōu)于單純口服西藥治療。內(nèi)異癥發(fā)病部位多發(fā)在盆腔，病位較深，中藥灌腸通過直腸給藥，局部作用發(fā)揮最佳的藥物利用度，該途徑可謂是治療內(nèi)異癥不錯的臨床給藥方式。

2.2.2針灸療法 針灸對內(nèi)異癥有一定的改善作用，且操作簡易，不良反應(yīng)小。梁忠喆等[30]以電針聯(lián)合中藥治療內(nèi)異癥，對照組給予西藥口服，觀察組在此基礎(chǔ)上加用電針和中藥內(nèi)服干預(yù)治療，研究結(jié)果顯示觀察組總有效率高達(dá)89.33%，而對照組有效率為76.00%。黃尉等[31]研究發(fā)現(xiàn)采用電針八髎穴干預(yù)治療內(nèi)異癥總有效率高達(dá)95.7%。藤輝等[32]將火針應(yīng)用內(nèi)異癥的治療，選取中極、關(guān)元、子宮等穴，研究顯示火針療法可改善內(nèi)異癥臨床疼痛、抑制異位病灶生長，并可降低CA125水平。張澎等[33]采用隔藥餅灸治療內(nèi)異癥，以隔藥餅(附子、干姜、炙甘草)灸大椎穴與命門穴治療內(nèi)異癥，研究顯示隔藥餅灸治療有效率可達(dá)88.9%。針灸不僅對于內(nèi)異癥盆腔疼痛方面有一定的療效，還可以縮減異位病灶，減緩疾病進展，且治療方法多樣，具有臨床操作簡單、不良反應(yīng)小等治療特點。

3 小結(jié)

目前對于內(nèi)異癥的公認(rèn)病機為“瘀血”，稱為“離經(jīng)之血”，在此基本病機認(rèn)識基礎(chǔ)上，近現(xiàn)代醫(yī)家對于該病的病機認(rèn)識又各有不同側(cè)重。對于內(nèi)異癥的治療方法，則以活血化瘀為基本治則，中醫(yī)藥治療方式多樣，包括中藥內(nèi)服、針灸、中藥灌腸，中醫(yī)內(nèi)外治療法各有其優(yōu)勢特點，多可聯(lián)合使用。中醫(yī)藥在改善內(nèi)異癥疼痛、減小異位病灶大小、抑制疾病進展、防止疾病復(fù)發(fā)及助孕等方面均顯示出其療效，且無明顯的副反應(yīng)，有一定的臨床治療優(yōu)勢。因此，基于中醫(yī)藥對內(nèi)異癥的臨床治療認(rèn)可，目前關(guān)于中醫(yī)藥治療內(nèi)異癥的作用機制研究逐漸開展起來，成為研究熱點。如國內(nèi)有研究者[34]開展了內(nèi)異癥中醫(yī)證候樣本庫的構(gòu)建，可有利于進一步探索內(nèi)異癥發(fā)病機制，明確中醫(yī)藥治療優(yōu)勢和作用靶點，為臨床和基礎(chǔ)研究搭建了橋梁。內(nèi)異癥的中醫(yī)藥診療研究還待完善，逐步發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療內(nèi)異癥的特色和作用機制，為中醫(yī)藥更好地治療內(nèi)異癥奠定基礎(chǔ)。