李 粹 金 蓉 林榮軍△

(1青島大學附屬醫(yī)院，青島 266003；2濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，濟寧 272029)

支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是兒童期最常見的呼吸道慢性疾病，反復發(fā)作嚴重損害兒童身心健康[1]。目前我國哮喘兒童防控現(xiàn)狀較為嚴峻[2-3]。哮喘是氣道慢性炎癥性疾病，長期吸入性糖皮質激素(inhaled corticosteroid,ICS)治療是有效控制病情的重要手段[4]，而良好的用藥依從性與規(guī)律復診將給患兒帶來更多的收益[5]。同時，兒童哮喘已被視為慢性病[6-7]。國內流行病學調查顯示，青島地區(qū)兒童哮喘患病率為3.69%，高于全國平均水平[8]。因此，有必要對青島地區(qū)兒童哮喘的控制現(xiàn)狀及影響因素進行調查評估，為采取相應干預措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2019年6月至2020年5月在青島大學附屬醫(yī)院就診并被納入兒童哮喘管理平臺隨診的哮喘患兒466例。納入標準：1)符合《兒童支氣管哮喘防治指南(2016年版)》中診斷標準[9]；2)年齡4～11歲；3)隨診≥3個月；4)監(jiān)護人和/或患兒能正確理解調查內容并自愿參與。排除標準：1)合并除支氣管哮喘外其他嚴重影響肺功能的疾病如心臟病、肺炎、間質性肺疾病、肺發(fā)育異常等；2)患兒或其家長不配合。本研究取得青島大學附屬醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法

兒童哮喘標準化門診醫(yī)師采用自行設計的電子問卷調查表對患兒及家長進行調查，對有疑問者及時當面解答。調查內容包括：兒童哮喘控制測試(childhood asthma control，C-ACT)、一般人口學資料、過敏史、規(guī)范化治療及線上支撐等內容。電子問卷調查系統(tǒng)自動收集數(shù)據(jù)。本研究共收集調查問卷469份，其中有效問卷466份，有效回收率99.36%。

1.3 觀察指標

1)一般人口學資料。包括性別、出生時分娩方式、早產(胎齡<37周)、母乳喂養(yǎng)(生后純母乳喂養(yǎng)超過6個月)。2)C-ACT評分。分為完全控制(評分≥24分)、部分控制(20分≤評分≤23分)、未控制(評分≤19分)3組[10]，將部分控制和未控制兩組合并為未完全控制組(評分≤23分)。3)過敏史。包括個人過敏史和一級親屬過敏史。4)規(guī)范化治療情況。規(guī)范化治療包括接受 ICS治療、用藥依從性、規(guī)律復診。接受ICS治療指ICS規(guī)律應用≥3個月；用藥依從性為近1個月實際用藥次數(shù)占醫(yī)囑用藥比例，其中≥85%為依從性良好，0%～84%為依從性不好。5)線上支撐情況。利用網絡平臺進行線上隨訪，包括：公共平臺(微信、QQ)和中國兒童哮喘行動計劃(China children asthma action plan，CCAAP)平臺。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。對單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量納入二元logistic回歸模型分析，以P<0.05作為檢驗水準。

2 結果

2.1 兒童哮喘控制情況

466例哮喘患兒中完全控制占66.09%(308/466)、未完全控制占33.91%(158/466)。

2.2 兒童支氣管哮喘控制影響因素

2.2.1單因素分析 早產、接受ICS治療、用藥依從性、規(guī)律復診、應用CCAAP平臺，在完全控制組與未完全控制組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兒童哮喘控制情況影響因素單因素分析(n/%)

2.2.2多因素分析 單因素分析的基礎上，將早產、接受ICS治療、用藥依從性、規(guī)律復診、應用CCAAP平臺共5個顯著因素納入二元logistic回歸分析，結果表明，早產是兒童哮喘完全控制的危險因素，規(guī)范化治療中的接受ICS治療、用藥依從性和規(guī)律復診為保護性因素，應用CCAAP平臺對提升兒童哮喘完全控制水平有利。 見表2、3。

表2 兒童哮喘控制情況影響因素二元logistic回歸分析

表3 兒童哮喘控制情況影響因素賦值

3 討論

本研究調查了青島地區(qū)的466例4～11歲支氣管哮喘患兒，按照C-ACT評分，哮喘完全控制率66.09%，距《支氣管哮喘防治指南》中可以達到良好控制目標(80%)仍有較大差距[3]。哮喘的控制水平受到經濟、地域、醫(yī)療資源等多種因素的影響[11-12]，而青島地區(qū)作為經濟發(fā)達、教育醫(yī)療資源豐富的地區(qū)，完全控制率差距的影響因素值得探究。

本文結果顯示，早產(OR=0.135，95%CI:0.122～0.480)是哮喘控制的危險因素。早產兒因肺部發(fā)育延遲，易發(fā)生早期一過性喘息，如喘息反復發(fā)作持續(xù)至學齡期可發(fā)展成典型哮喘，早產和兒童期哮喘的發(fā)生密切相關[13]。因此，兒童哮喘診療中早產作為危險因素應引起重視。

規(guī)范化治療包括應用ICS(規(guī)律用藥超過3個月)、用藥依從性(遵醫(yī)囑用藥比例達到85%以上)、規(guī)律復診。ICS治療是有效控制哮喘的重要手段，可減輕氣道炎癥反應、減緩氣道重塑進程。接受ICS治療的患兒占67.81%，與國內同類研究結果[4]基本一致。應用ICS在兒童哮喘完全控制中獲得顯著效果(OR=5.025，95%CI:2.494～10.101)，應在哮喘治療中進一步強化。規(guī)范化治療中用藥依從性較差是當前兒童哮喘控制不佳的最主要原因之一。本研究中用藥依從性良好僅占37.77%，遠低于WHO統(tǒng)計報告中慢性病患者的用藥依從率為50%的標準[14]。用藥依從性對完全控制水平影響明顯(OR=3.106，95%CI:1.572～3.937)，因此，應加強宣教并合理利用各種跟蹤手段提高患兒用藥依從性，以期提高哮喘控制水平。規(guī)律復診體現(xiàn)了家長對疾病的重視及對治療的良好依從性，能使醫(yī)生定期掌握患兒情況，有利于哮喘的有效控制。本研究中52.36%患兒能夠規(guī)律復診，略低于國內同類研究結果[5]，可能與COVID-19疫情造成患兒復診困難有關[15]。因此，青島地區(qū)在推廣鞏固ICS治療、推進規(guī)律復診的同時，需要采取更有效的措施保證患兒遵醫(yī)囑用藥，提升患兒用藥依從性，有效提高本地區(qū)兒童哮喘完全控制。

CCAAP是哮喘自我管理工具，患者可以通過微信公眾號加入CCAAP平臺，在減少哮喘復發(fā)、提高哮喘兒童自我管理能力等方面是有效的[16]。本研究中330例(70.82%)患兒通過CCAAP平臺管理病情，對哮喘完全控制起到積極作用，特別是在COVID-19疫情期間實現(xiàn)了對患兒長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化管理，成為各級醫(yī)師管理哮喘患者的有效工具。

綜上所述，青島地區(qū)兒童哮喘完全控制率66.09%，亟待提升。早產是影響完全控制的危險因素，對有早產高危因素的哮喘兒童應足夠重視。規(guī)范化治療對兒童哮喘完全控制至關重要，需要加強對家長宣教，強調規(guī)律應用ICS和規(guī)律復診的重要性。以信息技術為基礎的線上交流，部分彌補COVID-19疫情造成復診率降低對病情控制的影響，CCAAP平臺的線上交流提高了治療依從性，對兒童哮喘完全控制具有顯著積極作用，應得到推廣。