秦艷梅, 付喜秀, 陳 森, 盤玉飛, 陶 娜

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 腫瘤科, 廣西 桂林, 541002)

1 放射性口腔黏膜炎發(fā)生機理

口腔黏膜由非角質(zhì)鱗狀上皮組成，通過黏膜下層與深部組織相連，其下層為唾液腺和皮脂腺。放射性口腔黏膜炎的發(fā)生、發(fā)展不僅與放射時的照射劑量、分割方式、照射面積等因素相關(guān)，還與口腔護理存在密切關(guān)系。放射性口腔黏膜炎發(fā)生機理：①放射線照射后，口腔黏膜脆性增加，同時放射會導致唾液腺損傷，纖維組織代替漿液性腺泡組織，減少了唾液分泌量，口腔自潔作用降低，從而引起菌群的改變，導致口腔炎癥的發(fā)生；②放射治療使得全身免疫能力和機體抵抗力下降，易誘發(fā)口腔黏膜炎；③抗生素的使用導致菌群失調(diào)，也可繼發(fā)口腔黏膜炎[1]。曾棋平等[2]報道，放療所引起的中性粒細胞減少加劇了口腔黏膜損傷的發(fā)展，導致細菌、真菌和病毒在損傷的黏膜上出現(xiàn)，進而繼發(fā)口腔黏膜炎。

2 放射性口腔黏膜反應(yīng)分級

腫瘤放射治療組(RTOG)制定了4級急性放射損傷分級標準[3]，0級：無變化；I級：充血，可有輕度疼痛，無需止痛藥；II：片狀黏膜反應(yīng)，或有反應(yīng)性血清分泌物，或有中毒疼痛，需止痛藥止痛；III級：融合的纖維性黏膜反應(yīng)，可伴重度疼痛，需麻醉藥止痛；IV級：潰瘍、出血、壞死。

3 放射性口腔黏膜炎的預防性護理

3.1 心理護理

腫瘤患者對疾病、治療方案、預后等認識不足，存在不同程度負性心理，不僅影響療效，還可增加發(fā)生放射性口腔黏膜炎的風險。因此，放療前心理護理和健康教育具有重要的作用。龐繼艾等[4]通過制作健康教育視頻并以此開展健康教育，患者對疾病的認知程度更高，還有效提高了患者功能鍛煉的依從性，有效減輕了放療并發(fā)癥，有利于放療順利實施，對降低患者口腔黏膜炎發(fā)生風險有積極意義。

3.2 創(chuàng)造良好的口腔環(huán)境

3.2.1 口腔檢查及炎癥處理： 頭頸部放療患者，放療前需全面完整地檢查評價患者口腔情況，為患者評估任何可引起口腔并發(fā)癥的潛在危險因素，請牙科醫(yī)生會診，檢查患者口腔，治療齲齒，修復破損的牙齒或義齒，清洗牙斑和牙垢，放化療前對癥治療口腔感染病灶[5]。

3.2.2 口腔護理： 口腔濕性環(huán)境能促進生長因子的釋放，刺激細胞增殖，切口愈合明顯加快，濕化口腔還能有效改善口腔pH值，避免菌群失調(diào)[6]。有研究[3]認為，利用溫和的口腔沖洗劑進行口腔護理，對稀釋口腔內(nèi)有害菌群濃度，保持口腔清潔有顯著作用。放療初次起采用軟毛刷，每日生理鹽水漱口6次以上，用含氟牙膏刷牙2次或3次，對預防口腔黏膜反應(yīng)的發(fā)生有一定作用。雖然口腔護理包含的要素和方法尚無統(tǒng)一標準，但口腔護理的作用在臨床實踐中仍得到廣泛認可[7]。

3.3 加強營養(yǎng)，提高機體抗損傷能力

放射線在殺傷腫瘤細胞的同時，也嚴重損傷了放療區(qū)的口腔黏膜等其他正常組織器官，從而引發(fā)放射性口腔黏膜炎，患者可出現(xiàn)疼痛和進食困難的臨床表現(xiàn)，影響其對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。因此，應(yīng)加強營養(yǎng)治療，放療后出現(xiàn)口腔黏膜反應(yīng)時可進食富含營養(yǎng)、易消化的軟食，以微溫或涼為宜，少量多餐，戒煙酒，避免刺激性食物，吸管吸食能減輕進食時對口腔黏膜的刺激[8]。曾棋平等[2]研究發(fā)現(xiàn)，維生素類藥物可以改善口腔局部的營養(yǎng)，加速口腔愈合。

4 放射性口腔黏膜炎的治療和護理干預

4.1 含漱

劉繼華等[9]報道，復方黃芩漱口用于治療口腔炎，能促進愈合，提高療效，其機制可能與有效發(fā)揮抗菌與鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。羅惠群等[10]研究結(jié)果顯示，甘冰漱口液治療口腔炎的療效確切，適用于鼻咽部腫瘤患者的放射治療，降低口腔炎的發(fā)生。蔡衛(wèi)玲等[11]通過采用摩爾倫含漱液防治鼻咽癌放射性口腔黏膜炎，可明顯減輕黏膜反應(yīng)程度，促進創(chuàng)面修復，加快創(chuàng)面愈合，且操作簡單，口感清涼，患者易于接受。

4.2 冷療法

放射時正常組織的損傷與氧有密切的關(guān)系，目前公認的氧效應(yīng)機制是在自由基水平起作用，降低口腔溫度后，口腔黏膜血管收縮，血流量減少，降低了口腔黏膜組織的含氧量，可減輕放射線引起的口腔黏膜損傷[12]。何為等[13]用復方棒冰防治鼻咽癌放療患者的口腔黏膜炎，結(jié)果顯示，復方棒冰配方科學、合理，服用方便，安全有效，能加快潰瘍面愈合，有效防治放射性口腔黏膜反應(yīng)，患者易于接受。呂海燕[14]應(yīng)用金銀花茶冰塊含服預防放射性口腔黏膜炎，療效確切，操作簡單，無副作用。魯華等[15]臨床研究結(jié)果顯示，比亞芬復合冰片含化能更好地發(fā)揮藥物療效，促進黏膜損傷愈合，縮短治愈時間，減輕疼痛，在改善鼻咽癌放射口咽炎及張口困難方面具有良好的效果。

4.3 霧化吸入

何苗等[16]研究顯示，巨和粒霧化吸入能提高鼻咽癌放射性口腔炎黏膜炎的治愈率，減輕患者痛苦。馮惠霞等[17]采用霧化吸入四聯(lián)液可以延遲放射性口咽黏膜反應(yīng)出現(xiàn)的時間，減輕損傷程度，縮短黏膜恢復時間，從而減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

4.4 局部用藥

4.4.1 黏膜保護劑： 黏膜保護劑具有保護細胞，促進黏膜愈合的作用，其機理在于黏膜的黏蛋白絡(luò)合形成保護膜，覆蓋于潰瘍面，有利于黏膜再生及潰瘍愈合，對能延緩放射口腔黏膜炎的發(fā)生，減輕損傷程度和促進潰瘍愈合有顯著作用。硫糖鋁是目前應(yīng)用最廣的直接保護劑，唐晚霞[18]報道，漱口后用細長棉簽蘸上硫糖鋁涂劑均勻涂于患者的潰瘍面處，每天4次或5次，可促進口腔黏膜愈合。趙靜等[19]報道一項關(guān)于放化療中聯(lián)合應(yīng)用氨磷汀的meta分析，結(jié)果顯示應(yīng)用氨磷汀可顯著降低黏膜炎的發(fā)生風險。

4.4.2 促細胞生成劑： 重組人表皮生長因子能夠促進DNA、RNA和經(jīng)脯氨酸合成，加速黏膜創(chuàng)面肉芽組織生成和上皮細胞增殖，可在短期內(nèi)促使黏膜創(chuàng)面組織愈合[20]。藍建靈等[21]研究顯示，重組人表皮生長因子合用復方漱口液對放射性口腔黏膜炎患者進行治療，療效理想，對促進黏膜愈合、預防營養(yǎng)不良均有良好的效果。于斌等[22]通過研究對50例鼻咽癌患者采用試驗組放、化療的基礎(chǔ)上同期聯(lián)合rhEGF對NPC進行治療，與僅采用放化療治療的對照組比較，試驗組發(fā)生的放射性口腔黏膜炎程度較輕。

綜上所述，通過口腔護理、加強營養(yǎng)、含漱、冷療法等干預措施，能有效防治口腔黏膜炎。目前臨床上關(guān)于防治放射性口腔黏膜炎的方法較多，但尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)定，其治療規(guī)范還有待進一步完善。此外，單一的手段作用力都是有限的，采用多種干預手段聯(lián)合進行有助于在放射性口腔黏膜炎的防治方面發(fā)揮更好的作用。