王 蓓, 蓋海云, 馬明會(huì), 李 萌

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院， 陜西 咸陽， 712046; 2. 陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院 護(hù)理部， 陜西 西安， 710016)

隨著人民生活水平日益提高，人民對(duì)健康的需求越來越多層次、多樣化，也對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提出了更高的要求。在臨床工作中，護(hù)理人員是直醫(yī)療衛(wèi)生護(hù)理服務(wù)的直接提供者，必須不斷提高自身素質(zhì)和護(hù)理水平，以滿足人民群眾的需求。護(hù)理?？苹梢愿玫剡m應(yīng)社會(huì)發(fā)展，因此《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》中要求發(fā)展?？谱o(hù)士隊(duì)伍，提高?？谱o(hù)理水平[1]。近年來，中國(guó)?？谱o(hù)士事業(yè)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，但各地在培養(yǎng)?？谱o(hù)士時(shí)也存在培訓(xùn)對(duì)象的選擇、師資隊(duì)伍構(gòu)成層次、培養(yǎng)模式、考核形式不一致等問題，因此我國(guó)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)的權(quán)威性和廣泛適用性還需要進(jìn)一步發(fā)展。本文綜述了我國(guó)?？谱o(hù)士概念、發(fā)展、培養(yǎng)現(xiàn)狀等方面內(nèi)容，并對(duì)?？谱o(hù)士培養(yǎng)中存在的問題進(jìn)行了思考和展望。

1 ?？谱o(hù)士概念與發(fā)展

1.1 概念

我國(guó)的專科護(hù)士相當(dāng)于國(guó)外的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(APN)，指的是在充足的專科護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)之外，接受符合規(guī)定的繼續(xù)教育培訓(xùn)，并獲得資格認(rèn)證的注冊(cè)護(hù)士，具有較高水平的技術(shù)以及專長(zhǎng)[2]。國(guó)內(nèi)首次出現(xiàn)?？谱o(hù)士的官方文件是2005年發(fā)布的《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005—2010年)》(以下簡(jiǎn)稱為綱要)，綱要要求培養(yǎng)重點(diǎn)領(lǐng)域(ICU、手術(shù)室、急診、器官移植和腫瘤)的專業(yè)化護(hù)理人才。在引入過程中為了更符合我國(guó)國(guó)情，我國(guó)專科護(hù)士概念根據(jù)當(dāng)時(shí)護(hù)理人員的學(xué)歷構(gòu)成等做了調(diào)整。在其他國(guó)家，APN指的是具有碩士學(xué)位，擁有高深的專業(yè)知識(shí)、技能及豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，能夠不在醫(yī)生監(jiān)督下獨(dú)立工作，能夠處理個(gè)體、家庭或社區(qū)實(shí)際存在的或潛在的健康問題，具有復(fù)雜的臨床決策能力和臨床護(hù)理能力，促進(jìn)健康，維護(hù)健康的注冊(cè)護(hù)士[3-5]。

1.2 發(fā)展

APN最早出現(xiàn)在美國(guó)，到20世紀(jì)80年代時(shí)確定了APN這一名稱并且通過制定法律保障了APN的合法性。隨后APN在歐洲各國(guó)家(尤其的醫(yī)生資源短缺的國(guó)家)迅速發(fā)展。亞洲出現(xiàn)相對(duì)較晚，日本護(hù)理協(xié)會(huì)(JNA)在1987年開始建立資格認(rèn)證體系，JNA于1995年制定了認(rèn)定護(hù)士(CN)制度，CN制度相當(dāng)于國(guó)內(nèi)的?？谱o(hù)士制度。韓國(guó)從2003年開始發(fā)展?？谱o(hù)士[6-9]。

2 ?？谱o(hù)士培養(yǎng)的現(xiàn)狀

2.1 培養(yǎng)對(duì)象的學(xué)歷、工作年限等要求不一致

2007年原衛(wèi)生部發(fā)布了《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》(以下簡(jiǎn)稱培訓(xùn)大綱)，指導(dǎo)了如何培養(yǎng)包括ICU、手術(shù)室和急診等5個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域的?？谱o(hù)士，對(duì)于培養(yǎng)對(duì)象的要求是具備2年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士[10]。由于當(dāng)時(shí)我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展不足，護(hù)士的學(xué)歷水平較低，所以大綱中沒有關(guān)于專科護(hù)士的學(xué)歷要求，這與國(guó)外大多要求專科護(hù)士有碩士學(xué)位不同[4, 5, 11]。2009年印發(fā)的《軍隊(duì)?？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱》，要求培訓(xùn)對(duì)象是具有護(hù)理專業(yè)大專以上學(xué)歷，并且從事本?？婆R床護(hù)理工作至少 2年以上的注冊(cè)護(hù)士[12]。之后，各地在培養(yǎng)?？谱o(hù)士時(shí)選擇培養(yǎng)對(duì)象的要求有差異，大部分只要求大專以上學(xué)歷，有2年以上的專科護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有部分研究者在制定培養(yǎng)方案時(shí)運(yùn)用了德爾菲法專家進(jìn)行咨詢后確定了選拔標(biāo)準(zhǔn)[13-15]。安徽省在培養(yǎng)手術(shù)室?？谱o(hù)士時(shí)對(duì)培養(yǎng)對(duì)象的選取標(biāo)準(zhǔn)較為全面，具有參考價(jià)值，具體內(nèi)容包括：省內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士，具有護(hù)理大專及以上學(xué)歷，護(hù)師及以上專業(yè)職稱，手術(shù)室?？谱o(hù)理5年及以上護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(本科學(xué)歷3年)，大學(xué)英語4級(jí)及以上或相當(dāng)于4級(jí)水平[16]。

2.2 師資隊(duì)伍構(gòu)成層次不同

原衛(wèi)生部出臺(tái)的大綱中并沒有規(guī)定師資構(gòu)成層次，所以師資隊(duì)伍的建立由各培養(yǎng)單位自行決定。由于各地醫(yī)療教育發(fā)展水平不一致，因此師資隊(duì)伍構(gòu)成層次差別較大。有的培養(yǎng)方案中只規(guī)定了培訓(xùn)教師的專科實(shí)踐時(shí)長(zhǎng)，一般為具有5年以上?？谱o(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有些還對(duì)培訓(xùn)教師的職稱、學(xué)歷和科研成果等提出了要求[13, 17-20]。劉嬌嬌等[13]、崔麗萍等[18]和柏亞妹等[19]運(yùn)用德爾菲法制定了師資條件，其中劉嬌嬌等[13]在構(gòu)建靜脈治療?？谱o(hù)士培養(yǎng)與認(rèn)證管理模式中規(guī)定的師資條件較為詳細(xì)，分別對(duì)理論授課老師和臨床實(shí)踐導(dǎo)師學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)能力等方面做了較為明確的描述。

2.3 培養(yǎng)模式不一致

在培養(yǎng)專科護(hù)士時(shí)，有些培訓(xùn)單位選擇脫產(chǎn)培訓(xùn)，有些則選擇了半脫產(chǎn)培訓(xùn)。培訓(xùn)時(shí)間差異較明顯，在培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)上多數(shù)選擇了3個(gè)月，包括1個(gè)月的理論培訓(xùn)和2個(gè)月的臨床實(shí)踐，最短的培訓(xùn)時(shí)間為5周，最長(zhǎng)為6個(gè)月[15-16]。培訓(xùn)形式選擇最多的是理論授課和臨床實(shí)踐。在已開展的培訓(xùn)中最具有較新穎的培訓(xùn)形式是五個(gè)“1”創(chuàng)新培訓(xùn)模式，分別為：由1周的網(wǎng)課學(xué)習(xí)、1個(gè)月的理論學(xué)習(xí)、1個(gè)月的臨床實(shí)踐、1年的?？七M(jìn)修、1年的導(dǎo)師追蹤[21]。各單位培訓(xùn)時(shí)使用的教材多是培訓(xùn)單位主編。培訓(xùn)內(nèi)容由培訓(xùn)單位制定，差別較大，主要集中在護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、?？评碚撝R(shí)、?？茖?shí)踐技術(shù)、護(hù)理科研等方面。

2.4 考核形式及內(nèi)容有差別

多數(shù)培訓(xùn)單位在培訓(xùn)結(jié)束后會(huì)對(duì)學(xué)員進(jìn)行理論和實(shí)踐的考核，考核形式多樣，例如通過理論考試、技能考核、綜述及個(gè)案論文和實(shí)踐記錄進(jìn)行綜合考核或者通過綜合應(yīng)用能力(多站式考核)、技能考核、理論考核、平時(shí)成績(jī)、結(jié)業(yè)報(bào)告、結(jié)業(yè)答辯進(jìn)行考核[12, 19]。

2.5 缺乏統(tǒng)一認(rèn)證和再認(rèn)證體系

目前，我國(guó)?？谱o(hù)士資格通常由中華護(hù)理學(xué)會(huì)、各省衛(wèi)健委、各醫(yī)院等組織或機(jī)構(gòu)來認(rèn)證，沒有明確的再認(rèn)證期限和方法[9,13]。郭玉麗等[22]提出再認(rèn)證體系?？谱o(hù)士健康持續(xù)發(fā)展的保障，通過德爾菲法確定了工作考核、學(xué)習(xí)考核、教學(xué)考核、科研考核、再認(rèn)證考核五個(gè)項(xiàng)目作為一級(jí)指標(biāo)建立再認(rèn)證體系。

2.6 崗位定位不清晰及薪酬水平變化不大

研究[23]顯示大部分護(hù)士在取得?？谱o(hù)士認(rèn)證后的薪酬水平變化不大，從事崗位主要以責(zé)任組長(zhǎng)和總帶教為主。呂婷婷等[24]在研究中也發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)?？谱o(hù)士仍然從事一般護(hù)理工作。

3 ?？谱o(hù)士培養(yǎng)的思考

隨著護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，?？谱o(hù)士出現(xiàn)在越來越多的領(lǐng)域中，?？谱o(hù)士在提高患者滿意度、降低不良事件發(fā)生率、改善患者生活質(zhì)量等方面起到了重要作用。但由于我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療發(fā)展水平不一樣，在培養(yǎng)?？谱o(hù)士時(shí)，培訓(xùn)對(duì)象的選擇、師資隊(duì)伍構(gòu)成層次、培養(yǎng)模式、考核形式不一致等問題的存在，使我國(guó)?？谱o(hù)士培養(yǎng)的權(quán)威性和廣泛適用性還需要進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)醫(yī)院在管理?？谱o(hù)士時(shí)，對(duì)?？谱o(hù)士的崗位定位還存在一些問題，這些可能會(huì)影響到其他護(hù)士參與?？谱o(hù)士培養(yǎng)的積極性，阻礙我國(guó)專科護(hù)士的發(fā)展。

3.1 建立標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)體系

2007年原衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了培訓(xùn)大綱，以指導(dǎo)各地規(guī)范開展?？谱o(hù)理領(lǐng)域的培訓(xùn)工作。醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展對(duì)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)提出了更高的要求，為了適應(yīng)現(xiàn)階段?？谱o(hù)士發(fā)展需要，建議可以由國(guó)家衛(wèi)健委牽頭，各省衛(wèi)健委協(xié)助調(diào)查?？谱o(hù)士事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀后，修訂新的培訓(xùn)大綱。

3.1.1 擴(kuò)大開展領(lǐng)域： 進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國(guó)護(hù)理事業(yè)高速發(fā)展，各領(lǐng)域都需要優(yōu)秀的護(hù)理人才，所以培養(yǎng)?？谱o(hù)士的領(lǐng)域需要擴(kuò)大。尤其是我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)后，老年護(hù)理領(lǐng)域急需要大批的護(hù)理人員。

3.1.2 提高并統(tǒng)一培養(yǎng)對(duì)象選拔標(biāo)準(zhǔn)： 我國(guó)在培養(yǎng)?？谱o(hù)士時(shí)一般要求是大專以上學(xué)歷，具有2年以上?？茖?shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但隨著我國(guó)護(hù)理教育體系逐漸完善，護(hù)士的學(xué)歷水平進(jìn)一步提高，大專學(xué)歷已經(jīng)成為臨床護(hù)士學(xué)歷的主要構(gòu)成層次，并且比例還在上升[25-26]。在這種情況下，可以考慮與國(guó)際接軌，將培養(yǎng)?？谱o(hù)士的學(xué)位標(biāo)準(zhǔn)提高到碩士學(xué)位及以上，同時(shí)要求具有3年及以上的?？茖?shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

3.1.3 規(guī)范師資構(gòu)成： 各省衛(wèi)健委可以委托省內(nèi)高校和三甲醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)?？谱o(hù)士。對(duì)授課老師的學(xué)歷、?？谱o(hù)理實(shí)踐時(shí)長(zhǎng)、職稱及科研成果等應(yīng)有明確要求。

3.1.4 確定培訓(xùn)模式： 脫產(chǎn)培訓(xùn)可以使培訓(xùn)對(duì)象更專注于學(xué)習(xí)，以取得良好的培訓(xùn)效果。我國(guó)在培訓(xùn)?？谱o(hù)士時(shí)以短訓(xùn)為主，培訓(xùn)時(shí)間短，項(xiàng)目集中，培訓(xùn)對(duì)象的收獲比較有限。王永瓊等[27]的調(diào)查結(jié)果顯示可以選擇理論與實(shí)踐并重，授課多元化以及為期 3 個(gè)月的培訓(xùn)周期?；诎l(fā)達(dá)的多媒體平臺(tái)，在培養(yǎng)時(shí)可以考慮在集中培訓(xùn)之前進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)授課，可引入微課、慕課等線上教學(xué)手段來提高教學(xué)效果[28]。培訓(xùn)開始后檢驗(yàn)線上學(xué)習(xí)成果，同時(shí)加強(qiáng)實(shí)踐培訓(xùn)，可以采取理論-實(shí)踐-再理論-再實(shí)踐的模式來提高培訓(xùn)效果。此外，可聯(lián)合運(yùn)用多種教學(xué)模式，例如李丹丹等[29]提出的“(1+1)3培訓(xùn)”模式，即“探索問題+師生合作”“視頻課堂+線下座談”“理論爭(zhēng)鳴+情景操作”三位一體。

培養(yǎng)內(nèi)容的設(shè)定既要考慮到護(hù)士對(duì)培訓(xùn)各方面期望不同，綜合考慮護(hù)士期望，以充分達(dá)到培訓(xùn)目的，也要明確培養(yǎng)目標(biāo)是有更廣的知識(shí)面和更強(qiáng)的決策實(shí)踐能力的?？谱o(hù)士。培養(yǎng)內(nèi)容應(yīng)該比普通護(hù)士的培養(yǎng)內(nèi)容更全面和更深入，應(yīng)兼顧醫(yī)學(xué)、護(hù)理基礎(chǔ)理論知識(shí)，同時(shí)加大護(hù)理科研、社會(huì)人文、護(hù)理教學(xué)等內(nèi)容[30-31]。

3.1.5 組織統(tǒng)一考核： 可參照醫(yī)師資格證的考核方法，進(jìn)行統(tǒng)一的技能考試和綜合筆試，考慮到?？谱o(hù)士的特點(diǎn)，還應(yīng)該有關(guān)于處理臨床問題的能力和臨床決策能力的考核。

3.2 構(gòu)建認(rèn)證和再認(rèn)證體系

3.2.1 初次認(rèn)證體系： 為保障認(rèn)證體系在全國(guó)范圍內(nèi)的適用性，認(rèn)證工作應(yīng)由國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)一組織開展，省級(jí)衛(wèi)健委具體實(shí)施。培訓(xùn)對(duì)象在完成培訓(xùn)項(xiàng)目并通過考核后在省級(jí)衛(wèi)健委認(rèn)證，并在醫(yī)院進(jìn)行注冊(cè)上崗。

3.2.2 再認(rèn)證要求： “一次認(rèn)證，終身享有”的模式不利于專科護(hù)士的發(fā)展和保障患者的安全，所以應(yīng)確立再認(rèn)證模式，明確再認(rèn)證年限。再認(rèn)證要求應(yīng)該包括從事?？茖?shí)踐的時(shí)長(zhǎng)、繼續(xù)教育學(xué)分、科研成果、解決臨床問題等方面。

3.3 探索更多崗位

醫(yī)院在管理專科護(hù)士時(shí)可以設(shè)立?？谱o(hù)士崗位，制定?？谱o(hù)士崗位職責(zé)，設(shè)置崗位津貼，使?？谱o(hù)士在處理臨床復(fù)雜情況、為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、培養(yǎng)新護(hù)士等方面發(fā)揮更大的作用。同時(shí)還可以在現(xiàn)有條件下探索符合我國(guó)國(guó)情的護(hù)士門診制度，以便為患者提供安全、便利的健康服務(wù)[32]。

3.4 在實(shí)踐中培養(yǎng)?？谱o(hù)士

專科護(hù)士的培養(yǎng)是一個(gè)系統(tǒng)的過程，培養(yǎng)方案的設(shè)計(jì)要著眼于實(shí)踐，要在實(shí)踐中運(yùn)行、檢驗(yàn)后才能得知效果如何，并根據(jù)實(shí)踐后的結(jié)果對(duì)培養(yǎng)方案進(jìn)行反饋，才能促進(jìn)?？谱o(hù)士培養(yǎng)的發(fā)展。