鄺 芳 王亞周 王文挺 武勝昔

（空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)生物學(xué)教研室，西安 710032）

基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)是以學(xué)生為中心，問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，自20世紀(jì)60年代于北美誕生以來，在發(fā)達(dá)國家得到蓬勃發(fā)展，至今也在我國推廣多年。醫(yī)學(xué)專業(yè)尤其適合PBL教學(xué)，以臨床病例為情境，學(xué)生以小組為單位，在教師引導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)。雖然我國的醫(yī)學(xué)教學(xué)仍多以學(xué)科劃分設(shè)置課程，PBL教學(xué)多為學(xué)科內(nèi)的PBL課，但其側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生能力的優(yōu)勢(shì)備受青睞，醫(yī)學(xué)院校紛紛嘗試開展，也使廣大的醫(yī)學(xué)生獲益[1-3]。但在開展PBL教學(xué)的初始階段，教學(xué)雙方會(huì)因傳統(tǒng)教學(xué)的慣性常常影響PBL教學(xué)理念的執(zhí)行，而PBL教學(xué)的“問題”如何產(chǎn)生是首當(dāng)其沖的問題。

1 醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)中“問題”的不同來源

PBL教學(xué)的樣式很容易做到，而作為基礎(chǔ)和導(dǎo)向（based）的“問題（problem）”該如何產(chǎn)生，往往會(huì)被忽視。根據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]和教學(xué)實(shí)踐及交流所得，PBL教學(xué)的問題有如下幾個(gè)來源：①是教師將所要學(xué)習(xí)的問題直接附在案例之后，要求學(xué)生課下自行解答（由教師設(shè)置的問題，包括有固定答案的問題和開放式的問題）；②是教師引導(dǎo)學(xué)生提問，但一定要提到預(yù)先設(shè)定的題目才算問題；③由學(xué)生討論產(chǎn)生要學(xué)習(xí)的問題。不難看出，前2個(gè)的問題來源于教師，這類問題常常還附有參考答案。而有參考答案的問題不利于培養(yǎng)學(xué)生解決問題能力[4]。

直接將思考題附在案例后面，或引導(dǎo)學(xué)生提出預(yù)設(shè)的問題，往往是因?yàn)榻處煋?dān)心學(xué)生抓不住學(xué)習(xí)重點(diǎn)。但如此產(chǎn)生的問題猶如傳統(tǒng)教學(xué)的家庭作業(yè)，并不能引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；而當(dāng)教師盼望學(xué)生能提出預(yù)設(shè)的問題，又常常在討論中過度參與，直到學(xué)生提出與自己設(shè)計(jì)相符合的問題為止。要做到用真正的PBL理念開展教學(xué)，第3類是最為恰當(dāng)?shù)淖龇ǎ河蓪W(xué)生充分討論案例的內(nèi)容，然后自己提出要學(xué)習(xí)的問題。

2 引導(dǎo)學(xué)生自己提出“問題”的過程

對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，能在病例中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題無疑是成為醫(yī)生必備的能力。然而，這在PBL教學(xué)開始階段會(huì)比較困難。一是學(xué)生很難馬上發(fā)現(xiàn)問題。此時(shí)教師可以提示學(xué)生從病例的有效醫(yī)學(xué)信息提取入手，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)問。例如病例的一則有效醫(yī)學(xué)信息是患者出現(xiàn)腹痛，學(xué)生很容易想知道“腹痛的原因”，從而提出“患者腹痛的原因可能有哪些？”的問題。二是學(xué)生不會(huì)歸納問題。例如，在脊髓損傷案例的學(xué)習(xí)中，有學(xué)生可感知到案例中的知識(shí)點(diǎn)，提出要學(xué)習(xí)一下“脊柱的結(jié)構(gòu)”。而“脊柱的結(jié)構(gòu)”是一個(gè)詞組，并不是一個(gè)“問題”。這時(shí)候教師需要積極引導(dǎo)：為什么想學(xué)習(xí)脊柱的結(jié)構(gòu)？學(xué)生會(huì)給出合理的緣由：因?yàn)樗胫兰顾韫?jié)段和脊柱節(jié)段的對(duì)應(yīng)關(guān)系。脊髓和脊柱的對(duì)應(yīng)關(guān)系是神經(jīng)解剖學(xué)的知識(shí)點(diǎn)之一，但此時(shí)的“問題”還沒產(chǎn)生，需要教師進(jìn)一步追問：這個(gè)對(duì)應(yīng)關(guān)系在本案例有什么作用？學(xué)生會(huì)意識(shí)到他想知道的是“為什么患者在胸腰部受到重創(chuàng)后出現(xiàn)雙下肢感覺障礙，而不是胸腰部以下感覺障礙”。這時(shí)“問題”就比較清楚了，教師應(yīng)立即幫助學(xué)生組織好語言，準(zhǔn)確歸納出這個(gè)要學(xué)習(xí)的問題是：為什么胸腰段脊柱骨折導(dǎo)致感覺障礙的平面在腹股溝以下？這個(gè)問題包含了脊柱解剖結(jié)構(gòu)、脊髓與脊柱節(jié)段對(duì)應(yīng)關(guān)系以及脊髓節(jié)段感覺神經(jīng)支配區(qū)域等若干知識(shí)點(diǎn)。而且，這個(gè)問題將知識(shí)點(diǎn)有機(jī)地聯(lián)系在一起，具有了臨床意義。更為重要的是，這個(gè)簡(jiǎn)單的問題是學(xué)生思維過程的產(chǎn)物，是在教師指導(dǎo)下主動(dòng)思考的過程。

雖然學(xué)生在討論中自主發(fā)現(xiàn)和提出問題，但教師的引導(dǎo)作用不可或缺；雖然問題不是預(yù)設(shè)的，但教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生圍繞案例提出問題，提出他們想要學(xué)習(xí)的問題，提出重要的科學(xué)問題，以達(dá)到PBL教學(xué)的目的。

3 “問題”的質(zhì)量控制

為了學(xué)生能夠提出有深度、有質(zhì)量的問題，教師要努力引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)案例多提句式為“為什么……”和“怎么會(huì)……”的問題，也就是非良構(gòu)問題。而“什么是……”一類的問題，往往是良構(gòu)問題，其答案為概念、定義的問題，簡(jiǎn)單的可以在課堂上通過網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)查詢即刻獲得答案，而不必成為課下回答的作業(yè)題。例如，引導(dǎo)學(xué)生將“什么是激素沖擊療法”改為“脊髓損傷急性期為什么要用激素沖擊療法？”后者的問題深度和復(fù)雜性明顯提高，而且更接近案例的情境，從良構(gòu)問題轉(zhuǎn)變?yōu)榉橇紭?gòu)問題[7]。

問題的覆蓋面上，雖然案例中埋伏著知識(shí)點(diǎn)，但學(xué)生不一定必須全部找到，這與學(xué)生的思維習(xí)慣、小組討論的具體情況有關(guān)。也有一些問題并不是設(shè)計(jì)重點(diǎn)，但只要學(xué)生們感興趣，而且時(shí)間允許，也可以成為“問題”。例如，在一個(gè)肝硬化的案例中，低年級(jí)學(xué)生對(duì)內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)（EVL手術(shù)）感到新奇，就將“什么是EVL手術(shù)”作為一個(gè)要學(xué)習(xí)的問題，并找到視頻資料，讓小組的學(xué)生共同了解了這個(gè)手術(shù)過程及其適應(yīng)癥。這樣的問題及解答有益于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和擴(kuò)大知識(shí)面。此外，案例中所涉及到醫(yī)學(xué)倫理、社會(huì)醫(yī)療、社會(huì)心理學(xué)等領(lǐng)域的問題，也要積極鼓勵(lì)感興趣的學(xué)生去探究。

關(guān)于問題的數(shù)量，有的教師會(huì)覺得每個(gè)學(xué)生回答一兩個(gè)問題太少了，學(xué)生會(huì)偷懶，就要求每個(gè)學(xué)生課下解答所有提出的10個(gè)問題。但是這樣顯然是沒必要的，而且還會(huì)帶來負(fù)面影響——學(xué)生查詢資料的時(shí)間是有限的，過多的問題會(huì)使學(xué)生顧此失彼，或者蘿卜快了不洗泥，導(dǎo)致問題解答質(zhì)量不高，更有甚者，會(huì)使學(xué)生產(chǎn)生厭惡情緒，不再喜歡PBL課程。相反，每名學(xué)生課下只有一個(gè)問題的，可以集中精力查閱文獻(xiàn)資料，更好地完成問題的解答。這樣，每名學(xué)生都能在共享成果時(shí)拿出最好的答案，并分享其他學(xué)生的成果。

4 PBL教學(xué)“問題”的評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)是PBL教學(xué)的有機(jī)組成部分，教師可充分利用評(píng)價(jià)來進(jìn)一步鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和養(yǎng)成提問的習(xí)慣。首先，在一對(duì)一的個(gè)人評(píng)價(jià)中教師要對(duì)本次PBL教學(xué)中學(xué)生提問的積極性、問題的質(zhì)量及其解答的情況做出中肯的評(píng)價(jià)；其次，要對(duì)學(xué)生提問這一行為本身給予鼓勵(lì)，哪怕是提出過一個(gè)最簡(jiǎn)單的問題，對(duì)于不習(xí)慣提問的學(xué)生而言，也是不小的進(jìn)步；最后要對(duì)提問這個(gè)環(huán)節(jié)提出適合該生的建議，比如是否考慮到問題的覆蓋范圍、與病例情境的關(guān)聯(lián)、問題的發(fā)散等等方面。學(xué)生對(duì)這樣的評(píng)價(jià)往往印象深刻，可能在后續(xù)的學(xué)習(xí)中更加積極地提出問題，變得喜歡提問和善于提問。

PBL的教學(xué)效果并不能短時(shí)間內(nèi)反映在學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)上，但每一次成功的PBL教學(xué)都會(huì)對(duì)學(xué)生如何自主學(xué)習(xí)，特別是如何提出問題發(fā)揮十分積極的潛在作用，而這個(gè)潛在作用是考試分?jǐn)?shù)難以體現(xiàn)的。

總之，為了提升醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，更好地發(fā)揮PBL教學(xué)的自身優(yōu)勢(shì)，PBL教學(xué)中的“問題（problem）”應(yīng)該由參加PBL教學(xué)的學(xué)生自主提出；而PBL教師通過課堂引導(dǎo)、質(zhì)量控制和課后評(píng)價(jià)等過程，積極引導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)生提出與案例緊密相關(guān)的、重要的非良構(gòu)問題，是成功實(shí)施PBL教學(xué)的關(guān)鍵。這要求教師摒棄傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)思維，信任學(xué)生，努力在教學(xué)實(shí)踐中探索引導(dǎo)學(xué)生的方式方法，才能形成真正以學(xué)生為中心、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式。

前蘇聯(lián)教育家蘇霍姆林斯基認(rèn)為，“教給學(xué)生能借助已有的知識(shí)去獲取知識(shí)，這是最高的教學(xué)技巧之所在[8]?！?PBL教學(xué)在傳統(tǒng)課堂講授為主的教學(xué)中能夠有效地補(bǔ)充學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，在醫(yī)學(xué)高等教育中勢(shì)在必行。相對(duì)于講好一節(jié)課，實(shí)施一次PBL教學(xué)的教師所要花費(fèi)的時(shí)間精力都要大數(shù)倍之多，但對(duì)于學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)卻是教育者責(zé)無旁貸的。