饒婷綜述；李國華審校

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，南昌 330006）

消化性潰瘍 （PU）目前被公認(rèn)是一種源于社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式下的疾病，發(fā)病與心理社會因素密切相關(guān)[1]。 Jones[2～4]提出，PU病人并發(fā)重度抑郁、焦慮心理 。在生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變帶動下，公眾已充分認(rèn)知到性格情緒狀態(tài)、心理社會因素均顯著影響自身生理狀況[5]。由于長期的精神緊張、過勞，在發(fā)生抑郁、焦慮幾率方面，相較健康群體，PU病人明顯偏高[6，7]。相關(guān)研究結(jié)果顯示[8]，焦慮、抑郁障礙大多并發(fā)諸多生理反應(yīng)，會使整個機體諸多器官與系統(tǒng)受累，且最易攻擊消化系統(tǒng)，其通常表現(xiàn)為焦慮障礙，同時伴有大量軀體主訴，其中大部分不能以消化性潰瘍來解釋，臨床上也無有關(guān)軀體疾病的證據(jù)，而這些不良情緒在一定程度上也影響著潰瘍疾病的治療[9]。

近年來，全球已圍繞PU并發(fā)焦慮抑郁心理展開了相關(guān)研究，關(guān)于通過互聯(lián)網(wǎng)開展疾病健康教育的研究已有所見，但關(guān)于運用微信平臺進(jìn)行心理干預(yù)及焦慮抑郁問卷調(diào)查的研究少見報道。本文主要就基于微信平臺對PU伴有焦慮抑郁情緒患者實施心理干預(yù)的應(yīng)用及研究進(jìn)展概以綜述。

1 廣泛性焦慮障礙、抑郁障礙及其相關(guān)性

可將廣泛性焦慮障礙(GAD)理解為主要癥狀為焦慮的一類精神障礙，大多存在原因不清的緊張不安、害怕表現(xiàn)（對于此表現(xiàn)，病人通?？梢庾R到其不恰當(dāng)性與過度性，然而無法控制，由于無法忍受而滋生痛苦），同時并存顯著的諸如腹瀉、吞咽梗阻感、便秘、惡心此類的自主神經(jīng)功能失衡表現(xiàn)，還有運動性不安與肌肉緊張現(xiàn)象發(fā)生。此時的軀體癥狀可以掩蓋主觀的焦慮抑郁體驗而成為臨床主訴。

另外，GAD也是一類高共病率性病變，焦慮常常與抑郁癥狀共存，并成為抑郁障礙的主要癥狀之一，臨床數(shù)據(jù)顯示，焦慮病人中2/3左右的占比存在抑郁并發(fā)癥。

抑郁障礙(depressive disorder)是以情感低落為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的總稱。是諸多因素導(dǎo)致的、主要臨床表現(xiàn)為具備持久性與顯著性抑郁癥狀群的一種心境障礙。此類病人大多并發(fā)激越或焦慮表現(xiàn)，嚴(yán)重時會見相關(guān)精神病性癥狀，諸如妄想、幻覺等。

一般認(rèn)為GAD可引發(fā)抑郁，存在抑郁并發(fā)癥的病人自殺幾率大幅提升。病人大多并發(fā)諸如糖尿病（DM）、高血壓與功能性胃腸病等此類的生理病變[10]?，F(xiàn)今，國內(nèi)在診斷與治療抑郁障礙與焦慮障礙方面，依然存在較低診斷率與治療率問題，到綜合醫(yī)院就診的大部分病人通常強調(diào)明顯的生理異常表現(xiàn)，而忽視情緒表現(xiàn)，此類病人大多因自主神經(jīng)癥狀在多個綜合性醫(yī)院間輾轉(zhuǎn)求診，造成檢查與治療方面的浪費。

2 焦慮、抑郁障礙與消化性潰瘍的相關(guān)性

2.1 病因與發(fā)病機制

2.1.1 遺傳 此因素為抑郁障礙、焦慮障礙的其中一項關(guān)鍵致因。

2.1.2 神經(jīng)生化系統(tǒng) 抑郁障礙具備復(fù)雜的病機與病因，現(xiàn)今還沒有充分明確。神經(jīng)生化失調(diào)節(jié)假說認(rèn)為，抑郁障礙病人在神經(jīng)遞質(zhì)機能以及內(nèi)穩(wěn)態(tài)機能方面均見紊亂現(xiàn)象。有意思的是，具備使突觸間隙5-HT(5-羥色胺)系統(tǒng)、NE(去甲腎上腺素)系統(tǒng)水平提升效能的藥物，可對焦慮發(fā)揮有效抵抗作用，如文拉法辛、度洛西汀及三環(huán)類抗抑郁藥同樣具有很好的抗焦慮作用。

現(xiàn)今，通過研究PU的發(fā)生機制發(fā)現(xiàn)，抑郁、焦慮等不良心理會影響機機體激素分泌機能與免疫系統(tǒng)機能，導(dǎo)致神經(jīng)機能、免疫機能與內(nèi)分泌機能異常，由此直接導(dǎo)致機體器官器質(zhì)性變化的出現(xiàn)[11]。由于消化道解剖結(jié)構(gòu)與生理功能的特殊，焦慮、抑郁癥狀均會對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生不良刺激，造成病人自主神經(jīng)機能失衡現(xiàn)象的發(fā)生，胃黏膜破壞因素和保護(hù)因素之間平衡失調(diào)，在應(yīng)激狀態(tài)下交感和副交感神經(jīng)的興奮性都隨之增加，導(dǎo)致胃黏膜血管收縮，同時產(chǎn)生過量胃酸，這些除了會妨礙PU愈合，也會在暫緩癥狀之后增加消化性潰瘍的復(fù)發(fā)。抑郁障礙、焦慮障礙在綜合性醫(yī)療結(jié)構(gòu)內(nèi)科門診中最為突出，尤以消化內(nèi)科患者最顯著[12]。

3 焦慮、抑郁障礙的評價方法

目前國內(nèi)綜合性醫(yī)院仍未普及一種能快速、直觀、準(zhǔn)確地評估患者焦慮抑郁情緒狀況的有效檢測手段?，F(xiàn)今，在評估焦慮抑郁嚴(yán)重程度上，以下兩工具應(yīng)用最為廣泛：

3.1 他評量表 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）以及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）編寫者均為 Hamilton，編制時間均為1960年，評定員必須由經(jīng)訓(xùn)練的醫(yī)師擔(dān)任，單次評定的用時應(yīng)控制在15-20min以上。其中部分選項需要依據(jù)對病人的觀察、根據(jù)病人自已的口頭敘述、向病人家屬或病房工作人員所提供的資料進(jìn)行評定。相較于自評量表，他評量表具有以下優(yōu)點:有經(jīng)驗的評估員可以看穿患者故意或無意隱瞞病情的“假面具”，可觀察及評估患者覺察不到的某些疾病表現(xiàn)，使評估者根據(jù)量表評估疾病的嚴(yán)重程度，具有規(guī)范化和數(shù)量化的特點，有利于資料的交流和分類。由于精神?？漆t(yī)院的患者多數(shù)缺乏自知力或僅存在部分自知力，故而，現(xiàn)今臨床領(lǐng)域在對焦慮抑郁狀態(tài)進(jìn)行評估時，此量表成為精神專科醫(yī)院的主要選擇，且成為評估焦慮抑郁病情的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

但他評量表也存在很多不足，如花費時間長，加重了臨床醫(yī)生負(fù)擔(dān)，由于評估者的偏見，影響患者病情的真實評估，另外有時無法獲得足夠數(shù)量的有經(jīng)驗的評估者。對于一些他人無法描述的癥狀，比如患者在健康相關(guān)生活質(zhì)量、治療滿意度等，只能由患者本人進(jìn)行回答[13]。因此以他評量表為主的心理測量工具只適合于條件限制嚴(yán)格的小規(guī)模、封閉性研究環(huán)境，無法廣泛適用于臨床。

3.2 自評量表 對焦慮、抑郁進(jìn)行評估的自評量表為焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[14，15]，兩者編制者均為Zung，前者完成時間為1971年，后者為1965年。這兩個量表構(gòu)成均為20個條目（含陳述句及其對應(yīng)問題），各條目代表1個對應(yīng)癥狀，各項目評分標(biāo)準(zhǔn)為1-4級，評定時間范圍是最近7d，20個條目體現(xiàn)抑郁狀態(tài)的心理障礙、精神性-情感癥狀、精神運動型障礙、軀體性障礙這4組特異性癥狀[16，17]。以下為詳細(xì)操作[14]：20 個條目所得分合計值是總粗分，后者與1.25相乘，所得整數(shù)是總標(biāo)準(zhǔn)分。對于SAS而言，若標(biāo)準(zhǔn)分在50分以下，表示無焦慮；若處于50-59分間，表示輕度焦慮；若處于60-69分范圍，表示中度焦慮；若≥70分，則表示重度焦慮。對于SDS而言，若標(biāo)準(zhǔn)分在53分以下，表示無抑郁；若處于53-62分范圍，表示輕度抑郁；若處于63-72分范圍，表示中度抑郁；若≥73分，則表示重度抑郁。

相較于他評量表，自評表格空間更為有限，被評定者自主完成，可以頻繁重復(fù)測量以仔細(xì)描述情緒變化的時間，一次評定用時通常不高于5-10min，具有評定時間短、易于醫(yī)生操作的優(yōu)點，也可以有效提供患者對自己病情和康復(fù)的看法，且可以減少由評估員偏見造成的誤差，這在他評量表中是無法實現(xiàn)的。故而，在體現(xiàn)評定對象抑郁與焦慮狀態(tài)的相關(guān)表現(xiàn)、嚴(yán)重性評估與后續(xù)發(fā)展方面，自評量表在用時短、客觀、全面方面教具優(yōu)勢[18]，是適用于綜合性醫(yī)院進(jìn)行最有效、快捷、準(zhǔn)確評價患者焦慮抑郁程度的工具。

4 焦慮、抑郁障礙的治療方法

4.1 藥物治療 選擇性5-HT再攝取抑制劑 (簡寫為SSRIS)以及NE再攝取抑制劑(簡寫為SNRIS)可有效治療廣泛性焦慮與抑郁，同時無較多副作用，病人認(rèn)可度高，現(xiàn)今此類藥物已在臨床領(lǐng)域獲得大量推行，諸如帕羅西汀、度洛西河等。

4.2 心理干預(yù) 認(rèn)知行為干預(yù)、支持性心理干預(yù)。

5 心理干預(yù)在PU合并焦慮抑郁患者中的作用

對消化性潰瘍患者在藥物治療、飲食控制的同時，再結(jié)合心理治療、學(xué)會如何改善抑郁焦慮心理，不僅能減輕焦慮抑郁情緒，使患者建立良好的認(rèn)知模式、提高臨床療效，而且能減少患者頻繁就診的花銷[19，20]，對促進(jìn)潰瘍的愈合，抑制病情惡化或復(fù)發(fā)發(fā)揮關(guān)鍵性作用。

5.1 進(jìn)行心理干預(yù)的方式 剛進(jìn)入2011年，騰訊公司將一款微信APP軟件推向市場，此軟件具備諸多功能，包括語音、文字、圖片與視頻的發(fā)送功能，以及支持消息、朋友圈推送等，在健康科普傳播方面深受群眾歡迎[21，22]。2018年初，微信對外宣布用戶量 (含微信和WeChat月活躍用戶)已超過10億人，而且這一數(shù)字還在不斷飆升[23]。這得益于微信僅需要少量流量就能發(fā)送文字、圖片、語音短信及視頻的優(yōu)點，打破了時間和地點限制，除了方便快捷、經(jīng)濟(jì)實用、功能豐富以外，還具備支持多人群聊等多種功效[24]，基于低成本還可滿足病人全方位、系統(tǒng)化、重復(fù)性健康教育所需[25]。作為一個開放、共享的平臺[26，27]，醫(yī)務(wù)人員在第一時間能通過微信將健康教育知識快速而準(zhǔn)確的傳遞給患者，患者在微信群內(nèi)可以相互探討疾病知識、相互交流經(jīng)驗，還有利于進(jìn)行病友教育與構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。

有研究顯示[28，29]，利用微信平臺與患者或家屬進(jìn)行交流，能夠有針對性的為患者提供健康指導(dǎo)，是改變患者行為的有效方法。微信作為智能手機的時代產(chǎn)物[30，31]，微信群可同時吸納多達(dá)500人參與群聊，相當(dāng)于創(chuàng)建了一個虛擬病房，為病人離開醫(yī)院后獲得延續(xù)性治療提供了極大的便利，在信息迅猛發(fā)展的今天，微信正以它內(nèi)容精簡易接受、搜尋便捷易獲取、發(fā)布迅速易擴散、用戶龐大更活躍等特點[32，33]，逐步開辟出基于微信平臺的醫(yī)療服務(wù)全新模式。

5.2 進(jìn)行心理干預(yù)的內(nèi)容

5.2.1 健康教育，指導(dǎo)康復(fù) 由專業(yè)團(tuán)隊通過微信平臺全面開展心理健康促進(jìn)教育與知識宣教，將心理健康知識最大程度普及到公眾中，圍繞心理健康和心理放松技巧等相關(guān)知識，定期組織宣傳活動，通過發(fā)送文字、圖片和視頻等信息對患者進(jìn)行動態(tài)指導(dǎo)和監(jiān)督。鼓勵病人開展適宜的體育活動，使生活、工作保持正常。同時，松弛鍛煉、呼吸控制鍛煉同樣對焦慮具備改善作用。

5.2.2 支持性心理治療 支持性心理治療(supportive psychotherapy)通過傾聽、安慰、解釋、指導(dǎo)和鼓勵等方法幫助患者正確認(rèn)識和對待自身疾病，使病人治療依從性提升。該療法幾乎可適用于所有焦慮抑郁患者。

具體治療措施包括:

⑴積極傾聽：給予患者足夠的時間述說問題，引導(dǎo)患者覺察自己的情緒，并鼓勵患者表達(dá)其情緒，以減輕苦惱和心理壓抑。通過耐心的傾聽，使病人感受到來自醫(yī)師的理解與關(guān)心，讓患者意識到健康教育與培訓(xùn)在疾病的長期治療和康復(fù)計劃中，行為、心理上的改變或適應(yīng)與軀體治療同等重要。

⑵在線答疑解惑：在接受患者詢問的同時會有專業(yè)人員及時進(jìn)行在線的答疑解惑和指導(dǎo)，有針對性地小結(jié)迄今為止的相關(guān)發(fā)現(xiàn)、存在的問題，探詢對方的偏好，并澄清不解、疑惑、猶豫、阻抗等認(rèn)知屏障，可使不良心理（包括焦慮、抑郁等）減弱。

⑶心理疏導(dǎo)：通過微信平臺與患者或家屬溝通，掌握病人心理動態(tài)以及疑問，針對問題予以疏導(dǎo)解答，基于病人詳細(xì)狀況，開展“一對一”式個性化交流，必要時請專業(yè)的心理醫(yī)師協(xié)助心理疏導(dǎo)減輕乃至消除其負(fù)性情緒。病人能夠借助微信平臺釋放自身情緒，掌握如何調(diào)控自身的不良心理，例如音樂療法等。

⑷病友互動；患者可以通過微信平臺與病友互相交流經(jīng)驗、互相鼓勵給予心理支持、互相探討疾病知識，獲得認(rèn)同和支持。

5.2.3 認(rèn)知行為治療 當(dāng)發(fā)生焦慮抑郁時，病人應(yīng)客觀認(rèn)知此問題，如此對癥狀惡化可發(fā)揮一定抑制作用。強化心理健康自我管理意識，應(yīng)清晰認(rèn)識到自身心理健康的首要維護(hù)責(zé)任在于自身這一觀點，幫助公眾在日常生活中養(yǎng)成建立積極心態(tài)的自主意識，提升自身認(rèn)知度，糾正消極心態(tài)與思維方式，知道如何進(jìn)行心理壓力和情緒困擾的調(diào)整，進(jìn)行認(rèn)知重建。

所以，有意識地融合了醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和教育學(xué)原理的患者健康教育非常關(guān)鍵。在傳達(dá)有關(guān)知識、建議、醫(yī)囑時，醫(yī)生話語的語用學(xué)效果，即患者方對信息真正理解、采納的程度均受到心理學(xué)因素的影響。在此過程中，讓患者有恰當(dāng)?shù)男睦頊?zhǔn)備、依從性，適度利用安慰劑效應(yīng)，増強應(yīng)對疾病的能力，使患者客觀地認(rèn)識和了解自身存在的心理或精神問題，從而積極、樂觀地面對疾病。

6 總結(jié)

綜上所述，針對PU并發(fā)焦慮抑郁心理，全球已開展了相關(guān)研究，關(guān)于通過互聯(lián)網(wǎng)開展疾病健康教育的研究已有所見，但在國內(nèi)，關(guān)于綜合性醫(yī)院基于微信平臺開展心理干預(yù)及問卷調(diào)查的相關(guān)研究少見報道；不同于以往傳統(tǒng)發(fā)放紙質(zhì)材料的健康教育方式，微信作為目前國內(nèi)深受大眾歡迎的一種新型智能手段，具有良好的發(fā)展前景。本研究對伴有焦慮抑郁情緒患者能做到動態(tài)指導(dǎo)和監(jiān)督。相比傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，基于微信平臺進(jìn)行心理干預(yù)及問卷調(diào)查更加靈活智能、方便快捷、經(jīng)濟(jì)實用，內(nèi)容形式也更加豐富及時，打破了醫(yī)療服務(wù)的時間、地點限制，能有效減少患者頻繁就診的花銷，逐漸成為患者易于接受的心理干預(yù)方式。但如何利用微信平臺對PU伴有焦慮抑郁情緒患者實施心理干預(yù)，且該措施是否能在綜合性醫(yī)院臨床工作中普及并提供新的方向，目前仍需更多的實驗進(jìn)行深入研究。