劉明海，方智鵬，羅寰棋

（江西省萬(wàn)安縣人民醫(yī)院，萬(wàn)安 343800）

隱匿性肋骨骨折 (occultribfracture，ORF)是指骨折的完整性或連續(xù)性已經(jīng)中斷，常規(guī)X 線或CT檢查難以發(fā)現(xiàn)或模棱兩可的輕微骨折,需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間隨訪復(fù)查或其它影像學(xué)檢查方法如CT、MR和核醫(yī)學(xué)才能發(fā)現(xiàn)的骨折[1]，在臨床工作中如能盡早診斷ORF，將能避免患者多次重復(fù) CT 檢查或奔波于多家醫(yī)院就診,降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和射線輻射量,為工傷鑒定或司法鑒定提供及時(shí)準(zhǔn)確的檢查結(jié)果[2]。 我院于 2018 年 1 月至 2020 年 1 月收治48 例胸部外傷的患者， 于傷后l0d 內(nèi)行首次胸部多層螺旋 CT 三維重建未發(fā)現(xiàn)明確骨折或可疑但不能明確骨折者行胸部磁共振檢查,探討高場(chǎng)磁共振檢查在提高隱匿性肋骨骨折診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2018 年 1 月-2020 年 1 月因車禍、摔傷、被擊傷者臨床懷疑肋骨骨折患者，受傷10d 內(nèi)行多層螺旋CT 三維重建兩名高年資主治醫(yī)師閱片未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折或不能確定骨折患者，進(jìn)行高場(chǎng)磁共振檢查，然后60d 內(nèi)多層螺旋CT三維重建復(fù)查明確有肋骨骨折者納入分析， 共48例，其中男 36 例，女 12 例，年齡 30-60 歲。

1.2 檢查方法 使用 GE BrightSpeed16 排螺旋CT機(jī)掃描。 掃描參數(shù)：120kV，200mAs，層厚 7.55mm，準(zhǔn)直器寬度 27.5mm，螺距 1.375：1，時(shí)間 0.8s。 患者仰臥，掃描范圍包括第1—12 肋骨，進(jìn)行一次屏氣容積掃描， 將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)算法重建和骨算法重建，重建層厚0.625mm，重建間隔0.625mm。將重建的數(shù)據(jù)傳送至 AW4.2 工作站上進(jìn)行后處理，結(jié)合軸位薄層圖像、多平面重建圖像及容積再現(xiàn)圖像，適時(shí)調(diào)整窗寬、窗位進(jìn)行多方位、多角度細(xì)致地觀察。

使用聯(lián)影1.5T 高場(chǎng)磁共振UMR560， 胸部掃描，掃描采用SE 序列冠狀位T2w-ssfse（TR1400ms/TE10ms),橫斷位T2WI-Fs(TR4028ms/TE90ms),DWI(TR 3850ms/TE82ms),T1W(TR120ms/TE2.2ms)。

1.3 骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有影像資料均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師和一名高年資副主任醫(yī)師結(jié)合患者的臨床資料 、原始 CT 圖像 、16 排螺旋CT 圖像后處理技術(shù)（主要是VR、MIP）的所有圖像進(jìn)行肋骨骨折的判斷。 隱匿性骨折的CT 診斷標(biāo)準(zhǔn)（病例1 a/b）：⑴肋骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨皮質(zhì)內(nèi)折，骨皮質(zhì)完整；⑵肋骨骨皮質(zhì)部分?jǐn)嗔训严遁^小無(wú)明顯錯(cuò)位；⑶橫斷位圖像可疑皮質(zhì)隆起或內(nèi)折，但重建圖像未見異常，反折亦可。 肋骨骨折的磁共振判斷標(biāo)準(zhǔn)（病例2 a/b）：⑴T2 壓脂圖像和/或彌散成像顯示肋骨局部骨髓T2 壓脂或彌散高信號(hào)；⑵T1W 像見骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷；⑶肋骨骨髓水腫區(qū)鄰近軟組織水腫呈T2 壓脂高信號(hào)。 肋骨骨折的最終診斷：在第一次CT 顯示隱匿性骨折或磁共振提示骨折處，60 天內(nèi)復(fù)查CT 顯示⑴局部肋骨增粗、骨皮質(zhì)密度增高形成骨痂；⑵一側(cè)皮質(zhì)斷裂、可見明確骨折線；⑶骨皮質(zhì)斷裂并錯(cuò)位。

2 結(jié)果

本組資料顯示首次行胸部多層螺旋CT 橫斷位聯(lián)合三維重建顯示30 例36 處隱匿性肋骨骨折患者中， 首次CT+1.5T 磁共振檢查確診病灶42 例47 處肋骨骨折，平均確診時(shí)間2.1d；首次+60d 內(nèi)的復(fù)查行胸部多層螺旋CT 三維重建檢查診斷肋骨骨折36 例40 處。2 次CT+磁共振診斷肋骨骨折48 例 56 處。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，機(jī)動(dòng)車交通工具的普及，人們生活節(jié)奏的加快，急性胸部創(chuàng)傷也隨之增多，較為常見的如工傷、 車禍及打架斗毆等均可引起胸部各組織結(jié)構(gòu)損傷。 法醫(yī)學(xué)鑒定肋骨骨折的依據(jù)主要依賴于影像檢查發(fā)現(xiàn)骨折并對(duì)骨折做出定位、定性、定量及骨折時(shí)間的準(zhǔn)確判定[3]。

對(duì)于骨折非常明顯的完全性肋骨骨折， 一般的影像診斷較容易，但是對(duì)于輕微的ORF，影像診斷有時(shí)較難，這是許多醫(yī)生往往比較關(guān)注的問(wèn)題。首次多層螺旋 CT 檢查 ORF 容易漏診、誤診。 由于ORF 常輕微，往往無(wú)明顯畸形、成角及錯(cuò)位 ，其中誤診最常見的是誤將血管神經(jīng)溝當(dāng)成骨折線 ，或反之將骨折線誤為血管神經(jīng)溝。 漏診的原因骨質(zhì)初期骨皮質(zhì)分離不明顯，局部水腫不明顯，未能顯示骨折線等。 診斷肋骨骨折常用的三維重建方法包括 VR、MPR、 CPR、最大密度投影（MIP）和表面遮蓋顯示（SSD）等。 根據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道,VR 對(duì)不完全性肋骨骨折的診斷率為66.7%-78.8%，MPR、CPR兩種重建方法的診斷率可接近或達(dá)到100% ,MIP和SSD 用于肋骨骨折診斷漏診率偏高。 本對(duì)照和觀察組在首次螺旋CT 三維重建診斷率偏低、可能在后處理大部分只是用來(lái)VR 及MIP 來(lái)觀察，使用 MPR、CPR 兩種重建方法較少有關(guān)。

1.5 T 高場(chǎng)磁共振T2W 像及彌散像對(duì)肋骨骨髓水腫、周圍軟組織水腫特別敏感、呈高信號(hào)，可以分別出受傷大致時(shí)間推斷、 判斷陳舊性或新鮮骨折或骨挫傷有參考意義[5]，在T1W 像可以觀察骨皮質(zhì)連續(xù)性情況。 磁共振檢查肋骨骨折不足之處是不好判斷肋骨骨折準(zhǔn)確位置， 這可以結(jié)合多層螺旋CT 三維重建彌補(bǔ)，另外就是磁共振費(fèi)用相對(duì)貴些、檢查時(shí)間長(zhǎng)些。 多層螺旋CT 三維重建聯(lián)合磁共振檢查隱匿性肋骨骨折有利于患者及時(shí)治療及法醫(yī)及時(shí)判斷，減少了醫(yī)療糾紛隱患。

2 種檢查方法數(shù)據(jù)匯總后比較時(shí)， 首次+60d內(nèi)的復(fù)查行胸部多層螺旋CT 三維重建和首次行胸部多層螺旋CT 三維重建+1.5T 磁共振檢查診斷率、平均確診病灶時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明首次+60d 內(nèi)的復(fù)查行胸部多層螺旋CT 三維重建在ORF 的診斷中漏診無(wú)法避免，其主要原因有：誤將血管神經(jīng)溝當(dāng)成骨折線， 圖像軟組織的分辨力底，對(duì)挫傷、周圍水腫不敏感。CT60d 內(nèi)復(fù)查時(shí)間短骨痂少、 時(shí)間長(zhǎng)塑形修復(fù)后均不利于判斷隱匿性骨折[6]。 優(yōu)點(diǎn)就是檢查費(fèi)用低，檢查時(shí)間短，噪音低； 首次行胸部多層螺旋CT 三維重建+1.5T 磁共振檢查可提高診斷率，縮短確診時(shí)間，其主要原因有：CT 三維重建具有高密度分辨力， 高空間分辨力，可對(duì)肋骨骨折進(jìn)行準(zhǔn)確位置。磁共振T2W 像及彌散像對(duì)肋骨骨髓水腫、 周圍軟組織水腫特別敏感、呈高信號(hào)影，可以分別出受傷大致時(shí)間推斷、判斷陳舊性或新鮮骨折或骨挫傷有參考意義，在T1W 像可以觀察骨皮質(zhì)連續(xù)性情況。 缺點(diǎn)就是磁共振檢查時(shí)間長(zhǎng)，檢查費(fèi)用高，噪聲大。

本研究考慮到確診率及平均確診時(shí)間原因，未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行2 種檢查方法的全面綜合比較，而是采用了分組數(shù)據(jù)匯總后的綜合比較,故研究結(jié)論的精確度存在一定缺陷。

綜上所述，多層螺旋CT（MSCT)后重建技術(shù)聯(lián)合高場(chǎng)磁共振對(duì)胸部隱匿性肋骨骨折診斷具有較好的互補(bǔ)性，可提高對(duì)隱匿性骨折的診斷，確診時(shí)間短，對(duì)不明確的肋骨骨折可提高診斷信心。 相比于首次+60d 內(nèi)的復(fù)查行胸部多層螺旋CT 三維重建檢查，首次CT 結(jié)合磁共振檢查更適用于胸部隱匿性肋骨骨折的診斷， 對(duì)患者接受治療及法醫(yī)及時(shí)判斷有較多優(yōu)勢(shì)。