繆鵬亮，朱唯一

(1.上海市黃浦區(qū)腫瘤防治院 護(hù)理部，上海 200126；2.上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200025)

近年來(lái)，終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)患者逐年上升，嚴(yán)重威脅生命健康[1]。血液凈化作為目前終末期腎臟疾病的主要替代療法之一，血管通路是患者的生命線。腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(kidney disease outcome quality initiative,K/DOQI)推薦動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)作為血液凈化治療首選的血管通路[2]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法有繩梯穿刺法、鈍針扣眼穿刺法。臨床使用過(guò)程中，繩梯穿刺法可造成假性動(dòng)脈瘤、血栓、感染、血管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。鈍針扣眼穿刺技術(shù)[4]是指在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺形成永久性隧道，即在皮膚表皮和血管壁間創(chuàng)建一個(gè)隧道，促使其形成一個(gè)皮瓣進(jìn)入血管。鈍針扣眼穿刺技術(shù)可有效防止內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤的形成[5]，目前被大量應(yīng)用在血液透析血管護(hù)理中，尤其是疑難血管及中老年血管穿刺中。但鈍針扣眼穿刺法在使用過(guò)程中仍存在許多并發(fā)癥。因此，本研究就鈍針扣眼穿刺法在臨床中存在的并發(fā)癥及其影響因素進(jìn)行逐一闡述，為促進(jìn)臨床合理使用鈍針扣眼穿刺技術(shù)，以延長(zhǎng)患者內(nèi)瘺使用壽命。

1 鈍針扣眼穿刺技術(shù)概述

1966年美國(guó)醫(yī)生Brescia和Cimino建立了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[6]，使血液透析變得安全且簡(jiǎn)單易行，血管通路技術(shù)也進(jìn)入了一個(gè)新世紀(jì)。1972年，波蘭腎臟專家Zbylut j.Twardowski醫(yī)生意外發(fā)現(xiàn)鈍針扣眼穿刺法技術(shù)[7]，并將其應(yīng)用到血液透析疑難血管的穿刺中。鈍針穿刺技術(shù)在歐美及日本國(guó)家應(yīng)用廣泛，已有30余年。起初被命名為“Constinous Site”,1984年被稱作“buttonhole puncture technique”,在我國(guó)稱之為“鈍針扣眼穿刺技術(shù)”[8]。鈍針扣眼穿刺技術(shù)先用銳針穿刺8～12次建立隧道后，再使用鈍型穿刺針進(jìn)行治療[9]。穿刺技術(shù)相較傳統(tǒng)的穿刺法優(yōu)勢(shì)明顯，可減少患者的血管損傷、降低血管動(dòng)脈瘤的發(fā)生、增加患者的手臂美觀度、降低患者內(nèi)瘺堵塞及再修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

2 鈍針扣眼穿刺技術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防

2.1 感染 鈍針扣眼穿刺而導(dǎo)致的內(nèi)瘺感染是目前最常見(jiàn)且最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。既往研究[11-13]研究表明金黃色葡萄球菌是血管通路感染的主要致病菌。

2.1.1 影響因素 普遍認(rèn)為感染主要與護(hù)士的穿刺操作以及患者的自身衛(wèi)生息息相關(guān)。但有研究[14]表示鈍針扣眼感染的原因與鈍針生產(chǎn)的工藝、材料有關(guān)。材料導(dǎo)致患者使用后皮膚瘙癢，出現(xiàn)瘙癢后患者反復(fù)抓撓皮膚造成感染。另有研究[15]表明，患者自身的免疫功能也是造成感染的關(guān)鍵因素。殘留痂皮也是感染的途徑之一[16]。

2.1.2 預(yù)防措施 在治療過(guò)程中操作者需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生[17]。穿刺時(shí)一定要做好消毒工作，去痂前消毒及穿刺前消毒2次。選用無(wú)菌工具進(jìn)行完整去痂，避免穿刺點(diǎn)殘留痂皮。護(hù)士做好患者的宣教工作：告知透析患者在透析治療前用肥皂水清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂，保持平時(shí)的自身衛(wèi)生；治療結(jié)束告知患者24 h后去除覆蓋在穿刺點(diǎn)上的無(wú)菌紗布，不可遇水浸濕穿刺處導(dǎo)致感染[18]。

2.2 滲血

2.2.1 影響因素 (1)人為操作因素：羅招芬等[19]、殷金梅等[20]的研究中，認(rèn)為滲血是鈍針扣眼穿刺技術(shù)的主要并發(fā)癥。穿刺針通過(guò)血管隧道進(jìn)入血管時(shí)，操作者使用蠻力進(jìn)入血管，損傷血管壁或使隧道變大；(2)未使用正確的去痂工具：王文娟等[21]研究發(fā)現(xiàn)鈍針扣眼穿刺出現(xiàn)滲血與沒(méi)有使用正確的去痂工具及方式造成，在剝離結(jié)痂時(shí)損傷周圍皮膚；(3)抗凝劑的使用：行血液透析時(shí)患者全身肝素化，增加了滲血的概率[22]；(4)定點(diǎn)穿刺：使用銳針定點(diǎn)穿刺建立隧道，每次在同一穿刺點(diǎn)刺破血管，造成穿刺點(diǎn)周圍皮膚松弛，愈合恢復(fù)較慢[23]。

2.2.2 預(yù)防措施 實(shí)施鈍針扣眼穿刺時(shí)不可強(qiáng)行用力進(jìn)入血管，引起隧道血管壁的損傷；建立血管隧道時(shí)，避免長(zhǎng)時(shí)間使用銳針穿刺[24]；選擇正確有效的去痂器，避免臨床中使用銳器去痂而損傷周圍的皮膚；結(jié)合患者自身凝血情況，合理使用抗凝劑[25]。

2.3 假性隧道 鈍針扣眼穿刺技術(shù)中，血管隧道的建立是其關(guān)鍵所在。通過(guò)穿刺點(diǎn)與皮下血管形成的皮瓣隧道，鈍型穿刺針通過(guò)隧道進(jìn)入血管。但隨著穿刺增加和穿刺人員的變化等因素，容易出現(xiàn)假性隧道，造成穿刺失敗[26]。

2.3.1 影響因素 未充分評(píng)估血管和穿刺點(diǎn)；建立隧道時(shí)，未保證“五同”。吳紅艷等[26]研究表明，隧道的建立要掌握“五同”，即同一進(jìn)針點(diǎn)、同一角度、同一深度、同樣的內(nèi)瘺側(cè)手臂放置位置、同樣的止血帶使用條件。

2.3.2 預(yù)防措施 建立并維護(hù)好皮下隧道，才能保證鈍針扣眼穿刺法的順利實(shí)施。有研究[27]表明，建立隧道時(shí)必須是同一個(gè)穿刺護(hù)士。有研究[28]表示，要保證鈍針扣眼穿刺隧道的順利，除了建立隧道時(shí)要固定穿刺護(hù)士外，實(shí)施使用隧道時(shí)也應(yīng)固定2～3名護(hù)士專職負(fù)責(zé)。護(hù)士要掌握建立隧道的技術(shù)要點(diǎn)，選擇穿刺點(diǎn)，評(píng)估血管是最初的基本要點(diǎn)，建立隧道穿刺時(shí)也應(yīng)剝離結(jié)痂，這樣能夠準(zhǔn)確找到精準(zhǔn)穿刺點(diǎn)。穿刺過(guò)程中發(fā)生了假性隧道，不可強(qiáng)行進(jìn)入血管，當(dāng)次透析治療可放棄鈍針扣眼穿刺，在扣眼的上方或下方進(jìn)行臨時(shí)一次銳針繩梯法穿刺；也可在原扣眼穿刺點(diǎn)改用銳型穿刺針以同樣的角度穿刺3次后再改用鈍型穿刺針[28]。

2.4 結(jié)痂 鈍針扣眼穿刺是一種定點(diǎn)穿刺法，每次穿刺后內(nèi)瘺的動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)會(huì)留下結(jié)痂，行鈍針扣眼穿刺的患者全部需要去痂后行再穿刺。

2.4.1 影響因素 患者的皮膚結(jié)痂大小與患者個(gè)體的皮膚生長(zhǎng)愈合情況、護(hù)士每次去除結(jié)痂的方式有密切的關(guān)系[29]。國(guó)內(nèi)大部分未使用鈍針扣眼釘，所以護(hù)士每次消毒后需用去痂器沿結(jié)痂邊緣慢慢剝離結(jié)痂[30]。使用銳型針剝離時(shí)易刺破結(jié)痂周圍的皮膚，造成二次傷害，周而復(fù)始，使結(jié)痂的范圍越來(lái)越大，結(jié)痂越來(lái)越厚，越來(lái)越大。

2.4.2 預(yù)防措施 有研究[31]提出，使用0.1%聚維酮碘溶液棉球在透析后敷在穿刺結(jié)痂處，再用無(wú)菌薄膜覆蓋住24 h，再行透析時(shí)取下，可軟化結(jié)痂。也有研究[32]提出，在患者透析前半小時(shí)采用0.9%生理鹽水紗布濕敷于穿刺部位，也可將去痂變得容易。另有研究[33-34]也明確透析后及透析前用金霉素軟膏、莫匹羅星軟膏等涂在結(jié)痂處15～30 min，軟化結(jié)痂后再行剝離，可防止感染，也可使結(jié)痂容易剝離。如不使用鈍針扣眼釘,結(jié)痂難以避免，在操作中可用鈍針針套代替注射針頭進(jìn)行剝離結(jié)痂，可防止結(jié)痂周圍皮膚的損傷，也是避免結(jié)痂周圍越來(lái)越大的有效方法[35]。

3 小結(jié)

鈍針扣眼穿刺技術(shù)是血液透析血管通路的創(chuàng)新型穿刺技術(shù),與傳統(tǒng)穿刺方法比較，可以帶給患者較大優(yōu)勢(shì)。但隨著使用患者人數(shù)增多，產(chǎn)生的并發(fā)癥也接踵而來(lái)。尋找其存在的原因并積極有效干預(yù)并發(fā)癥，規(guī)范操作，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率,進(jìn)一步規(guī)范鈍針扣眼穿刺技術(shù)，給血液透析患者血管通路的護(hù)理提供新的思路。