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        鈍針扣眼穿刺技術(shù)在血液凈化應(yīng)用中的并發(fā)癥及其影響因素

        2020-02-12 15:15:42繆鵬亮朱唯一
        軍事護(hù)理 2020年1期
        關(guān)鍵詞:內(nèi)瘺穿刺針隧道

        繆鵬亮,朱唯一

        (1.上海市黃浦區(qū)腫瘤防治院 護(hù)理部,上海 200126;2.上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200025)

        近年來,終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)患者逐年上升,嚴(yán)重威脅生命健康[1]。血液凈化作為目前終末期腎臟疾病的主要替代療法之一,血管通路是患者的生命線。腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(kidney disease outcome quality initiative,K/DOQI)推薦動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)作為血液凈化治療首選的血管通路[2]。動靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法有繩梯穿刺法、鈍針扣眼穿刺法。臨床使用過程中,繩梯穿刺法可造成假性動脈瘤、血栓、感染、血管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。鈍針扣眼穿刺技術(shù)[4]是指在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺形成永久性隧道,即在皮膚表皮和血管壁間創(chuàng)建一個隧道,促使其形成一個皮瓣進(jìn)入血管。鈍針扣眼穿刺技術(shù)可有效防止內(nèi)瘺假性動脈瘤的形成[5],目前被大量應(yīng)用在血液透析血管護(hù)理中,尤其是疑難血管及中老年血管穿刺中。但鈍針扣眼穿刺法在使用過程中仍存在許多并發(fā)癥。因此,本研究就鈍針扣眼穿刺法在臨床中存在的并發(fā)癥及其影響因素進(jìn)行逐一闡述,為促進(jìn)臨床合理使用鈍針扣眼穿刺技術(shù),以延長患者內(nèi)瘺使用壽命。

        1 鈍針扣眼穿刺技術(shù)概述

        1966年美國醫(yī)生Brescia和Cimino建立了動靜脈內(nèi)瘺[6],使血液透析變得安全且簡單易行,血管通路技術(shù)也進(jìn)入了一個新世紀(jì)。1972年,波蘭腎臟專家Zbylut j.Twardowski醫(yī)生意外發(fā)現(xiàn)鈍針扣眼穿刺法技術(shù)[7],并將其應(yīng)用到血液透析疑難血管的穿刺中。鈍針穿刺技術(shù)在歐美及日本國家應(yīng)用廣泛,已有30余年。起初被命名為“Constinous Site”,1984年被稱作“buttonhole puncture technique”,在我國稱之為“鈍針扣眼穿刺技術(shù)”[8]。鈍針扣眼穿刺技術(shù)先用銳針穿刺8~12次建立隧道后,再使用鈍型穿刺針進(jìn)行治療[9]。穿刺技術(shù)相較傳統(tǒng)的穿刺法優(yōu)勢明顯,可減少患者的血管損傷、降低血管動脈瘤的發(fā)生、增加患者的手臂美觀度、降低患者內(nèi)瘺堵塞及再修復(fù)的風(fēng)險[10]。

        2 鈍針扣眼穿刺技術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防

        2.1 感染 鈍針扣眼穿刺而導(dǎo)致的內(nèi)瘺感染是目前最常見且最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。既往研究[11-13]研究表明金黃色葡萄球菌是血管通路感染的主要致病菌。

        2.1.1 影響因素 普遍認(rèn)為感染主要與護(hù)士的穿刺操作以及患者的自身衛(wèi)生息息相關(guān)。但有研究[14]表示鈍針扣眼感染的原因與鈍針生產(chǎn)的工藝、材料有關(guān)。材料導(dǎo)致患者使用后皮膚瘙癢,出現(xiàn)瘙癢后患者反復(fù)抓撓皮膚造成感染。另有研究[15]表明,患者自身的免疫功能也是造成感染的關(guān)鍵因素。殘留痂皮也是感染的途徑之一[16]。

        2.1.2 預(yù)防措施 在治療過程中操作者需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生[17]。穿刺時一定要做好消毒工作,去痂前消毒及穿刺前消毒2次。選用無菌工具進(jìn)行完整去痂,避免穿刺點(diǎn)殘留痂皮。護(hù)士做好患者的宣教工作:告知透析患者在透析治療前用肥皂水清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂,保持平時的自身衛(wèi)生;治療結(jié)束告知患者24 h后去除覆蓋在穿刺點(diǎn)上的無菌紗布,不可遇水浸濕穿刺處導(dǎo)致感染[18]。

        2.2 滲血

        2.2.1 影響因素 (1)人為操作因素:羅招芬等[19]、殷金梅等[20]的研究中,認(rèn)為滲血是鈍針扣眼穿刺技術(shù)的主要并發(fā)癥。穿刺針通過血管隧道進(jìn)入血管時,操作者使用蠻力進(jìn)入血管,損傷血管壁或使隧道變大;(2)未使用正確的去痂工具:王文娟等[21]研究發(fā)現(xiàn)鈍針扣眼穿刺出現(xiàn)滲血與沒有使用正確的去痂工具及方式造成,在剝離結(jié)痂時損傷周圍皮膚;(3)抗凝劑的使用:行血液透析時患者全身肝素化,增加了滲血的概率[22];(4)定點(diǎn)穿刺:使用銳針定點(diǎn)穿刺建立隧道,每次在同一穿刺點(diǎn)刺破血管,造成穿刺點(diǎn)周圍皮膚松弛,愈合恢復(fù)較慢[23]。

        2.2.2 預(yù)防措施 實(shí)施鈍針扣眼穿刺時不可強(qiáng)行用力進(jìn)入血管,引起隧道血管壁的損傷;建立血管隧道時,避免長時間使用銳針穿刺[24];選擇正確有效的去痂器,避免臨床中使用銳器去痂而損傷周圍的皮膚;結(jié)合患者自身凝血情況,合理使用抗凝劑[25]。

        2.3 假性隧道 鈍針扣眼穿刺技術(shù)中,血管隧道的建立是其關(guān)鍵所在。通過穿刺點(diǎn)與皮下血管形成的皮瓣隧道,鈍型穿刺針通過隧道進(jìn)入血管。但隨著穿刺增加和穿刺人員的變化等因素,容易出現(xiàn)假性隧道,造成穿刺失敗[26]。

        2.3.1 影響因素 未充分評估血管和穿刺點(diǎn);建立隧道時,未保證“五同”。吳紅艷等[26]研究表明,隧道的建立要掌握“五同”,即同一進(jìn)針點(diǎn)、同一角度、同一深度、同樣的內(nèi)瘺側(cè)手臂放置位置、同樣的止血帶使用條件。

        2.3.2 預(yù)防措施 建立并維護(hù)好皮下隧道,才能保證鈍針扣眼穿刺法的順利實(shí)施。有研究[27]表明,建立隧道時必須是同一個穿刺護(hù)士。有研究[28]表示,要保證鈍針扣眼穿刺隧道的順利,除了建立隧道時要固定穿刺護(hù)士外,實(shí)施使用隧道時也應(yīng)固定2~3名護(hù)士專職負(fù)責(zé)。護(hù)士要掌握建立隧道的技術(shù)要點(diǎn),選擇穿刺點(diǎn),評估血管是最初的基本要點(diǎn),建立隧道穿刺時也應(yīng)剝離結(jié)痂,這樣能夠準(zhǔn)確找到精準(zhǔn)穿刺點(diǎn)。穿刺過程中發(fā)生了假性隧道,不可強(qiáng)行進(jìn)入血管,當(dāng)次透析治療可放棄鈍針扣眼穿刺,在扣眼的上方或下方進(jìn)行臨時一次銳針繩梯法穿刺;也可在原扣眼穿刺點(diǎn)改用銳型穿刺針以同樣的角度穿刺3次后再改用鈍型穿刺針[28]。

        2.4 結(jié)痂 鈍針扣眼穿刺是一種定點(diǎn)穿刺法,每次穿刺后內(nèi)瘺的動靜脈穿刺點(diǎn)會留下結(jié)痂,行鈍針扣眼穿刺的患者全部需要去痂后行再穿刺。

        2.4.1 影響因素 患者的皮膚結(jié)痂大小與患者個體的皮膚生長愈合情況、護(hù)士每次去除結(jié)痂的方式有密切的關(guān)系[29]。國內(nèi)大部分未使用鈍針扣眼釘,所以護(hù)士每次消毒后需用去痂器沿結(jié)痂邊緣慢慢剝離結(jié)痂[30]。使用銳型針剝離時易刺破結(jié)痂周圍的皮膚,造成二次傷害,周而復(fù)始,使結(jié)痂的范圍越來越大,結(jié)痂越來越厚,越來越大。

        2.4.2 預(yù)防措施 有研究[31]提出,使用0.1%聚維酮碘溶液棉球在透析后敷在穿刺結(jié)痂處,再用無菌薄膜覆蓋住24 h,再行透析時取下,可軟化結(jié)痂。也有研究[32]提出,在患者透析前半小時采用0.9%生理鹽水紗布濕敷于穿刺部位,也可將去痂變得容易。另有研究[33-34]也明確透析后及透析前用金霉素軟膏、莫匹羅星軟膏等涂在結(jié)痂處15~30 min,軟化結(jié)痂后再行剝離,可防止感染,也可使結(jié)痂容易剝離。如不使用鈍針扣眼釘,結(jié)痂難以避免,在操作中可用鈍針針套代替注射針頭進(jìn)行剝離結(jié)痂,可防止結(jié)痂周圍皮膚的損傷,也是避免結(jié)痂周圍越來越大的有效方法[35]。

        3 小結(jié)

        鈍針扣眼穿刺技術(shù)是血液透析血管通路的創(chuàng)新型穿刺技術(shù),與傳統(tǒng)穿刺方法比較,可以帶給患者較大優(yōu)勢。但隨著使用患者人數(shù)增多,產(chǎn)生的并發(fā)癥也接踵而來。尋找其存在的原因并積極有效干預(yù)并發(fā)癥,規(guī)范操作,可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率,進(jìn)一步規(guī)范鈍針扣眼穿刺技術(shù),給血液透析患者血管通路的護(hù)理提供新的思路。

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