樊文彬，王熙，李磊，楊向東，藍(lán)海波

1成都肛腸?？漆t(yī)院肛二科 四川成都610031

2四川洲際胃腸肛門病醫(yī)院便秘科 四川成都610031

1 概述

肛門病（痔、肛瘺、肛裂、直腸息肉、直腸陰道瘺等）手術(shù)后常見并發(fā)癥有尿潴留、感染、疼痛、水腫、出血、便秘、肛門墜脹、慢性盆腔疼痛等[1]。便秘作為肛門病術(shù)后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響臨床療效及患者身心健康。便秘是指在多種致病因素作用下，出現(xiàn)排糞困難、排糞量少、排糞次數(shù)減少或排糞不盡感等臨床表現(xiàn)的疾病[2]。肛門病術(shù)后便秘患者，由于干結(jié)糞便的物理刺激作用，導(dǎo)致傷口反復(fù)撕裂，創(chuàng)面愈合時(shí)間延長[3]。肛門病術(shù)后便秘的發(fā)生，還可能增加創(chuàng)口出血、感染、水腫、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，對肛門病術(shù)后便秘的發(fā)生原因、預(yù)防措施、臨床策略進(jìn)行歸納分析具有重要的臨床意義。筆者將長期臨床經(jīng)驗(yàn)與文獻(xiàn)研究結(jié)果相結(jié)合，總結(jié)如下。

2 肛門病術(shù)后便秘原因分析

2.1 醫(yī)源性因素

（1）手術(shù)操作不當(dāng)致出口梗阻。手術(shù)操作（包括PPH術(shù)及傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)）不當(dāng)致出口梗阻。自意大利學(xué)者Longo于1998年首先報(bào)道通過吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治療重度脫垂性痔[4]，PPH現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于臨床。國內(nèi)報(bào)道PPH術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率為0.9%～5.8%[5-7]，其為肛門病術(shù)后便秘的原因之一。吻合口狹窄多發(fā)生在術(shù)后一個(gè)月，由吻合口瘢痕環(huán)狀收縮形成，可能與患者瘢痕體質(zhì)、荷包縫合過深、吻合口非同一平面、吻合口感染、術(shù)后大便次數(shù)過多或過少有關(guān)[8]。痔的傳統(tǒng)術(shù)式無論外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開放式（Milligan-Morgan）手術(shù)、創(chuàng)面半開放式（Parks）手術(shù)、創(chuàng)面閉合式（Ferguson）手術(shù)，均涉及對肛緣切口的設(shè)計(jì)，手術(shù)過程中如未注意對肛管皮膚的保留及結(jié)扎點(diǎn)黏膜橋距離的把控，易導(dǎo)致肛門狹窄，進(jìn)而引發(fā)便秘。（2）手術(shù)損傷排便感覺神經(jīng)。齒狀線上3 cm內(nèi)為排便反射敏感區(qū)域，肛門病手術(shù)可能損傷正常組織及感覺神經(jīng)，影響術(shù)后正常排便。（3）麻醉方式。與局麻、全麻相比，腰麻及骶麻在會陰部運(yùn)動及感覺恢復(fù)方面時(shí)間較長，理論上發(fā)生肛門病術(shù)后便秘的可能性相對較高。研究證實(shí)，局部麻醉與較低的術(shù)后便秘發(fā)生率相關(guān)[9]。

2.2 患者因素

（1）既往有便秘病史。循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示便秘在全球的總發(fā)病率為0.7%～79%，平均為16%[10]。痔和便秘同時(shí)出現(xiàn)率可高達(dá)76.1%[11]。因此，臨床中有很大部分肛門病手術(shù)患者術(shù)前合并有便秘，術(shù)后易發(fā)生排便困難或便秘加重，從而導(dǎo)致諸多并發(fā)癥發(fā)生，增加了治療難度，亦增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此既往有便秘病史的肛門病手術(shù)患者，術(shù)前需做好檢查及評估，制定干預(yù)措施以減少術(shù)后便秘的發(fā)生。（2）高焦慮水平。高焦慮水平為便秘的影響因素之一[12]。易焦慮患者圍手術(shù)期中，緊張、焦慮等精神因素通過大腦皮層影響下丘腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是副交感神經(jīng)系統(tǒng)，使腸管張力減弱，胃腸道分泌消化液減少，大便傳輸減慢且糞便干結(jié)，從而導(dǎo)致便秘的發(fā)生?；颊吲疟銜r(shí)精神緊張，盆底肌亦處于緊張狀態(tài)，大便排出更加困難。（3）年齡。研究顯示便秘隨著年齡的增加呈指數(shù)增長[13]。隨著年齡的增大，胃腸道功能逐漸減弱，盆底肌群收縮肌力下降，便秘發(fā)病率逐漸增高。因此老年患者術(shù)后便秘的發(fā)生率更高。（4）性別。心理上，女性較男性患者更容易意識到便秘癥狀的發(fā)生，但較少使用應(yīng)對策略[12]；生理上，女性生產(chǎn)后盆底肌松弛，故女性尤其是經(jīng)產(chǎn)婦更易發(fā)生術(shù)后便秘。（5）肛門解剖形態(tài)或功能異常。Boenicke等[14]通過前瞻性試驗(yàn)，采用單變量和多變量方法統(tǒng)計(jì)患者的克利夫蘭便秘評分，發(fā)現(xiàn)經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)（stapled transanal rectal resection，STARR）術(shù)后發(fā)生便秘的不利因素包括：直腸直徑小、括約肌壓力低和盆底下降增加。

2.3 圍手術(shù)期生活習(xí)慣改變

（1）臥床時(shí)間影響。手術(shù)后臥床時(shí)間較長，住院期間患者除偶爾床旁活動，基本以臥床休息為主，活動量顯著減少使腸蠕動減慢，從而導(dǎo)致便秘的發(fā)生。（2）飲食習(xí)慣改變。術(shù)后少渣流質(zhì)飲食，食物中纖維素含量較少，腸蠕動減弱，從而導(dǎo)致便秘的發(fā)生。

2.4 術(shù)后疼痛影響

（1）傷口疼痛導(dǎo)致肛門括約肌痙攣。肛管直腸段對疼痛非常敏感，術(shù)后排便可引起肛門部的劇烈疼痛，反射性引起肛管括約肌痙攣，從而導(dǎo)致便秘。（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥抑制腸道蠕動。阿片類藥物有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)也具有較強(qiáng)的止瀉作用，術(shù)后運(yùn)用可導(dǎo)致便秘，不推薦肛門病術(shù)后常規(guī)使用。其機(jī)制如下：阿片類受體分為μ、δ、κ三種，其中μ和δ受體結(jié)合抑制腺苷酸和神經(jīng)末梢鈣離子通道，激活鉀離子通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。三種受體與腸間神經(jīng)元釋放乙酰膽堿和抑制運(yùn)動神經(jīng)元釋放嘌呤/一氧化氮有關(guān)，均可抑制推進(jìn)運(yùn)動。μ、δ受體還能抑制黏膜下分泌運(yùn)動神經(jīng)元，減少水液進(jìn)入腸腔[15]。因此，阿片類鎮(zhèn)痛藥不作為肛門病術(shù)后的首選止痛藥，且應(yīng)慎重使用。（3）因疼痛恐懼排便。術(shù)后疼痛明顯的患者，因恐懼排便引起傷口疼痛，導(dǎo)致大便在腸道內(nèi)停留時(shí)間過長出現(xiàn)排便困難，容易出現(xiàn)“創(chuàng)口疼痛-懼怕排便-排便困難-創(chuàng)口疼痛加重”的“惡性循環(huán)”。Parrish等[16]臨床研究顯示，采用多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛可減輕肛門病術(shù)后疼痛。

3 肛門病術(shù)后便秘的預(yù)防策略

（1）重視病史。肛門病合并便秘病史的患者較多。以痔病為例，李文燕等[17]對138例在消化內(nèi)科就診的便秘或腹瀉患者和在普外科就診的痔病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示痔合并功能性便秘者29例，占參與調(diào)查者的35.8%。因此術(shù)前應(yīng)詢問既往是否有便秘病史，詳細(xì)采集患者癥狀、病程及既往治療史，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，做好術(shù)前心理評估，以指導(dǎo)手術(shù)方式及診療方案的制定。（2）術(shù)前做好醫(yī)患溝通。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員簽署手術(shù)、麻醉同意書及醫(yī)患溝通記錄時(shí)，應(yīng)將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等盡可能詳細(xì)地告知患者，以便患者做好心理準(zhǔn)備。術(shù)后面對諸如便秘等并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，患者能積極配合醫(yī)生治療，避免不必要的糾紛。（3）術(shù)后預(yù)防性用藥。術(shù)后可常規(guī)預(yù)防性運(yùn)用通便藥物[18]，如福松（聚乙二醇4 000散）、乳果糖、麻仁軟膠囊[19-20]等。顏景穎等[3]對109例痔病伴便秘者從術(shù)后第1天開始予以服用中藥止痛如神湯（根據(jù)不同癥狀加減藥味及劑量），以通腑泄熱、祛風(fēng)利濕、消腫止痛，結(jié)果表明可以有效減少痔病伴便秘者的術(shù)后并發(fā)癥（包括術(shù)后便秘）的發(fā)生，加速創(chuàng)面愈合，提高患者滿意度。（4）謹(jǐn)記微創(chuàng)理念，熟練操作。無論是以PPH為代表的吻合器手術(shù)、傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，還是肛瘺及膿腫的切開引流或根治術(shù)等，都應(yīng)將“微創(chuàng)”理念貫穿始終。手術(shù)中仔細(xì)辨識解剖結(jié)構(gòu)，熟練操作，盡可能保護(hù)正常組織，將術(shù)后肛門功能的影響降至最低，減少包括便秘在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（5）加強(qiáng)圍手術(shù)期膳食及活動指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期活動指導(dǎo)：肛門病術(shù)后并非需要全天臥床休息，可囑患者適當(dāng)活動。此外，加速康復(fù)理念[16,21]亦提倡早日恢復(fù)日常活動。值得注意的是，痔病術(shù)后7～14 d為痔核脫落期，應(yīng)避免劇烈活動。加強(qiáng)圍手術(shù)期膳食指導(dǎo)：術(shù)后1～2 d少渣流質(zhì)飲食，首次排便后應(yīng)開始清淡正常飲食，早日恢復(fù)正常腸蠕動，形成良好的排便習(xí)慣。

4 肛門病術(shù)后便秘的治療策略

4.1 明確病因

對肛門病術(shù)后便秘患者，應(yīng)首先明確病因。了解便秘的病因和機(jī)制是治療便秘、改善便秘癥狀及提高患者滿意度的關(guān)鍵[22]。根據(jù)病因制定臨床治療方案才能取得滿意的臨床療效。（1）疼痛導(dǎo)致術(shù)后便秘者考慮止痛治療。給藥形式可口服、肌肉注射、直腸內(nèi)給藥、經(jīng)皮給藥、患者自控鎮(zhèn)痛、中醫(yī)藥療法止痛。（2）因飲食習(xí)慣改變導(dǎo)致術(shù)后便秘的患者，應(yīng)清淡飲食，搭配膳食纖維，多飲水。（3）若是肛門、直腸狹窄致便秘，大部分患者可通過定期擴(kuò)肛緩解，筆者經(jīng)驗(yàn)囑患者用小號一次性肛門鏡自行定期操作，可取得較好的臨床效果，狹窄程度略重者可腸鏡下行球囊擴(kuò)張術(shù)緩解，極少數(shù)狹窄嚴(yán)重保守治療無效的病例，一般應(yīng)觀察3～6個(gè)月后擇期再次手術(shù)治療。（4）術(shù)后便秘責(zé)之排便反射減弱的患者，切口愈合后可檢查評估，定期行針灸及生物反饋治療。（5）經(jīng)產(chǎn)婦術(shù)后便秘責(zé)之盆底肌肌力較弱者，可予盆底肌訓(xùn)練。（6）對焦慮及抑郁患者，應(yīng)輔以心理治療，必要時(shí)心理咨詢聯(lián)合藥物治療。

4.2 辨別緩急

病情較急、圍手術(shù)期便秘者應(yīng)盡快處理，避免損傷創(chuàng)口影響手術(shù)效果。臨床常予開塞露塞肛，仍排出困難者再予肥皂水灌腸治療。灌腸應(yīng)由主管醫(yī)生或護(hù)士小心操作，避免戳傷痔核結(jié)扎點(diǎn)或吻合口導(dǎo)致大出血。病情緩和后應(yīng)根據(jù)病因積極治療。

4.3 階梯用藥

便秘急性癥狀處理后，應(yīng)根據(jù)便秘的嚴(yán)重程度，由輕到重階梯型用藥。李寧教授等[23-24]提倡：首先調(diào)整生活方式及飲食構(gòu)成，如食用增強(qiáng)腸蠕動的食物及香油、白醋等；第二步予腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)：菌群抑制、益生菌、益生元等；第三步予生物反饋、容積型瀉劑、滲透性瀉劑；第四步才考慮采用骶神經(jīng)刺激、促動力藥、刺激性瀉藥。以上治療均無效甚至灌腸無效者予手術(shù)治療。

4.4 中西醫(yī)結(jié)合治療

采用中西醫(yī)結(jié)合治療肛門病術(shù)后便秘，常取得較好的臨床療效[25]。臨床常用的中醫(yī)特色治療手段有：辨證施治中藥內(nèi)服[26-27]、針灸[28-29]、穴位埋線[30]、推拿按摩[31-33]、藥膳飲食[34]、穴位貼敷[35-36]等。王成偉等[28]采用電針天樞穴治療功能性便秘獲得滿意療效，深刺治療較淺刺治療具有起效快、作用穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)[28]。沙建梅等[34]報(bào)道用芪椹潤腸藥膳粥治療痔術(shù)后便秘，取得較好臨床效果。俞婷婷等[35]納入15篇文獻(xiàn)包含1 412例患者的薈萃分析，結(jié)果顯示中藥穴位貼敷治療便秘安全有效。倫新[36]采用生大黃粉神闕貼敷治療肛門病術(shù)后便秘，簡單易行，能縮短術(shù)后排便時(shí)間及間隔時(shí)間，軟化大便，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

4.5 重視心理疏導(dǎo)和治療

研究顯示[37]便秘患者的疾病信念、心理取向、疾病確信和疑病指數(shù)分值均較高，對疾病的關(guān)注程度過強(qiáng)，可能對正常生理現(xiàn)象過度擔(dān)心。因此有便秘病史的患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前心理評估，必要時(shí)請精神心理科會診評估[38]，必要時(shí)有針對性增強(qiáng)心理疏導(dǎo)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更主動、耐心、熱情、真誠對待患者，以促進(jìn)患者的身心健康。

4.6 加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理及人文關(guān)懷

肛門病術(shù)后便秘的預(yù)防與治療，護(hù)理工作及人文關(guān)懷也非常重要。細(xì)致周到地做好患者的膳食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)、換藥指導(dǎo)、生活關(guān)心、精神鼓勵(lì)，都能起到積極的效果。

5 結(jié)語

便秘為肛門病術(shù)后常見并發(fā)癥之一。本文就肛門病術(shù)后便秘發(fā)生的原因及臨床診療思路展開討論。肛門病術(shù)后便秘與醫(yī)源性因素、患者因素、圍手術(shù)期生活習(xí)慣的改變及術(shù)后疼痛等多種因素相關(guān)。醫(yī)源性因素包括：PPH術(shù)后吻合口狹窄、傳統(tǒng)手術(shù)切口設(shè)計(jì)欠妥、手術(shù)損傷排便感覺神經(jīng)以及麻醉因素?；颊咭蛩赜校杭韧斜忝夭∈贰⒁捉箲]體質(zhì)、年齡較大、性別因素及肛門解剖形態(tài)或功能的異常。圍手術(shù)期生活習(xí)慣改變及術(shù)后傷口疼痛也是肛門病術(shù)后便秘的原因。臨床中應(yīng)做好多途徑預(yù)防工作，在重視既往便秘病史基礎(chǔ)上術(shù)前做好醫(yī)患溝通、術(shù)中謹(jǐn)記“微創(chuàng)”理念、術(shù)后常規(guī)預(yù)防性用藥。術(shù)后出現(xiàn)便秘時(shí)，應(yīng)根據(jù)病因制定合適的臨床治療方案，加強(qiáng)護(hù)理及人文關(guān)懷。