評論者：卓長華（福建省腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科，福建福州，350014）

目的：結(jié)直腸手術(shù)后出現(xiàn)腸麻痹仍是外科醫(yī)生所面臨的難題，它延遲了患者的康復(fù)進度并增加了住院時間和住院費用。該研究的目的是在充分、有效地實施加速康復(fù)路徑的基礎(chǔ)上，探討圍手術(shù)期液體管理對結(jié)直腸手術(shù)后發(fā)生腸麻痹的影響。

方法：這是一項基于公共數(shù)據(jù)庫中前瞻性記錄數(shù)據(jù)的回顧性隊列研究。在整個研究期間，該醫(yī)學(xué)中心全面實施標準化的加速康復(fù)路徑。研究納入2011-2016年連續(xù)收治的、患有良性或惡性腫瘤而接受結(jié)直腸切除手術(shù)的所有患者。術(shù)后腸麻痹（POI）的定義為需重新置入鼻胃管。本研究比較了術(shù)后有和無腸麻痹患者的圍手術(shù)期液體管理和手術(shù)學(xué)結(jié)果。通過多因素Logistic回歸分析判斷影響患者腸麻痹的潛在危險因素。

結(jié)果：在該研究中，共納入4 205例患者，其中有377例（9%）患者在術(shù)后第4天（IRQ：2～5天）發(fā)生了POI。POI患者術(shù)中輸液量為（3.2±2.6）L，非POI患者的輸液量為（2.5±1.7）L（P＜0.001）。術(shù)后第1天，POI患者的體重增加了（3.8±7.1）kg，非POI患者增加了（3.0±6.6）kg（P=0.272）；術(shù)后第2天，POI患者的體重增加了（4.4±6.5）kg，非POI患者增加了（3.1±7.0）kg（P=0.028）；出院時兩組患者的體重分別增長了（1.8±6.0）kg和（0.0±6.0）kg（P=0.002）。將全部有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的人口學(xué)指標、液體管理以及手術(shù)學(xué)相關(guān)的參數(shù)進行多因素分析后發(fā)現(xiàn)：術(shù)后當(dāng)天的輸液量＞3 L（OR=1.65；95%CI：1.13～2.41；P=0.009）、術(shù)后第2天體重增加＞2.5 kg（OR=1.49；95%CI：1.01～2.21；P=0.048） 和有 出 現(xiàn) 術(shù) 后 并 發(fā) 癥 （OR=2.00；95%CI：1.39～2.90；P＜0.001）均是發(fā)生POI的獨立危險因素。

結(jié)論：液體超負荷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是發(fā)生POI的獨立危險因素。這需要采取措施來保持圍手術(shù)期液體攝入量低于建議的閾值。

【評論】輸液量過載與POI的發(fā)生存在明確的相關(guān)性。接受擇期結(jié)腸手術(shù)的患者術(shù)后常規(guī)靜脈輸液組（每天≥3L水和154mmol鈉）導(dǎo)致術(shù)后體重增加3kg以上，與限制性輸液組（每天≤2L水和77mmol鈉）相比延遲了胃腸道功能的恢復(fù)、延長了住院時間[1]。相比于常規(guī)方案，限制性輸液方案的心肺并發(fā)癥（7%vs.24%，P=0.007）和組織愈合并發(fā)癥（16%vs.31%，P=0.04）的發(fā)生率均降低[2]。新近的研究表明，圍手術(shù)期限制性輸液是預(yù)防POI的一種有效方法。一項ERAS隊列包含了911例連續(xù)收治的結(jié)直腸癌患者，在術(shù)后當(dāng)天將限制性輸液方案定義為＜3L，低于該值的患者短期并發(fā)癥更少、住院時間更短，甚至5年生存率可以提高[3]。Hübner等[4]發(fā)現(xiàn)術(shù)后第2天體重增加超過2.5kg是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和腸麻痹發(fā)生的危險因素。本研究結(jié)果表明，液體超負荷和發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥是發(fā)生POI的獨立危險因素，建議保持圍手術(shù)期液體攝入量低于所建議的閾值。