評(píng)論者：孫凌宇（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腫瘤外科肝膽外科，黑龍江哈爾濱，150001）

目的：盡管進(jìn)行了多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但微創(chuàng)和傳統(tǒng)開腹直腸癌手術(shù)的短期和長(zhǎng)期結(jié)果仍不清楚。本研究的目的是比較腹腔鏡、開腹和機(jī)器人直腸癌切除術(shù)的成功率和術(shù)后結(jié)果。

方法：這是一項(xiàng)使用傾向評(píng)分加權(quán)的多中心、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)隊(duì)列研究。數(shù)據(jù)源于2016年“美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)院國(guó)家外科手術(shù)質(zhì)量改善計(jì)劃（NSQIP）”中所有年齡在18～89歲的接受開腹、腹腔鏡或機(jī)器人直腸癌切除術(shù)的成年患者。主要結(jié)果是代表腫瘤切除術(shù)成功的復(fù)合指標(biāo)，包括遠(yuǎn)端切緣陰性、環(huán)周切緣陰性、至少評(píng)估12枚淋巴結(jié)。次要結(jié)果是全身和手術(shù)部位的并發(fā)癥，以及再入院、再手術(shù)、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。

結(jié)果：在1 028例直腸癌切除術(shù)患者中，采用腹腔鏡手術(shù)206例（占20.0%）、機(jī)器人手術(shù)192例（占18.7%）、開腹手術(shù)為630例（占61.3%）。傾向評(píng)分加權(quán)后，隊(duì)列人群之間的術(shù)前特征沒有明顯差異。在腹腔鏡、機(jī)器人和開腹手術(shù)中，分別有160例（77.7%）、130例（67.7%）和435例（69.0%）獲得了腫瘤學(xué)上的成功。與腹腔鏡手術(shù)相比，開腹和機(jī)器人手術(shù)獲得腫瘤學(xué)成功率較低（ORadj=0.64，95%CI：0.43～0.94和ORadj=0.60，95%CI：0.37～0.97）。與腹腔鏡手術(shù)相比，開腹手術(shù)環(huán)周切緣陰性率較低（ORadj=0.48，95%CI：0.2～0.95）。開腹手術(shù)的手術(shù)部位并發(fā)癥增加（ORadj=2.53，95%CI：1.61～3.959）。三個(gè)隊(duì)列的平均手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與腹腔鏡手術(shù)相比，開腹手術(shù)的住院時(shí)間更長(zhǎng)（6.8天vs.8.6天，P=0.002）。

結(jié)論：腹腔鏡切除術(shù)腫瘤學(xué)切除成功率更高。微創(chuàng)方法不增加手術(shù)時(shí)間，并且減少手術(shù)部位并發(fā)癥和縮短術(shù)后住院時(shí)間。需要進(jìn)一步研究以闡明臨床結(jié)果和影響手術(shù)方法選擇的因素。

【評(píng)論】ACSOG Z6501和ALaCaRT研究將環(huán)周切緣、遠(yuǎn)端切緣、TME質(zhì)量三者相結(jié)合的復(fù)合病理評(píng)分作為主要研究終點(diǎn)，表明腹腔鏡直腸癌手術(shù)可能導(dǎo)致更高的環(huán)周切緣陽性率和TME不徹底[1-2]，但ACSOG Z6501研究2年隨訪結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)病理學(xué)上的劣勢(shì)未見反映到長(zhǎng)期生存結(jié)局上，尤其是復(fù)合病理評(píng)分中只有環(huán)周切緣顯著影響DFS和局部復(fù)發(fā)[3]，這種復(fù)合病理評(píng)分作為研究的主要終點(diǎn)來替代長(zhǎng)期生存指標(biāo)，仍有待于證實(shí)[4]。有意思的是，本研究也使用了一個(gè)復(fù)合指標(biāo)（遠(yuǎn)端切緣陰性、環(huán)周切緣陰性、至少評(píng)估12枚淋巴結(jié)），證實(shí)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的腫瘤學(xué)切除成功率高于開腹和機(jī)器人手術(shù)。今后應(yīng)用復(fù)合病理評(píng)分評(píng)價(jià)腹腔鏡直腸癌手術(shù)可能會(huì)成為一個(gè)趨勢(shì)，但應(yīng)用哪些指標(biāo)仍然值得探討。我國(guó)結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)比例達(dá)55.8%[5]，可以開展此類研究。機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比，中轉(zhuǎn)開腹比例減少，環(huán)周切緣狀態(tài)和淋巴結(jié)檢出數(shù)相似[6]，日本2018年4月把機(jī)器人輔助直腸癌手術(shù)納入國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)[7]。本研究機(jī)器人手術(shù)腫瘤學(xué)成功率低于腹腔鏡手術(shù)，可能與學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。近期我國(guó)大量引進(jìn)機(jī)器人設(shè)備，也應(yīng)注意學(xué)習(xí)曲線的問題！