陳琴，周嬌嬌，王曉鋒，貝紹生，李宇飛，李華山

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科 北京100053

完全性直腸脫垂嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，常需要予以手術(shù)干預(yù)，經(jīng)腹手術(shù)是常用的術(shù)式。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然療效確切，但存在較多術(shù)后并發(fā)癥，如出血、狹窄、梗阻、感染，甚至可能損傷生殖神經(jīng)導(dǎo)致性功能障礙等。自1992年首例腹腔鏡下直腸脫垂手術(shù)報(bào)道以來[1]，目前腹腔鏡經(jīng)腹手術(shù)已在臨床大量開展。與開腹手術(shù)相比，其具有并發(fā)癥少、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短，患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，其中腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)是國(guó)內(nèi)外報(bào)道運(yùn)用較多的術(shù)式[2-4]。近兩年來，本科室采用腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)治療成人完全性直腸脫垂15例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將相關(guān)體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共15例，收治時(shí)間為2017年4月至2019年11月，其中：男性7例，女性8例；年齡25～74歲，平均年齡為（48.87±16.17）歲；病程1～62年，平均病程為12.00（10.00，50.00）年?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)為排便時(shí)肛門有腫物脫出，便后不能自行回復(fù)，需費(fèi)力用手托回肛內(nèi)，伴不同程度排便不盡感、直腸黏膜糜爛及肛門墜脹，其中1例患者伴有便秘，3例患者伴肛門失禁，3例患者伴尿頻、尿急。脫出物呈牛角狀者6例、呈橢圓形者9例，查體均見直腸全層脫出，脫出長(zhǎng)度5～12 cm，平均脫出長(zhǎng)度為（8.27±2.19）cm，診斷為完全性直腸脫垂（二型直腸脫垂），其中二型Ⅱ度脫垂9例、二型Ⅲ度脫垂6例。

排糞造影檢查情況：有3例肛門失禁患者因括約肌松弛，肛門呈洞狀，無法完成排糞造影；余12例行排糞造影患者均未提示乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，其中4例提示部分小腸脫垂，1例提示重度小腸脫垂伴胃下垂及直腸前突，1例伴乙狀結(jié)腸脫垂。15例患者行盆腔MRI增強(qiáng)均未提示有盆底疝。

在該15例患者中：1例患有先天性脊柱裂，行手術(shù)后致直腸脫垂癥狀加重；1例于院外先后行2次經(jīng)會(huì)陰直腸脫垂手術(shù)，后行硬化注射治療1次（具體不詳）；1例先后行直腸脫垂還納術(shù)、部分腸管切除聯(lián)合開腹直腸懸吊術(shù)；1例在11年前于本院行消痔靈注射，5年前于院外行硬化注射治療（具體不詳）；1例在10年前于本院行消痔靈注射，5年前復(fù)發(fā)再次出現(xiàn)完全性直腸脫垂；1例先后于7年前和2年前在本院行消痔靈注射。

所有患者在治療前均充分告知手術(shù)的相關(guān)情況，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2002年11月中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)頒布的《肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行[5]。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前檢查 常規(guī)術(shù)前檢查，重點(diǎn)行肛管直腸指診，明確有無肛門括約肌松弛及肛管直腸反射遲鈍，蹲位檢查患者直腸脫垂長(zhǎng)度。行全消化道造影+排糞造影檢查，明確有無小腸脫垂、結(jié)腸冗長(zhǎng)等，女性患者加做陰道造影（在陰道內(nèi)塞入浸潤(rùn)造影劑的紗條）以了解有無子宮、陰道脫垂。在患者直腸脫垂?fàn)顟B(tài)下行盆腔MRI增強(qiáng)以了解是否存在盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常，明確有無盆底疝。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 流質(zhì)飲食及口服抗生素2 d，術(shù)前1天下午口服聚乙二醇電解質(zhì)散4盒以清潔腸道，若腸道準(zhǔn)備不佳者，再予110 mL甘油灌腸劑行清潔灌腸。

1.3.3 手術(shù)方法 取氣管內(nèi)插管麻醉，患者取仰臥改良截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，于臍上作一長(zhǎng)約1 cm弧形切口，置入10 mm Trocar，充氣建立CO2氣腹，使腹壓達(dá)12 mmHg，導(dǎo)入光鏡探查。于右鎖骨中線平臍、右髂前上棘交點(diǎn)處及左鎖骨中線平臍、左鎖骨中線平左髂前上棘處分別作5 mm、12 mm、5 mm、5 mm穿刺孔，分別置入相應(yīng)大小Trocar。用腸鉗將小腸推向上腹，顯露盆底。游離乙狀結(jié)腸與左側(cè)髂窩處的粘連處。切開直腸系膜左右兩側(cè)根部腹膜至Douglas陷凹，與對(duì)側(cè)會(huì)合。將直腸兩側(cè)及直腸后壁適當(dāng)分離。向上牽拉直腸，將直腸兩側(cè)系膜分別固定于兩側(cè)腹膜返折處，縫合關(guān)閉直腸兩側(cè)腹膜，使用倒刺線關(guān)閉盆底腹膜，重建盆底。術(shù)中應(yīng)注意避免輸尿管、輸精管、髂血管的損傷。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予靜脈抗感染、補(bǔ)液治療3～5 d。待肛門恢復(fù)排氣后給予流質(zhì)飲食，并口服芪蓉潤(rùn)腸口服液或聚乙二醇電解質(zhì)散以潤(rùn)腸排便。囑患者3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn)

無腹痛腹脹，大便排解通暢，排便時(shí)無直腸黏膜及直腸全層脫出。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間。（2）臨床療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]如下：痊愈，指癥狀及體征消失，直腸恢復(fù)正常解剖位置，排便或增加腹壓時(shí)直腸無脫出，肛門括約肌功能正常；好轉(zhuǎn)，指癥狀及體征改善，大便時(shí)仍有直腸黏膜脫垂，脫垂程度減輕，無直腸全層脫垂；無效，指各種癥狀及體征與治療前相比均無明顯改變。（3）術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥。

1.6 隨訪內(nèi)容

從術(shù)后1個(gè)月作為隨訪起點(diǎn)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月各隨訪1次。12個(gè)月前采取門診復(fù)查的形式，12個(gè)月之后以電話訪問為主。主要觀察有無復(fù)發(fā)情況（以直腸全層脫出判定為復(fù)發(fā)），有無便秘、肛門失禁等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表述，服從偏態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用M（QL，QU）表述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表述。

2 結(jié)果

15例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為（2.87±0.77） h，術(shù)中平均出血量 （18.00±4.76）mL，平均住院時(shí)間為（7.33±1.50）d。15例患者腹部切口均愈合良好，無紅腫滲液，患者術(shù)后直腸脫垂癥狀全部消失，均痊愈出院。術(shù)后1個(gè)月未見腸梗阻、腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥。隨訪1～24個(gè)月，均未見復(fù)發(fā)，排便基本正常，排便不凈感、肛門下墜等癥狀均有不同程度的緩解。其中，1例便秘患者的便秘癥狀得到了較大改善，3例肛門失禁患者癥狀改善不明顯，3例尿頻、尿急患者小便恢復(fù)正常。隨訪期間患者可恢復(fù)正常生活和工作。

3 討論

直腸脫垂指肛管、直腸甚至部分乙狀結(jié)腸向下移位、脫垂于肛門外的一種疾病，治療上較為棘手，尤其是完全性直腸脫垂，治療方法有消痔靈注射術(shù)、各種經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰術(shù)式，腹腔鏡輔助及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。直腸脫垂的手術(shù)目的是糾正解剖異常，恢復(fù)正常的腸道功能，并避免產(chǎn)生新的腸道功能障礙。在過去20年里，廣安門醫(yī)院肛腸科主要采用消痔靈注射術(shù)治療成人完全性直腸脫垂，并取得了較好的近期臨床療效[7-10]。但直腸脫垂發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜[11]，總體治療效果欠理想。如何進(jìn)一步提高直腸脫垂的療效、降低復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥、減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的影響，盡量采用個(gè)體化治療方案，是目前臨床關(guān)注的問題。

近年來，腹腔鏡輔助下治療直腸脫垂各種術(shù)式越來越流行，如直腸懸吊固定術(shù)、直腸縫合固定術(shù)、直腸補(bǔ)片固定術(shù)、直腸切除固定術(shù)等，尤其是腹腔鏡下直腸懸吊固定術(shù)，臨床運(yùn)用較多，其安全性及療效得到了證實(shí)[2-4,12-14]。腹腔鏡可放大局部視野，尤其是3D腹腔鏡高清立體的視野優(yōu)勢(shì)，大大提高了超聲刀操作的精確性。在腹腔鏡直視下，將游離直腸壁及部分系膜與盆壁組織及側(cè)腹膜間斷縫合固定，直接消除直腸脫垂的原因，療效可靠。筆者團(tuán)隊(duì)近兩年來采用腹腔鏡下直腸懸吊固定術(shù)治療完全性直腸脫垂15例，手術(shù)順利，術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后隨訪期間均未復(fù)發(fā)，總體療效較為滿意。此外，也有更多的腹腔鏡手術(shù)療效相關(guān)報(bào)道。有研究[15]將腹腔鏡腹側(cè)直腸固定術(shù)與腹腔鏡后側(cè)直腸固定術(shù)在術(shù)后肛門功能、復(fù)發(fā)率及生活質(zhì)量方面進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者更適合有便秘癥狀、會(huì)陰下降異常的患者。王慶濤等[16]報(bào)道了5例患者行“T”形補(bǔ)片腹膜后懸吊重建盆底手術(shù)，8例患者行直腸乙狀結(jié)腸部分切除聯(lián)合直腸懸吊固定重建盆底手術(shù)，其中5例伴有肛門括約肌松弛患者同期行肛門環(huán)縮術(shù)，總體治療效果確切，根據(jù)患者的個(gè)體情況制定不同的手術(shù)方式具有重要的意義。

基于筆者團(tuán)隊(duì)的臨床實(shí)踐認(rèn)為，采用腹腔鏡下直腸懸吊固定術(shù)治療完全性直腸脫垂需要注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格把握適應(yīng)證，本組病例中包括既往反復(fù)行消痔靈注射術(shù)后復(fù)發(fā)的，行會(huì)陰部或開腹手術(shù)后復(fù)發(fā)的，還有未采用任何治療措施的重度直腸脫垂患者，對(duì)于年輕患者，脫垂程度為一型或二型Ⅰ度者，建議先行消痔靈注射術(shù)；（2）術(shù)前行排糞造影（女性加陰道造影）和盆腔MRI增強(qiáng)檢查對(duì)指導(dǎo)手術(shù)有較大的幫助，如影像學(xué)已提示有盆底疝，則需重建并抬高盆底，以加強(qiáng)對(duì)直腸的支持固定作用，若合并有子宮脫垂，術(shù)中可加用子宮懸吊術(shù)以增強(qiáng)手術(shù)療效，對(duì)于合并小腸脫垂患者，在手術(shù)過程中未進(jìn)行特殊處理或?qū)⑹怯绊懶g(shù)后療效的潛在因素；（3）增強(qiáng)術(shù)前溝通，對(duì)于年輕男性患者需明確有無勃起功能障礙，因術(shù)中若不慎損傷骶前及盆腔內(nèi)的植物神經(jīng)干及神經(jīng)叢，可能存在導(dǎo)致術(shù)后射精及勃起功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)；（4）手術(shù)操作方面，在腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)中，采用腸壁及部分系膜與盆壁組織及側(cè)腹膜間斷縫合的方法，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，既能達(dá)到直腸懸吊固定的目的，又不需生物或合成補(bǔ)片，避免了異物反應(yīng)，減少了感染的發(fā)生。在術(shù)中特別需要注意到[17]，游離直腸時(shí)應(yīng)注意保護(hù)自主神經(jīng)、保留側(cè)韌帶，在平骶骨岬處將直腸系膜單側(cè)固定于骶骨上，而術(shù)中聯(lián)合乙狀結(jié)腸切除并不能降低直腸脫垂的復(fù)發(fā)率或改善便秘癥狀，對(duì)合并便秘的老年患者行全結(jié)腸切除術(shù)亦需慎重，對(duì)于伴有肛門失禁的患者，可考慮結(jié)合局部的肛門緊縮術(shù)治療，以進(jìn)一步提升患者生活質(zhì)量。

腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)是治療直腸脫垂的經(jīng)典術(shù)式，用于治療成人完全性直腸脫垂安全可靠，近期效果滿意，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，是臨床值得推廣的術(shù)式。在后期，還需較大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究及長(zhǎng)期的隨訪資料以進(jìn)一步驗(yàn)證其遠(yuǎn)期療效。