王希洪

(山東省腫瘤防治研究院 山東省腫瘤醫(yī)院 婦科腫瘤病區(qū),山東 濟(jì)南,250117)

卵巢癌是發(fā)生于卵巢組織的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于子宮頸癌和子宮體癌。卵巢癌發(fā)病隱匿，早期無(wú)癥狀或者癥狀缺乏特異性，缺乏普查和有效的早期診斷方法，約60%～70%的患者就診時(shí)已為晚期[1]，喪失了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。針對(duì)卵巢癌盆腹腔種植和淋巴轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，腹腔熱灌注化療已被廣泛應(yīng)用于臨床中，已成為卵巢癌治療的一種重要手段。腹腔熱灌注化療是利用腫瘤細(xì)胞比人體正常細(xì)胞對(duì)熱耐受性差的原理，將43～45 ℃的化療藥液快速灌入腹腔內(nèi)，腹腔內(nèi)溫度保持在43 ℃，并維持一定時(shí)間，以達(dá)到促使腫瘤細(xì)胞凋亡、又不致?lián)p傷正常組織的一種治療方法[2-3]。2018年1月—2019年6月科室采用卡鉑腹腔熱灌注化療治療晚期卵巢癌合并腹腔積液患者106例，發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)至休克1例，經(jīng)積極搶救和精心護(hù)理，患者脫離危險(xiǎn)，現(xiàn)將急救和護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，59歲，既往有高血壓病史10余年，血壓控制在120/90 mm Hg，平日口服藥物：苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/d ；纈沙坦膠囊80 mg，1次/d；有參麥注射液藥物過(guò)敏史。因卵巢癌于2015年7月10日行經(jīng)腹子宮切除+雙附件切除+大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)后病理顯示：雙側(cè)卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌，高級(jí)別，癌細(xì)胞呈低度分化，脈管內(nèi)查見(jiàn)癌栓，子宮后壁漿膜面查見(jiàn)癌細(xì)胞，大網(wǎng)膜查見(jiàn)癌結(jié)節(jié)，腫瘤累及右側(cè)輸尿管及右側(cè)宮旁組織，未累及左側(cè)輸卵管、左側(cè)宮旁組織及宮頸；子宮腺肌癥，單純萎縮性子宮內(nèi)膜，慢性宮頸炎伴腺體潴留囊腫。術(shù)后先后給予紫杉醇+卡鉑共化療7個(gè)周期。

2018年10月13日患者至本院就診，排除化療禁忌后給予培美曲塞二鈉0.8 g靜脈化療1個(gè)周期。2018年11月9日再次至本院就診，先后給予異環(huán)磷酰胺2 g，第 1—3天，吉西他濱1.4 g，第1天、第8天，靜脈化療2周個(gè)期，同時(shí)行保肝、止吐治療。2019年1月9患者入院后完善相關(guān)檢查，糖類抗原19-9 22.1 U/ mL，糖類抗原125 3 486.00 U/ mL，人附睪蛋白：4305.80 pmol/ L。給予貝伐珠單抗注射液300 mg+紫杉醇脂質(zhì)體240 mg靜脈化療2個(gè)周期，化療過(guò)程順利，無(wú)明顯不良反應(yīng)。2019年2月27日患者再次入院，入院后完善檢查，排除化療禁忌后給予紫杉醇脂質(zhì)體300 mg靜脈化療1個(gè)周期，化療過(guò)程順利，無(wú)明顯不良反應(yīng)。2019年5月2日患者入院后完善檢查，明確診斷，在局麻下行腹腔穿刺置管術(shù)。2019年5月4日在局麻下行左側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)，同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。給予卡鉑400 mg腹腔灌注，卡鉑200 mg胸腔灌注，紫杉醇脂質(zhì)體240 mg靜脈化療1個(gè)周期，治療過(guò)程順利，無(wú)明顯不良反應(yīng)。2019年5月16日患者好轉(zhuǎn)出院。

為進(jìn)一步治療，2019年5月29日患者入院后完善檢查，糖類抗原19-9 75.9 U/mL， 糖類抗原125 1 488.00 U/mL，癌胚抗原 1.28 ng/mL，人附睪蛋白 4 195.20 pmol/L。超聲影像學(xué)檢查結(jié)果：①子宮切除術(shù)后；②肝左葉囊腫脂肪肝；③肝被膜增厚；④右側(cè)胸腔積液。 X線檢查結(jié)果：右側(cè)胸腔積液。2019年5月30日給予紫杉醇脂質(zhì)體240 mg靜脈化療第1天+卡鉑400 mg腹腔熱灌注化療第2天，化療結(jié)束后行右側(cè)胸腔穿刺引流。

2019年6月1日給予0.9%氯化鈉注射液500 mL+卡鉑注射液400 mg(齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20020180，規(guī)格：10 m L:100 mg)腹腔熱灌注化療，用藥5 min后患者感胸悶、氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺，煩躁不安，大汗淋漓。立即停止灌注，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測(cè)及鼻導(dǎo)管氧氣吸入，氧流量3 L/min。建立靜脈通路，心率148次/min，血壓60/49 mm Hg，血氧飽和度76%，立即改為面罩吸氧，氧流量調(diào)至8L/min。遵醫(yī)囑給予鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌肉注射，地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜脈注射，鹽酸腎上腺素注射液1 mg皮下注射?；颊咛狄狠^多無(wú)法咳出，遵醫(yī)囑經(jīng)口鼻腔吸痰，吸出白色泡沫樣痰約20 mL。15:00時(shí)測(cè)血壓107/72 mm Hg，心率146次/min，呼吸27次/min，血氧飽和度89%。聽(tīng)診患者哮鳴音明顯，給予0.9%氯化鈉注射液250 mL+二羥丙茶堿注射液0.5 g靜脈輸液，給予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜脈注射。患者大小便失禁，給予留置尿管導(dǎo)尿，引出淡黃色尿液約100 mL，給予50%葡萄糖注射液20 mL+去乙酰毛花苷注射液0.4 mg緩慢靜脈推注。15:20時(shí)患者胸悶、呼吸困難等癥狀逐漸減輕，口唇轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，血壓125/73 mm Hg，心率99次/min，呼吸18次/min，血氧飽和度98%，各項(xiàng)生命體征逐步平穩(wěn)，患者脫離危險(xiǎn)。

2 護(hù)理

2.1 不良反應(yīng)分析

卡鉑屬于周期非特異性抗癌藥物，適用于卵巢癌、肺癌、頭頸部鱗癌等的治療，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括骨髓抑制以及惡心嘔吐、腎毒性、皮膚瘙癢、皮疹等。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道卡鉑致過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為1 %～30%[4]。本例患者藥物過(guò)敏反應(yīng)有2個(gè)特點(diǎn)：①卡鉑的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生在腹腔熱灌注化療過(guò)程中?？ㄣK經(jīng)靜脈給藥發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道比較多，而經(jīng)腹腔用藥發(fā)生過(guò)敏的報(bào)道較少。②本例過(guò)敏反應(yīng)為患者多次用藥后發(fā)生，而且癥狀較重，導(dǎo)致嚴(yán)重的過(guò)敏性休克?？ㄣK致過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率與用藥療程數(shù)相關(guān)，化療少于5個(gè)療程患者，其變態(tài)反應(yīng)相對(duì)罕見(jiàn)。盡管發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的積累總體危險(xiǎn)度隨時(shí)間的推移而下降，但嚴(yán)重反應(yīng)的總體危險(xiǎn)度實(shí)際上有所增加，這可能是因?yàn)樵l(fā)生輕度過(guò)敏反應(yīng)的患者再次接受治療時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)[5]。

卡鉑致過(guò)敏反應(yīng)通常被認(rèn)為是IgE 介導(dǎo)的I 型過(guò)敏反應(yīng)[6]?？ㄣK致過(guò)敏反應(yīng)包括輕度、中度和重度反應(yīng)，既可表現(xiàn)為用藥過(guò)程中的急性反應(yīng)，又可表現(xiàn)為延遲反應(yīng)。急性反應(yīng)出現(xiàn)在用藥后5～35 min。約半數(shù)的患者在用藥數(shù)分鐘后出現(xiàn)急性過(guò)敏反應(yīng)，延遲反應(yīng)可發(fā)生于用藥后數(shù)小時(shí)至數(shù)日。本例患者過(guò)敏性休克屬于急性反應(yīng)。

2.2 護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理： 過(guò)敏性休克搶救措施緊急而又頻繁，加上大量搶救儀器的使用，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張、煩躁不安的情緒。因此在搶救過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)始終保持冷靜，井然有序地進(jìn)行搶救工作，穩(wěn)定患者和家屬的情緒，取得患者的信賴和主動(dòng)配合。等患者病情穩(wěn)定后，及時(shí)做好解釋和安撫工作，消除患者及其家屬顧慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。給患者提供安靜、整潔舒適的環(huán)境，減少噪聲，保證患者休息。妥善安置好同病房的其他患者，避免引起其他患者情緒激動(dòng)。

2.2.2 用藥護(hù)理： 卡鉑注射液說(shuō)明書中要求用5%葡萄糖注射液溶解卡鉑。相關(guān)研究報(bào)道，卡鉑注射液以0.9%氯化鈉注射液為溶媒在24 h內(nèi)較為穩(wěn)定，可用于腹腔熱灌注化療。在用藥過(guò)程中應(yīng)使用避光袋，保證藥效。腹腔熱灌注化療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，藥物盡量現(xiàn)配現(xiàn)用。在腹腔灌注過(guò)程中，應(yīng)先緩慢滴注，觀察15 min后，患者無(wú)不良反應(yīng)后將滴速調(diào)至120～160滴/min。腹腔灌注過(guò)程中要加強(qiáng)巡視，密切觀察患者生命體征及病情變化，做好詳細(xì)記錄。此外，在卡鉑腹腔熱灌注化療前，護(hù)理人員應(yīng)評(píng)估患者化療療程數(shù)和用藥史、過(guò)敏史、有無(wú)化療不良反應(yīng)，并進(jìn)行針對(duì)性化療前健康宣教。必要時(shí)在用藥前可給予抗過(guò)敏等預(yù)處理，提前準(zhǔn)備好各種搶救用物，熟練掌握各種搶救藥物的給藥途徑和方法。

2.2.3 過(guò)敏性休克的急救： 對(duì)于有其他藥物過(guò)敏史的患者，在應(yīng)用卡鉑腹腔熱灌注化療的過(guò)程中要加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，一旦出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，立即停藥，協(xié)助患者平臥，給予氧氣吸入，注意保暖。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察和記錄患者血壓、脈搏、呼吸、尿量等。同時(shí)通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，給予抗過(guò)敏藥物，采取急救措施，觀察病情變化，做好護(hù)理記錄。

當(dāng)患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，搶救必須迅速、及時(shí)，以“就地?fù)尵取睘樵瓌t。 患者一旦出現(xiàn)過(guò)敏性休克，周圍血液循環(huán)不足會(huì)導(dǎo)致靜脈穿刺困難，因此，盡量確保腹腔熱灌注化療前已建立靜脈通路。另外，卡鉑腹腔熱灌注化療前，床頭要備好心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置及搶救藥物。行卡鉑腹腔熱灌注化療的同時(shí)應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)生命體征，密切觀察病情變化。

2.2.4 保持呼吸道通暢： 保持患者呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸痰。當(dāng)患者咳嗽、呼吸困難、聽(tīng)診聞及雙肺濕啰音、血氧飽和度下降、有痰不易咳出時(shí)，應(yīng)及時(shí)吸痰。吸痰時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰前后分別調(diào)高吸氧流量2 min，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，防止缺氧、窒息。

2.2.5 留置尿管的護(hù)理： 若患者尿量穩(wěn)定在30 mL/h，則提示休克好轉(zhuǎn)。在搶救過(guò)程中，患者如果有遺尿、小便失禁且病情加重的情況，遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，應(yīng)用防逆流精密尿袋并觀察每小時(shí)尿量，做好會(huì)陰護(hù)理及留置尿管的護(hù)理，防止尿路感染。

2.2.6 飲食護(hù)理： 患者一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，能量消耗較大，且晚期腫瘤患者病程長(zhǎng)，反復(fù)引流腹水導(dǎo)致大量丟失蛋白質(zhì)，容易引起低蛋白血癥和貧血。病情平穩(wěn)后，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，必要時(shí)給予白蛋白、脂肪乳等靜脈輸入，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高患者抵抗力。鼓勵(lì)患者多飲水和多進(jìn)食新鮮的蔬菜和水果，防止便秘。做好口腔護(hù)理， 防止口腔黏膜真菌感染。

2.2.7 健康宣教： 對(duì)于藥物過(guò)敏的患者，告知患者及家屬之后用藥前應(yīng)主動(dòng)告訴醫(yī)護(hù)人員用藥史及藥物過(guò)敏史，囑患者后續(xù)治療中不能再使用卡鉑，并在患者的病例中注明，在床頭卡及患者一覽表中做好標(biāo)識(shí)，做好護(hù)理交接班。

3 討論

本例卵巢癌患者在行卡鉑腹腔熱灌注化療中發(fā)生過(guò)敏性休克，是一種急性速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，病情發(fā)展迅速而兇險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，正確評(píng)估判斷病情嚴(yán)重程度，果斷采取有效搶救措施，幫助患者盡早脫離危險(xiǎn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。