韓 華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 感染科， 北京 100043)

1 病情概述

患者，男，58歲，以“高熱10 d、意識(shí)障礙3 d、左側(cè)肢體無(wú)力”為主訴入院，入院查血常規(guī)顯示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯升高，肺部CT(電子計(jì)算機(jī)斷層掃描Computed Tomography)未見(jiàn)明顯感染跡象，顱腦CT平掃+增強(qiáng)顯示腦室旁彌漫性炎性浸潤(rùn)，密度增高，局限性占位，邊界較清，直徑1.8 cm×1.5 cm，伴腦組織擠壓占位，無(wú)出血。查腦脊液見(jiàn)蛋白和細(xì)胞分離現(xiàn)象，血常規(guī)培養(yǎng)可見(jiàn)金黃色葡萄球菌感染。診斷為：金黃色葡萄球菌性腦膜炎伴腦腫脹。

臨床治療方案：亞胺培南足量療程共持續(xù)15 d，感染消退；對(duì)癥支持治療；治療3 d意識(shí)逐漸恢復(fù)，遂進(jìn)行顱腦穿刺膿腫引流術(shù)并顱腔內(nèi)注射少量亞胺培南，引流3 d后拔出引流管。復(fù)查顱腦CT見(jiàn)膿腔消失，占位消失，顱腦感染基本消退，未出現(xiàn)神經(jīng)后遺癥。住院20 d康復(fù)出院。

2 護(hù)理方案

根據(jù)該疾病及患者的特點(diǎn)(高熱、意識(shí)障礙、年齡偏高)制定護(hù)理方案。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，嚴(yán)密檢測(cè)體溫、觀察病情，加強(qiáng)肢體訓(xùn)練、促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)、避免后遺癥發(fā)生。同時(shí)針對(duì)患者其他多種疾病，全面宣教，護(hù)理延伸到患者出院后的全面康復(fù)。

2.1 感染科常規(guī)護(hù)理

主要包括協(xié)助完成入院登記、健康宣教、密切觀察病情變化和對(duì)癥護(hù)理、體溫管理、侵入性管路護(hù)理、飲食和康復(fù)管理。特色護(hù)理包括心理護(hù)理、SBAR交班模式以及延續(xù)性護(hù)理。具體護(hù)理過(guò)程結(jié)合患者的病情變化階段[1]，分為早期、中期和后期，在早期階段以降溫、對(duì)癥輸液、觀察病情、引流管護(hù)理為主，中期階段以健康宣教、心理和飲食管理為主，后期以健康宣教和延續(xù)性護(hù)理為主。

2.2 多管齊下的體溫管理

患者體溫波動(dòng)在38.1 ℃～38.8 ℃。根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，早期考慮為細(xì)菌性腦膜炎。結(jié)合該患者長(zhǎng)期慢性肺部疾病、吸煙史，采用對(duì)肝腎毒性較小的亞胺培南。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果回示繼續(xù)該方案。體溫的恢復(fù)，建立在敏感抗生素足量療程的基礎(chǔ)上。本例除藥物治療消除病因外，也采取物理降溫，防止高溫對(duì)肌體特別是大腦的損傷。增加體溫巡視(3～6 h一次)，針對(duì)體溫波動(dòng)，及時(shí)物理降溫。同時(shí)還向家屬講解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程[2]，體溫變化的規(guī)律，使家屬心中有數(shù)，不再驚慌。并耐心講解、示范照護(hù)要領(lǐng)：干燥口唇保濕、頭部冷敷、軀干部適度包裹、覆蓋。手把手教會(huì)家屬具體操作。

2.3 訓(xùn)練肢體，加速意識(shí)恢復(fù)

根據(jù)患者入院時(shí)有意識(shí)障礙，護(hù)理工作中除密切病情觀察(床旁監(jiān)護(hù)記錄心電、血壓和血氧變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度、氧氣流量，確保各個(gè)參數(shù)良好)外，還增加了促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)的護(hù)理，包括：給家屬講解與患者言語(yǔ)交流的重要性、示范可以改善腦功能的肢體按摩、牽拉活動(dòng)。由護(hù)理人員及家屬分頭多次進(jìn)行，加速意識(shí)喚醒、恢復(fù)。每天3次評(píng)估意識(shí)恢復(fù)情況、評(píng)價(jià)實(shí)施效果。為第3天進(jìn)行膿腫穿刺引流手術(shù)贏得了時(shí)間。后續(xù)強(qiáng)化言語(yǔ)交流，肢體功能練習(xí)，促進(jìn)腦區(qū)功能恢復(fù)，避免發(fā)生后遺癥。

2.4 侵入性管路護(hù)理

鑒于腦膿腫穿刺術(shù)為患者消除了體內(nèi)大量的感染源，引流管每日引流液的量、性質(zhì)，是患者病情的風(fēng)向標(biāo)。護(hù)理工作中除每天2次打開(kāi)引流閥進(jìn)行負(fù)壓引流外，同時(shí)根據(jù)引流量，2～3倍體積的0.9%氯化鈉溶液沖洗膿腔，加快感染源的清除。外周靜脈輸液端采用靜脈留置針，輸液前后嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作和正確的封管流程，延長(zhǎng)留置針使用時(shí)間[3]。

2.5 健康宣教[4-5]及整體護(hù)理

鑒于患者存在多種基礎(chǔ)疾病，包括慢性支氣管炎、冠心病、高血壓和糖尿病。從入院到出院的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行不同的健康宣教項(xiàng)目，入院講解病區(qū)管理制度，保證臨床和護(hù)理工作的順利開(kāi)展；講解本次感染性腦膿腫及各種基礎(chǔ)疾病的主要治療方案和注意事項(xiàng)，配合醫(yī)生的合理輸液，避免增加心肺負(fù)擔(dān)，控制血壓和血糖，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境[6]，指導(dǎo)家屬協(xié)助完成各項(xiàng)醫(yī)療工作，針對(duì)病情的每個(gè)變化及時(shí)與家屬進(jìn)行溝通，為家屬及患者增加了知識(shí)、穩(wěn)定了心態(tài)，樹(shù)立了康復(fù)的信心；穿刺術(shù)后加強(qiáng)飲食管理，增強(qiáng)抵抗力，有助于促進(jìn)疾病快速康復(fù)；指導(dǎo)早期下床運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及出院后正確的生活方式，定期來(lái)院復(fù)查。

2.6 延續(xù)性護(hù)理[7]

針對(duì)患者伴有多種慢性疾病，出院護(hù)理教育包含了：及時(shí)了解患者及家屬體會(huì)與建議，出院前進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)出院后健康的生活方式、疾病康復(fù)知識(shí)以及并發(fā)癥預(yù)防相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教，比如清淡飲食、適量運(yùn)動(dòng)、注意休息、保持心情舒暢、繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。出院前由家屬和患者進(jìn)行住院護(hù)理質(zhì)量滿(mǎn)意度調(diào)查評(píng)分，主要包括服務(wù)形象與意識(shí)、工作能力、病區(qū)管理、健康教育、關(guān)愛(ài)與溝通等項(xiàng)目，總分100分，最終得分86分，為十分滿(mǎn)意。

3 討論

3.1 肢體訓(xùn)練助力患者意識(shí)恢復(fù)

該患者腦膜炎繼發(fā)腦膿腫，同時(shí)合并多種基礎(chǔ)疾病，增加了治療難度[8]。復(fù)興醫(yī)院采用SBAR交班模式，即現(xiàn)狀(Situation)-背景(Background)-評(píng)估(Assessment)-建議(-Recommendation)[9]，結(jié)合此例患者的具體病情，詳細(xì)評(píng)估壓瘡、后遺癥風(fēng)險(xiǎn)，除妥善的體位、定時(shí)翻身拍背外，提出肢體訓(xùn)練的建議，由護(hù)士及家屬分頭多次完成一定量的訓(xùn)練。收到良好輔助效果：患者意識(shí)第3天恢復(fù)，為顱內(nèi)膿腫引流術(shù)贏得了時(shí)機(jī)，對(duì)預(yù)防肢體麻痹等后遺癥發(fā)揮了重要作用。

3.2 CICARE全程強(qiáng)化心理支撐

采用CICARE，即接觸(Connect)-介紹(Introduce)-溝通(Communicate)-詢(xún)問(wèn)(Ask)-回答(Respond)-離開(kāi)(Exit)溝通模式，體現(xiàn)了科學(xué)、全面的醫(yī)學(xué)溝通流程，對(duì)強(qiáng)化疾病健康知識(shí)、增強(qiáng)自護(hù)能力、促進(jìn)康復(fù)質(zhì)量具有十分重要的意義[10-11]。實(shí)際工作中責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)將CICARE溝通的每項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處：向患者及家屬發(fā)放健康手冊(cè)，以通俗易懂的語(yǔ)言、圖片、視頻等方式形象生動(dòng)講解疾病的病因、治療方式、注意事項(xiàng)、臨床預(yù)后等，加強(qiáng)患者及家屬戰(zhàn)勝疾病信心，取得信任感，提高配合力度；每天床旁交接班重點(diǎn)了解患者的認(rèn)知功能受損情況，采用統(tǒng)一規(guī)范的量表在入院、治療過(guò)程和出院前進(jìn)行評(píng)估；出院前評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度和護(hù)理能力，并進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。

3.3 全面宣教其他基礎(chǔ)病變

除了生命體征監(jiān)測(cè)、預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、疼痛管理、引流管管理、液體管理、尿量監(jiān)測(cè)、大便管理、指導(dǎo)飲食等常規(guī)護(hù)理宣教、示范、實(shí)施外，個(gè)性化護(hù)理更是健康教育重要的一項(xiàng)內(nèi)容[12]。該患者基礎(chǔ)疾病包括慢性支氣管炎、冠心病、高血壓和糖尿病等。這些疾病的健康教育對(duì)感染科的護(hù)士也不是容易的事情，首先責(zé)任護(hù)士主動(dòng)向相關(guān)科室護(hù)士取經(jīng)，采用多種淺顯易懂的方式，反復(fù)多次給患者及家屬講解，包括出院健康生活方式的宣教，期望提高患者生活質(zhì)量。教育效果評(píng)價(jià)量表顯示了良好的效果。提高了患者和家屬對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，為其積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理工作奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，促進(jìn)了快速康復(fù)，提高了康復(fù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，該例伴多種基礎(chǔ)疾病的腦膿腫患者進(jìn)行個(gè)體化的全方位護(hù)理管理，特色之處包括肢體訓(xùn)練加速意識(shí)恢復(fù)、全程強(qiáng)化心理支撐、非感染性基礎(chǔ)疾病的健康教育以及延伸的強(qiáng)化患者和家屬的自我管理以及康復(fù)指導(dǎo)等，患者康復(fù)出院，對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度較高。