伍寶玲，陳愛云，龔韓湘，李 爍，陳曉輝

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510000)

慢性非傳染性疾病(Noncommunicable Chronic Diseases，NCDs)，由于其發(fā)病率、致殘率、致死率高等特點(diǎn)，已成為當(dāng)今世界最關(guān)注的健康威脅?！?018年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》數(shù)據(jù)顯示：2016年，全世界約4100萬(wàn)人死于慢性非傳染性疾病，占死亡總?cè)藬?shù)的71%，主要由4種疾病造成：心血管疾病(占所有NCDs死亡人數(shù)的44%)；癌癥(22%)、慢性呼吸道疾病(9%)、糖尿病(4%)[1]。國(guó)內(nèi)外研究表明，高血壓、冠心病和糖尿病等慢性病具有良好的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防效果，在社區(qū)平臺(tái)上采取對(duì)慢性病的綜合干預(yù)措施則是最為經(jīng)濟(jì)有效的方法[2]。然而，多項(xiàng)研究表明，目前我國(guó)慢性病患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率有待提高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在慢性病防治中發(fā)揮的作用不明顯[3-8]。因此，本研究以Anderson的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型為理論框架，分析當(dāng)前廣州市中老年慢性病患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀及影響因素，旨在為相關(guān)部門提高慢性病患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率、加強(qiáng)社區(qū)慢性病管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 理論框架

本研究以2013版的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型(Behavior Model of Health Services Use，BMHSU)為理論框架(見圖1)。該模型由美國(guó)醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家Anderson于1968年創(chuàng)建，并歷經(jīng)5次修正，用于系統(tǒng)分析醫(yī)療衛(wèi)生利用行為的影響因素，兼顧理論研究的完整性和實(shí)證研究的可行性，能幫助研究者全面、系統(tǒng)、針對(duì)性地選擇測(cè)量指標(biāo)并提出研究假設(shè)[9-12]。目前最新版(2013版)的BMHSU以個(gè)人為分析單位，認(rèn)為個(gè)人醫(yī)療行為是情景特征、個(gè)人特征和醫(yī)療結(jié)果相互作用的結(jié)果[13]。本研究主要分析被調(diào)查對(duì)象的個(gè)人特征對(duì)其醫(yī)療行為的影響。個(gè)人特征可分為傾向特征、使能資源和需求。其中，“傾向特征”是指疾病發(fā)生前傾向于利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人群所具備的個(gè)體特征；“使能資源”是指?jìng)€(gè)體獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的可獲得性；“需求”是指?jìng)€(gè)體感受到的醫(yī)療服務(wù)需要，是醫(yī)療行為發(fā)生的前提和直接影響因素[9]。

以Anderson模型為框架，調(diào)查內(nèi)容包括Anderson模型中的醫(yī)療行為和個(gè)人特征維度下的傾向特征、使能資源、需求，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況。醫(yī)療行為的測(cè)量指標(biāo)為是否定期在社區(qū)治療慢性病。個(gè)人傾向特征的測(cè)量指標(biāo)包括：年齡、性別、戶籍、居住情況、婚姻狀況、受教育程度、受健康教育程度、患常見病時(shí)是否愿意選擇社區(qū)。使能資源的測(cè)量指標(biāo)包括：月收入、參保類型、離社區(qū)的步行距離、年治療慢性病自付總費(fèi)用、是否簽約家庭醫(yī)生、是否在社區(qū)確診慢性病。需求的測(cè)量指標(biāo)包括：BMI指數(shù)、自評(píng)健康狀況、患有幾種慢性病、患慢性病時(shí)長(zhǎng)(按：四舍五入原則處理為整數(shù))。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況包括：被調(diào)查的3個(gè)月內(nèi)到社區(qū)醫(yī)院就診的次數(shù)、是否使用過(guò)社區(qū)醫(yī)院的常見服務(wù)(包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、預(yù)約掛號(hào)、體檢等)、評(píng)價(jià)社區(qū)醫(yī)院對(duì)防控慢性病的作用。

圖1 Anderson的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型(2013版)

1.2 資料來(lái)源

本研究的調(diào)查對(duì)象設(shè)定為中老年慢性病患者，考慮到各區(qū)的人口分布特征和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異，為了兼顧樣本的可獲取性和代表性，在調(diào)查區(qū)域上，選擇了老年人口較集中的越秀區(qū)、荔灣區(qū)、海珠區(qū)和天河區(qū)4個(gè)區(qū)，2017年11月-2018年1月在每個(gè)區(qū)隨機(jī)選擇3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共12家機(jī)構(gòu)，在每家機(jī)構(gòu)選取前來(lái)尋求服務(wù)的60～70名慢性病患者，共發(fā)放問(wèn)卷750份，回收有效問(wèn)卷697份，問(wèn)卷有效率為92.93%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行錄入，采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要統(tǒng)計(jì)方法包括一般描述性分析、χ2檢驗(yàn)和logistic回歸分析等，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的傾向特征

被調(diào)查的697名患者中，男性279名，女性418名。年齡以66～75歲的居多(37.59%)，其次是76歲及以上的，占28.98%。戶籍以本地的居多(86.08%)，非本地占13.92%。與配偶同住的居多(51.94%)，其次是與子女同住的占25.97%。已婚的居多(78.34%)，未婚/離異/喪偶的占21.66%。學(xué)歷以高中/中專的居多(27.69%)。偶爾接受健康教育的居多(43.47%)，其次為很少接受健康教育的占28.69%?；汲Ｒ姴r(shí)愿意選擇社區(qū)的居多(89.96%)。單因素分析顯示，定期在社區(qū)治療慢性病組與不定期組在年齡、戶籍、居住情況、受健康教育程度、患常見病時(shí)是否愿意選擇社區(qū)等傾向特征上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在性別、婚姻狀況、受教育程度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象根據(jù)是否定期在社區(qū)治療慢性病的傾向特征分布 n(%)

續(xù)表1 n(%)

2.2 調(diào)查對(duì)象的使能資源

調(diào)查對(duì)象的使能資源上，月收入為2001～4000元的居多(46.77%)；參保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居多(70.16%)，其次是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)占19.80%；離社區(qū)的步行距離以15 min以內(nèi)的居多(68.44%)，其次是16～30 min占17.50%；年治療慢性病自付總費(fèi)用以500元及以下的居多(60.69%)；沒有簽約家庭醫(yī)生的居多(63.27%)；在社區(qū)確診慢性病的居多(66.14%)。單因素分析顯示，定期在社區(qū)治療慢性病組與不定期組在月收入、參保類型、離社區(qū)的步行距離、年治療慢性病自付總費(fèi)用、是否簽約家庭醫(yī)生、是否在社區(qū)確診慢性病等使能資源上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 調(diào)查對(duì)象根據(jù)是否定期在社區(qū)治療慢性病的使能資源分布 n(%)

2.3 調(diào)查對(duì)象的需求

調(diào)查對(duì)象是否定期在社區(qū)治療慢性病的需求上，以BMI指數(shù)正常的居多(42.75%)；自評(píng)健康狀況一般的居多(61.69%)；患有1種慢性病的居多(61.84%)；患慢性病21年及以上的居多(25.83%)。單因素分析顯示，定期在社區(qū)治療慢性病組與不定期組在BMI指數(shù)、自評(píng)健康狀況、患有幾種慢性病、患慢性病時(shí)長(zhǎng)等需求上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3。

表3 調(diào)查對(duì)象根據(jù)是否定期在社區(qū)治療慢性病的需求分布 n(%)

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀

調(diào)查的697名中老年慢性病患者中，555人會(huì)定期在社區(qū)治療慢性病(79.63%)；142人不會(huì)定期在社區(qū)治療慢性病(20.37%)。調(diào)查患者3個(gè)月內(nèi)到社區(qū)醫(yī)院就診的次數(shù)，沒去過(guò)的占11.19%，1～3次的占50.36%，4～6次占20.37%，6次及以上占18.08%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，利用率最高的前三項(xiàng)服務(wù)是：常見病/慢性病診療(91.39%)、體檢(75.75%)、健康教育(62.41%)，詳見表4。定期在社區(qū)治療慢性病的555名患者中，治療人數(shù)最多的前三項(xiàng)慢性病是：高血壓(76.22%)、糖尿病(24.32%)、心臟病(11.71%)，詳見表5。調(diào)查對(duì)象評(píng)價(jià)社區(qū)醫(yī)院對(duì)防控慢性病的作用，34人(4.88%)認(rèn)為作用非常小，49人(7.03%)認(rèn)為作用比較小，160人(22.96%)認(rèn)為作用一般，374人(53.66%)認(rèn)為作用比較大，80人(11.48%)認(rèn)為作用非常大。

2.5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素分析

以是否定期在社區(qū)治療慢性病為因變量進(jìn)行多因素分析。將單因素分析結(jié)果顯示有差異的變量納入二分類Logistic回歸模型，包括：年齡、戶籍、居住情況、受健康教育程度、患常見病時(shí)是否愿意選擇社區(qū)等傾向特征，月收入、參保類型、離社區(qū)的步行時(shí)間、年治療慢性病自付總費(fèi)用、是否簽約家庭醫(yī)生、是否在社區(qū)確診慢性病等使能資源。結(jié)果顯示：傾向特征中，受健康教育程度、患常見病時(shí)是否愿意去社區(qū)就診有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使能資源中，是否簽約家庭醫(yī)生、是否在社區(qū)確診慢性病有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，偶爾接受健康教育組的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率是很少接受組的2.307倍(P<0.05，OR=2.307)，經(jīng)常接受組是很少接受組的2.533倍(P<0.05，OR=2.533)；患常見病時(shí)愿意去社區(qū)就診組的利用率是不愿意組的7.218倍(P<0.05，OR=7.218)；簽約家庭醫(yī)生組的利用率是未簽約組的9.184倍(P<0.05，OR=9.184)；在社區(qū)確診慢性病組的利用率是不在社區(qū)確診組的3.600倍(P<0.05，OR=3.600)，詳見表6。

表4 調(diào)查對(duì)象的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況(n=697)

表5 調(diào)查對(duì)象在社區(qū)治療的慢性病類別(n=555)

表6 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

注：*與對(duì)照組相比P<0.05

3 討論與建議

3.1 中老年慢性病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率較高

我國(guó)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》指出，若要提高醫(yī)療服務(wù)水平應(yīng)實(shí)行分級(jí)診療，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序，基本實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)?？梢?，提高慢性病患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重點(diǎn)。接受本次調(diào)查的中老年慢性病患者中，91.39%的患者曾接受社區(qū)醫(yī)院的常見病/慢性病診療服務(wù)，且38.45%的患者在被調(diào)查的3個(gè)月內(nèi)到社區(qū)就診4次及以上，79.63%的患者會(huì)定期在社區(qū)醫(yī)院治療慢性病。此外，調(diào)查對(duì)象評(píng)價(jià)社區(qū)醫(yī)院對(duì)防控慢性病的作用，53.66%的患者認(rèn)為作用比較大，11.48%的患者認(rèn)為作用非常大。可見，中老年慢性病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率較高，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)其慢性病防控有一定作用。調(diào)查結(jié)果顯示，中老年慢性病患者利用率最高的前三項(xiàng)服務(wù)是常見病/慢性病診療、體檢和健康教育。從需求角度出發(fā)，完善利用率較高的服務(wù)是提升服務(wù)吸引力的關(guān)鍵，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)常見病/慢性病的診療能力、提供優(yōu)質(zhì)的健康體檢服務(wù)、重視患者的健康教育等。而對(duì)于利用率較低的服務(wù)，應(yīng)該分析其原因，并根據(jù)服務(wù)需求和必要性進(jìn)行服務(wù)完善。此外，調(diào)查結(jié)果也顯示，社區(qū)醫(yī)院治療人數(shù)最多的前三項(xiàng)慢性病是高血壓、糖尿病和心臟病。社區(qū)醫(yī)院可根據(jù)患者的疾病構(gòu)成進(jìn)行資源配置，在人員、設(shè)備、藥品等配置時(shí)應(yīng)該有所側(cè)重。

3.2 加強(qiáng)中老年慢性病患者健康教育有利于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率

我國(guó)《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》倡導(dǎo)“每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人”的理念，促進(jìn)群眾形成健康的行為和生活方式，構(gòu)建自我為主、人際互助、社會(huì)支持、政府指導(dǎo)的健康管理模式，將健康教育與健康促進(jìn)貫穿于全生命周期，形成人人參與、人人盡力、人人享有的氛圍。此外，健康教育是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)內(nèi)容，加強(qiáng)中老年慢性病患者的健康教育，有利于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率。本研究的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，中老年慢性病患者的傾向特征中，受健康教育程度對(duì)其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率有影響，經(jīng)常接受組和偶爾接受組的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率分別是很少接受組的2.533倍和2.307倍。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究也表明，社區(qū)健康教育可以提高慢性病患者的健康知識(shí)，促進(jìn)患者健康行為，甚至密切患者與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系。例如：趙永峰[14]和羅潔等人[15]的干預(yù)研究表明，健康教育可以顯著提高慢性病患者的健康知識(shí)，促進(jìn)慢性病患者健康行為；路懷梅[16]的研究表明，對(duì)社區(qū)慢性病患者進(jìn)行健康教育可提高患者自我護(hù)理能力，促進(jìn)患者保持健康行為，增加患者護(hù)理服務(wù)滿意度。社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該充分發(fā)揮健康教育在慢性病防治中的作用，提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的健康宣教意識(shí)和能力，并定期在社區(qū)內(nèi)組織形式多樣的、有針對(duì)性的健康教育活動(dòng)，如邀請(qǐng)有關(guān)專家舉行健康教育講座、定期組織社區(qū)義診、設(shè)計(jì)健康知識(shí)宣傳欄、發(fā)放健康知識(shí)小冊(cè)子等。

3.3 推進(jìn)社區(qū)慢性病篩查有利于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率

篩查是疾病預(yù)防的重要手段之一，近年來(lái)也越來(lái)越多的被用于疾病的一級(jí)預(yù)防[17]。我國(guó)《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》提出慢性病篩查干預(yù)與健康管理項(xiàng)目，促進(jìn)慢性病早期發(fā)現(xiàn)，并開展個(gè)性化健康干預(yù)。本研究的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，中老年慢性病患者的使能資源中，是否曾在社區(qū)確診慢性病對(duì)其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率有影響，在社區(qū)確診慢性病組的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率是不在社區(qū)確診組的3.600倍。國(guó)內(nèi)已有研究結(jié)果表明，慢性病社區(qū)綜合防治的推進(jìn)，對(duì)于居民的就醫(yī)行為有一定的引導(dǎo)作用。龍驊等人[18]的研究表明，社區(qū)實(shí)行首診醫(yī)生篩查、管理慢性病患者后，慢性病篩查率增長(zhǎng)228.76%，慢性病管理納入率增長(zhǎng)169.23%，慢性病患者主動(dòng)申請(qǐng)社區(qū)周期性體檢服務(wù)增長(zhǎng)230.26%。可見，慢性病患者的確診機(jī)構(gòu)會(huì)影響其就醫(yī)意愿及依從性。社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該重視社區(qū)居民的慢性病篩查，做實(shí)社區(qū)老年人的免費(fèi)健康體檢，使更多慢性病患者能在社區(qū)確診，最后選擇在社區(qū)定期治療慢性病。

3.4 推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有利于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率

國(guó)務(wù)院于2016年5月印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》指出，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。我國(guó)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》也指出，到2020年，健康服務(wù)模式要實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)變，機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作更加緊密，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度基本全覆蓋，符合國(guó)情的分級(jí)診療制度基本建立。本研究的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，中老年慢性病患者的使能資源中，是否簽約家庭醫(yī)生對(duì)其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率有影響，簽約家庭醫(yī)生組的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率是未簽約組的9.184倍。中老年慢性病患者簽約家庭醫(yī)生后，其衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性會(huì)相對(duì)加強(qiáng)，從而影響其就醫(yī)意愿。此外，多項(xiàng)研究表明[19-21]，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可有效控制慢性病危險(xiǎn)因素，對(duì)社區(qū)慢性病高危人群有一定的干預(yù)效果，提升慢性病患者的健康管理效果。因此，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳力度，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系，組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為慢性病患者提供安全、有效、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。