羅興靜，王夢佳，韋 杰，黎耀輝，張 麗，汪俊華

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，貴州 貴陽 550025；2.貴州省疾病預(yù)防控制中心，貴州 貴陽 550004)

經(jīng)常性衛(wèi)生費用是指本國(地區(qū))居民、政府和非營利性機構(gòu)對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品需求的最終消費，用于反映和評價某一國家(地區(qū))醫(yī)療衛(wèi)生消費情況[1]。其核算方法是經(jīng)合組織(OECD)、歐盟統(tǒng)計署和WHO等國際組織于2011年完成的“衛(wèi)生費用核算體系2011”(簡稱SHA 2011)。SHA 2011在SHA 1.0的基礎(chǔ)上，增加了核算維度，提高了國際(地區(qū))間數(shù)據(jù)的可比性，更能滿足政策分析需要[2]。為了使衛(wèi)生費用核算結(jié)果更好的服務(wù)于政策調(diào)整，本研究從籌資方案、機構(gòu)配置和功能消耗3個維度對貴州省2016年經(jīng)常性衛(wèi)生費用進行核算分析。

1 資料來源及研究方法

1.1 資料來源

本研究的衛(wèi)生費用總量數(shù)據(jù)來源于《2016年貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用核算研究報告》《2016年貴州省機構(gòu)法及來源法衛(wèi)生費用核算研究報告》；2016年貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用核算報告中，通過分層抽樣，分別抽取貴州省省、市、縣及鄉(xiāng)級共804家監(jiān)測機構(gòu)參與核算；GDP數(shù)據(jù)來源于《2017年貴州省統(tǒng)計年鑒》。國家衛(wèi)生費用數(shù)據(jù)來源于《2016年我國經(jīng)常性衛(wèi)生費用分析報告 》。

1.2 研究方法

本研究以《基于“衛(wèi)生費用核算體系2011”的中國衛(wèi)生費用核算方法學(xué)研究》[3]為基礎(chǔ)，結(jié)合貴州省的實際情況對2016年貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用進行核算。

2 結(jié)果

2.1 2016年經(jīng)常性衛(wèi)生費用總量

貴州省2016年經(jīng)常性衛(wèi)生費用為733.79億元，GDP總量為11,776.73億元，衛(wèi)生費用占GDP的6.23%；人均經(jīng)常性衛(wèi)生費用為2064.12元。

從資金籌集來看，公共籌資369.31億元(其中政府籌資21.33%，強制性醫(yī)療保險籌資29%)，家庭衛(wèi)生支出338.48億元，自愿籌資26.01億元，分別占衛(wèi)生費用的50.33%、46.13%及3.54%。從機構(gòu)流向來看，451.1億元流向醫(yī)院，98.8億元流向醫(yī)療用品零售機構(gòu)，分別占衛(wèi)生費用的68.59%和13.46%；流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和預(yù)防服務(wù)機構(gòu)的分別占衛(wèi)生費用的10.32%和4.83%。從功能服務(wù)消耗來看，治療服務(wù)消耗544.77億元，占衛(wèi)生費用的74.24%(其中住院占47.32%，門診占26.92%)；醫(yī)療用品和預(yù)防服務(wù)消耗分別占衛(wèi)生費用的13.46%和5.07%。

2.2 衛(wèi)生費用的機構(gòu)配置

從衛(wèi)生費用的機構(gòu)配置看，公共籌資流向醫(yī)院196.57億元、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)66.87億元、衛(wèi)生行政和籌資治理機構(gòu)48.67億元，分別占公共籌資的53.23%、18.11%及13.18%，流向預(yù)防服務(wù)機構(gòu)25.71億元、占公共籌資的6.96%，其中政府提供了17.66億元、占政府籌資的11.28%；而機構(gòu)費用來源中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及預(yù)防服務(wù)機構(gòu)主要來自公共籌資，分別占其費用總量的88.33%和72.51%，醫(yī)院費用來自公共籌資的占醫(yī)院費用總量的43.57%。

自愿籌資流向醫(yī)院20.96億元，衛(wèi)生行政和籌資治理機構(gòu)4.24億元，預(yù)防服務(wù)機構(gòu)0.81億元，分別占自愿籌資的80.6%、16.3%及3.10%；而醫(yī)院費用來自自愿籌資的僅占醫(yī)院費用的4.65%，預(yù)防服務(wù)機構(gòu)在自愿籌資中的2.27%費用全部為企業(yè)籌資。

家庭衛(wèi)生支出流向醫(yī)院233.59億元，醫(yī)療用品零售機構(gòu)67.45億元，門診機構(gòu)19.67億元，分別占家庭衛(wèi)生支出的69.01%、19.93%及5.81%；與其對應(yīng)，醫(yī)院及醫(yī)療用品零售機構(gòu)的費用主要來自家庭衛(wèi)生支出，分別占其機構(gòu)費用總量的51.78%及68.27%，而門診機構(gòu)費用則全部來自家庭衛(wèi)生支出(見表1、表2)。

2.3 衛(wèi)生費用的服務(wù)

從衛(wèi)生費用的服務(wù)功能看，公共籌資用于治療服務(wù)270.98億元，占公共籌資的73.38%，用于衛(wèi)生行政和籌資治理、醫(yī)療用品及預(yù)防服務(wù)的費用占比分別為13.18%、8.49%及4.92%。在服務(wù)功能費用來源中，治療、衛(wèi)生行政和籌資管理及預(yù)防等服務(wù)來自公共籌資的費用分別占相應(yīng)服務(wù)費用總量的49.76%、48.83%及92.03%；其中治療服務(wù)包括住院和門診，住院服務(wù)總費用中公共籌資費用占53.61%，家庭衛(wèi)生支出費用占41.21%；而門診服務(wù)費用中公共籌資費用占41.75%，家庭衛(wèi)生支出費用占57.56%。

表1 貴州省2016年不同籌資方案衛(wèi)生費用的機構(gòu)配置 %

表2 貴州省2016年不同機構(gòu)衛(wèi)生費用的籌資方案構(gòu)成 %

自愿籌資用于治療服務(wù)20.2億元，預(yù)防服務(wù)1.6億元，分別占自愿籌資的77.66%和 6.14%；而治療服務(wù)來自自愿籌資的費用僅占治療總費用的3.71%，預(yù)防服務(wù)來自自愿籌資的4.29%費用全部為企業(yè)籌資。

家庭衛(wèi)生支出用于治療服務(wù)253.59億元，醫(yī)療用品67.45億元，預(yù)防服務(wù)17.44億元，分別占家庭衛(wèi)生支出的74.92%、19.93%和5.15%；服務(wù)功能費用來源中，治療、醫(yī)療用品及預(yù)防等服務(wù)費用來自家庭衛(wèi)生支出的費用分別占其總量費用的46.55%、68.27%及46.88%(見表3、表4)。

表3 貴州省2016年不同籌資方案衛(wèi)生費用的服務(wù)功能構(gòu)成 %

表4 貴州省2016年不同服務(wù)功能衛(wèi)生費用的籌資方案構(gòu)成 %

2.4 機構(gòu)配置及服務(wù)功能情況

從機構(gòu)配置的服務(wù)功能看，治療服務(wù)來自醫(yī)院的費用為491.64億元，占治療總費用的90.25%，來自基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、門診機構(gòu)及預(yù)防服務(wù)機構(gòu)的費用占比均在3%左右；而醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)流向治療服務(wù)的占比分別是相應(yīng)機構(gòu)費用的97.69%及72.67%，預(yù)防服務(wù)機構(gòu)流向治療服務(wù)的占比為46.13%，門診機構(gòu)費用則全部流向了門診服務(wù)。

預(yù)防服務(wù)費用來自預(yù)防服務(wù)機構(gòu)19.1億元，醫(yī)院11.64億元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)6.44億元，分別占預(yù)防服務(wù)總費用的51.34%、31.92%及17.3%，而機構(gòu)費用流向中，預(yù)防服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)流向預(yù)防服務(wù)的費用占比分別為相應(yīng)機構(gòu)的53.87%、2.31%及27.33%。其余的服務(wù)費用分別來源于其相應(yīng)的專有機構(gòu)(見表5、表6)。

表5 貴州省2016年不同服務(wù)功能衛(wèi)生費用的機構(gòu)配置 %

表6 貴州省2016年不同機構(gòu)衛(wèi)生費用的功能構(gòu)成 %

3 討論

3.1 衛(wèi)生費用投入不足

貴州省2016年經(jīng)常性衛(wèi)生費用為733.79億元，相關(guān)研究顯示[4]，北京市2015年的衛(wèi)生費用(1614.28億元)是貴州省的2.19倍；四川省[5]2014年的衛(wèi)生費用(1854.27億元)是貴州省的2.53倍；人均經(jīng)常性衛(wèi)生費用(2064元)低于全國人均經(jīng)常性衛(wèi)生費用(2687元)；衛(wèi)生總費用占GDP的比重(6.23%)達到了WHO“不低于國內(nèi)生產(chǎn)總值4%-5%”的基本要求[6]。2016年貴州省GDP總量在全國31個省市中排第26位；相關(guān)研究[7]顯示，經(jīng)濟的發(fā)展可促進衛(wèi)生費用的提高；因此，這在一定程度上提示貴州省衛(wèi)生費用投入量低、與發(fā)達省市差別較大的原因可能與貴州省經(jīng)濟發(fā)展有關(guān)。

3.2 衛(wèi)生費用以公共籌資和家庭衛(wèi)生支出為主，公共籌資水平偏低

從籌資方案看，貴州省2016年公共籌資(50.33%)低于全國(2016年)及四川省[5](2014年)的水平；家庭衛(wèi)生支出占比是衡量居民個人醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的一個重要指標(biāo)[8]，本研究中貴州省2016年家庭衛(wèi)生支出為46.13%，與上海2016年(36.57%)[9]、北京2015年(30.89%)及四川2014年(36.90%)的該占比差距較大；超出了2005年衛(wèi)生保健籌資會議提出的“當(dāng)家庭衛(wèi)生支出費用超過40%的家庭純收入時，則可以認(rèn)為是一種災(zāi)難性的支出[10]”水平；且遠(yuǎn)高于同期貴州省居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出(23.36%)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[4，5，11，12]；2016年貴州省自愿籌資為3.54%，北京市2015年的自愿籌資(10.92%)是貴州省的3.08倍[4]，全國2016年(6.1%)的自愿籌資是貴州省的1.72倍。上述結(jié)果提示，貴州省2016年經(jīng)常性衛(wèi)生費用以公共籌資和家庭衛(wèi)生支出為主，但公共籌資水平偏低；居民個人醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)較重，且公平性及可及性較差；自愿籌資占比較小，未能發(fā)揮應(yīng)有作用。建議采取籌資體系分配合理化等針對性措施，加大公共籌資力度，鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險籌資的發(fā)展，進而降低家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)。

3.3 經(jīng)常性衛(wèi)生費用的資金配置不均

從機構(gòu)配置和服務(wù)功能來看，一是貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用中治療服務(wù)的消耗是預(yù)防服務(wù)的14.64倍，治療服務(wù)來自醫(yī)院的費用是來自基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的28.74倍；政府籌資流向預(yù)防服務(wù)機構(gòu)的僅占11.28%，且預(yù)防服務(wù)資金仍有4.29%來自企業(yè)籌資，前述研究結(jié)果與相關(guān)文獻的研究結(jié)果趨勢一致[4，5，11]，上述結(jié)果提示，貴州省“重治療，輕預(yù)防”的情況仍然存在，且存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)利用不足、政府對預(yù)防服務(wù)機構(gòu)補償不到位及“以醫(yī)養(yǎng)防”等問題[5]；二是貴州省經(jīng)常性衛(wèi)生費用中，住院費用的消耗是門診服務(wù)消耗的1.76倍，與北京市2015年研究結(jié)果相反，其顯示門診服務(wù)消耗的費用是住院費用消耗的1.57倍，且門診機構(gòu)費用由政府籌資和家庭衛(wèi)生支出共同承擔(dān)[4]，而本研究顯示，貴州省2016年門診機構(gòu)費用全部來自家庭衛(wèi)生支出，推測差別較大的原因可能與居民的門診醫(yī)療報銷意識不高及門診保障政策具有一定的局限性有關(guān)；譚玲[13]的研究表明，預(yù)防服務(wù)具有成本低、效益好的優(yōu)點。因此，建議貴州省再進一步優(yōu)化經(jīng)常性衛(wèi)生費用的資金配置，將預(yù)防服務(wù)機構(gòu)作為配置重點的同時，應(yīng)進一步完善門診機構(gòu)統(tǒng)籌政策，提高報銷比例，采取有效措施，鼓勵居民多利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診服務(wù)，不斷提高資金的配置效率[12]。