劉永文，陳皓陽，戴萌娜，郭 婧，楊 杰，張建華

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.華北理工大學(xué)，河北 唐山 063210)

居民健康信息化是國家信息化建設(shè)的重要內(nèi)容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、保障居民健康的重要支撐[1]。近年來，居民健康信息化的重視程度在不斷增強，以醫(yī)保為基礎(chǔ)的居民健康信息整合在不斷推進，但仍存在機構(gòu)與機構(gòu)、不同應(yīng)用系統(tǒng)之間不能互聯(lián)互通的“信息孤島”；機構(gòu)內(nèi)部垂直而下管理，不與其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享的“信息煙囪”[2]。這導(dǎo)致居民健康信息交流經(jīng)常發(fā)生業(yè)務(wù)重疊、邊界沖突的問題?，F(xiàn)階段，要實現(xiàn)居民健康信息化必須通過信息整合、數(shù)據(jù)共享來實現(xiàn)。本文利用文獻歸納法以及扎根理論對目前我國居民健康信息化存在的問題以及影響因素進行分析，以期為相關(guān)的信息化建設(shè)提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻歸納法

圍繞研究目的和內(nèi)容，選取中國知網(wǎng)(CNKI)、維普、萬方等期刊數(shù)據(jù)庫中的核心期刊作為數(shù)據(jù)源，主要收集新醫(yī)改以來的學(xué)術(shù)文獻，設(shè)定檢索時間為2009-2017年，以關(guān)鍵詞“居民健康”“信息化”“整合”“影響因素”進行文獻檢索、篩選和系統(tǒng)分析。本研究初篩出相關(guān)文獻 349 篇，形成文獻評閱集，排除內(nèi)容不相關(guān)或重復(fù)的文獻后，最終符合主題要求的文獻有208篇。

1.2 扎根理論

扎根理論(Grounded Theory，GT)是一種質(zhì)性研究的方式，其主要宗旨是從經(jīng)驗資料的基礎(chǔ)上建立理論[3]。本文通過扎根理論的3級編碼，將收集的文獻和資料進行開放式編碼，得到初步的抽象概念15個，再通過主軸編碼將開放編碼中人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)、資金等7個類屬之間不同聯(lián)系的資料進行逐一分析，歸納出其中可能的歸屬關(guān)系，確定政府、部門、信息平臺3個主類屬，最終通過選擇性編碼，確定我國居民健康信息化整合影響因素這一核心類屬，進一步概括為外部、內(nèi)部和頂層設(shè)計3個主因素，構(gòu)建出我國居民健康信息化整合影響因素模型，深入研究我國居民健康信息化整合的影響因素。

2 結(jié)果與分析

2.1 信息化整合的影響因素分析

根據(jù)扎根理論3級編碼流程，將居民健康信息化文獻中的相關(guān)概念進行分組和歸類，總結(jié)其影響因素。

2.2.1 開放式編碼

本文對所收集到的文獻資料進行分析和歸納，將有效內(nèi)容進行開放式編碼，并最終歸納出初始概念15個，并將初始概念類屬化得到7個類屬，類屬與初始概念如表1所示。

2.2.2 主軸編碼

本研究中，根據(jù)初始化概念得到的類屬總結(jié)歸納出了以下三大主類屬，并得到各主類屬與其相應(yīng)的對應(yīng)類屬，各主類屬和對應(yīng)類屬之間的對應(yīng)關(guān)系見表2。

2.2.3 選擇性編碼

按照不斷比較的原則，反復(fù)抽象類屬、不斷深層次挖掘主次類屬之間的關(guān)系，基于以上三大主類屬及其次類屬的編碼分析，本文確定了“居民健康信息化整合影響因素”這一核心類屬，并建立了該核心類屬與其他主次類屬之間的聯(lián)系。本研究中，政府因素是影響信息整合的外部因素，各級部門機構(gòu)是影響信息整合的內(nèi)部因素，信息平臺因素是影響信息整合的頂層設(shè)計因素。

表1 信息化整合影響因素的開放式編碼和類屬

表2 主軸編碼形成的主類屬

2.2.4 模型建構(gòu)

通過三級編碼的深入分析以及結(jié)合原始文獻資料的比較分析，同時以扎根理論的條件—現(xiàn)象—行動/互動策略—結(jié)果這一典范模型為基礎(chǔ)，構(gòu)建以“我國居民健康信息化整合影響因素”為核心，以外部因素、內(nèi)部因素和頂層設(shè)計因素為主因素，以政府、部門、信息平臺為主類屬的我國居民健康信息化整合影響因素理論模型。通過對比其他相關(guān)研究，可以發(fā)現(xiàn)此次運用扎根理論所構(gòu)建的模型框架，歸納的影響因素基本涵蓋了其他研究結(jié)果，且更具全面性與系統(tǒng)性，有較強的指導(dǎo)意義，如圖1所示。

2.2.5 研究檢驗

為檢驗本研究結(jié)論的理論飽和度，本文主要采用三角檢驗方法。

①資料來源的檢驗。將從編碼得到的結(jié)果與已有文獻資料進行比較，對得到的結(jié)論進行飽和度檢驗，通過對比發(fā)現(xiàn)編碼結(jié)果具有較好的內(nèi)容效度。對補充的樣本進一步編碼分析，結(jié)果顯示模型中的類屬已經(jīng)發(fā)展的非常豐富，已有類屬涵蓋范圍廣泛，沒有獲得新類屬，可以認為上述“居民健康信息化整合的影響因素模型”理論上是飽和的。

②研究人員的檢驗。本研究選擇讓兩名研究人員分別對原始資料進行編碼分析，對兩位研究人員的編碼結(jié)果進行比較發(fā)現(xiàn)，內(nèi)部一致性接近 96%。結(jié)果表明本研究獲得的我國居民健康信息化整合影響因素模型信度較高、理論上飽和。

圖1我國居民健康信息化整合影響因素理論模型

3 討論與建議

本文在扎根理論的指導(dǎo)下，構(gòu)建了我國居民健康信息化整合影響因素理論模型。構(gòu)建的模型主要由3條路徑組成，其中以人員數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)、監(jiān)督機構(gòu)和資金投入構(gòu)成的政府因素屬于外部因素；以思想認識和信息應(yīng)用構(gòu)成的部門因素屬于內(nèi)部因素；以四級信息平臺和信息化標準構(gòu)成的信息平臺因素屬于頂層設(shè)計因素。在“健康中國”的大政策背景下，我國居民健康信息化整合需要在內(nèi)、外部共同協(xié)調(diào)下得以實現(xiàn)，這3個因素之間相互作用將決定著我國居民健康信息化整合的建設(shè)和發(fā)展。

3.1 政府主導(dǎo)是關(guān)鍵，需要統(tǒng)籌人財物資源整體推進規(guī)劃建設(shè)

在當今這個信息化時代，政府在其中不僅扮演了宏觀決策者和組織管理者的角色，同時也是居民健康信息化建設(shè)的投資主體，是保證工作順利開展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。但研究發(fā)現(xiàn)，我國政府在人力資源、監(jiān)督機制以及資金投入方面存在欠缺是影響我國居民健康信息化整合的主要因素。首先，高學(xué)歷、專業(yè)人才短缺，目前在崗人員專業(yè)知識單一，大多只具備計算機相關(guān)技能，缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識，知識結(jié)構(gòu)不合理，綜合應(yīng)用能力較弱[5]。建議政府建立起“政府—高校—醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”綜合人才培養(yǎng)鏈，培養(yǎng)復(fù)合型人才，保證人才培養(yǎng)后繼有人，同時制定科學(xué)的人才引進計劃，針對不同崗位科學(xué)招聘，提高行事效率，鼓勵培養(yǎng)學(xué)科帶頭人“以點帶面”實現(xiàn)人才隊伍建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展。其次，政府在偏遠地區(qū)資金投入明顯不足，缺乏穩(wěn)定的投資渠道和長期投資策略，資金投入結(jié)構(gòu)不均衡。建議政府設(shè)立居民健康信息化基金，實現(xiàn)多方面融資渠道；制定醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)用國家信息基礎(chǔ)設(shè)施的優(yōu)惠政策，允許把信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、信息資源的開發(fā)費用列入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成本并加速信息設(shè)備折舊，以保證居民健康信息化資金的連續(xù)性。最后，雖然有的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)了居民健康信息電子化，但居民個人隱私并沒有得到有效保護[6]，相關(guān)法律法規(guī)缺位，監(jiān)督機制不完善，這都直接制約了信息化整合建設(shè)，阻礙中國健康事業(yè)的發(fā)展。建議強化政府責任，重視系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的安全，發(fā)揮政府的主觀能動性，完善法律法規(guī)建設(shè)，加強統(tǒng)籌規(guī)劃，實現(xiàn)一體化建設(shè)。

3.2 信息化平臺是基礎(chǔ)，需要推進四級平臺的標準化建設(shè)

信息化平臺是實現(xiàn)消息集成、數(shù)據(jù)集成、服務(wù)集成和流程集成以及整個信息系統(tǒng)整合的“指路牌”[7]。但我國省、市、縣信息平臺建設(shè)滯后，沒有完全實現(xiàn)計算機輔助管理、網(wǎng)絡(luò)化管理[8]，社區(qū)居民電子健康檔案的健康管理作用得不到有效體現(xiàn)，這些因素都不可避免的損害了信息的完整性和可靠性[9]。需著重加強對基層的信息化推進，以居民健康卡為紐帶，以居民健康檔案和電子病歷為核心，實現(xiàn)四級信息平臺一體化，支持跨省、地市(區(qū)域)居民健康信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，發(fā)揮綜合信息平臺的作用。各級信息平臺的標準不統(tǒng)一，軟件系統(tǒng)滯后，在信息交流的過程中產(chǎn)生障礙[10]，嚴重阻礙了居民健康信息化的全面推廣。需結(jié)合國家已有的標準和規(guī)范，統(tǒng)一信息系統(tǒng)標準，整合資源和發(fā)展需求，統(tǒng)籌升級現(xiàn)有的信息化平臺，逐步建立完備的覆蓋面廣的專業(yè)的綜合的業(yè)務(wù)平臺，促進信息互聯(lián)互通。

3.3 部門割據(jù)是障礙，需要拆除“信息煙囪”聯(lián)通“信息孤島”

居民健康信息化整合建設(shè)涉及到各個層面，不能僅僅當作是信息部門的事情，需要政府主導(dǎo)、多部門協(xié)調(diào)合作。在思想認識方面，領(lǐng)導(dǎo)的重視、支持和參與不夠是制約居民健康信息化發(fā)展的首要因素，在信息化建設(shè)初期對其重視不夠，對于居民健康信息的錄入大多還是人工手動錄入，而不是從現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)中進行數(shù)據(jù)抽取，這樣一來，居民健康數(shù)據(jù)基本都是“死檔”，病人的健康信息無法得到有效實時的更新，多個醫(yī)療機構(gòu)無法共享病人的信息。在信息應(yīng)用方面，各管理部門“各自為政”，缺少與其他部門協(xié)同共享的意識，“信息煙囪”出現(xiàn)[11]。在建設(shè)過程中沒有考慮系統(tǒng)的集成性，多是自行建立，無統(tǒng)一規(guī)劃，導(dǎo)致部門之間對接困難，信息難以共享，“信息孤島”林立[12]。解決這些問題，要加強對各個部門進行統(tǒng)一的培訓(xùn)，樹立信息化意識，積極主動地配合信息化建設(shè)工作，統(tǒng)一標準規(guī)范，加強部門之間的合作，使為居民提供高質(zhì)量的醫(yī)療健康服務(wù)成為可能。

4 結(jié)語

政府因素、部門因素和信息平臺因素是影響我國居民健康信息化整合的三大核心因素，主要包括人才的缺乏、結(jié)構(gòu)不合理，資金投入不足，法律法規(guī)的缺失制約了信息化發(fā)展；協(xié)同共享意識缺乏，“信息孤島”“信息煙囪”未能解決；信息平臺、標準化建設(shè)推動緩慢，實現(xiàn)互聯(lián)互通困難。要突破目前居民健康信息化整合建設(shè)的瓶頸，就需要政府主導(dǎo)，各級部門緊密合作，發(fā)揮信息平臺的頂層設(shè)計作用，逐步實現(xiàn)具有中國特色的居民健康信息化整合建設(shè)。

本文作為一項定性扎根理論的研究，由于主觀能力和客觀資源的約束，對于理論的提升研究性尚不足，在此基礎(chǔ)上建立的我國居民健康信息化整合的模型也具有一定的探索性，對于我國居民健康信息化有待進一步擴展的影響因素研究，在將來的研究中可能需要更為深入的研究和劃分。