趙錫鋒

(山東中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老是集預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)為一體的新型養(yǎng)老服務(wù)，它是我國未來健康支持體系的重要組成部分。當(dāng)前，我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)有整合照料、聯(lián)合運(yùn)行和支撐輻射三種模式[1]，然而無論采取哪種模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的難點(diǎn)都是“醫(yī)”而不是“養(yǎng)”[2-4]。這主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面：一是“醫(yī)”的要素資源難以充分流動[5]；二是作為醫(yī)療供給主體的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“干多干少一個(gè)樣”的鐵飯碗制度下，沒有參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力[2]。因此，如何提高“醫(yī)”的動力是需要我們重點(diǎn)討論的問題。對此，本文通過構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合利益關(guān)系模型，分析制約“醫(yī)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵要素，然后采用博弈論方法研究“醫(yī)”的動力機(jī)制。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合利益關(guān)系模型

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主體主要有政府、“醫(yī)”“養(yǎng)”、老年人客戶，他們之間的利益關(guān)系模型如圖1所示。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合利益關(guān)系模型

1.1 政府

政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中居于主導(dǎo)地位。為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，我國的新醫(yī)改突出強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是“醫(yī)”和“養(yǎng)”的有機(jī)結(jié)合體，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)又具有公共品的屬性，所以政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中也應(yīng)居于主導(dǎo)地位。

由于政府的本質(zhì)是要為民、為社會服務(wù)，所以政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的目標(biāo)是追求公共利益最大化。政府實(shí)現(xiàn)公共利益最大化目標(biāo)的路徑主要有兩條：一是直接的激勵，二是對市場微觀主體進(jìn)行引導(dǎo)。對于第一條路徑，政府可以通過發(fā)放政策紅利和財(cái)政補(bǔ)貼等方式來激勵“醫(yī)”和“養(yǎng)”的結(jié)合。對于第二條路徑，由于市場微觀主體提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可能會導(dǎo)致“市場失靈”，所以政府需要發(fā)揮好戰(zhàn)略規(guī)劃等職能，引導(dǎo)市場微觀主體發(fā)揮積極的作用。政府在實(shí)現(xiàn)公共利益最大化目標(biāo)的過程中，也會收獲公信力。

1.2 “醫(yī)”

由于社會力量進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域受到區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度的制約[2]，所以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“醫(yī)”的主要供給者。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)分為兩類：一是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，二是非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。我國新醫(yī)改的目標(biāo)是要使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這就決定了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是公共物品，必須秉承公益性的原則；對于非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有較高的自主權(quán)，可以追求經(jīng)濟(jì)利益。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種制度性安排既兼顧了公益性，又兼顧了經(jīng)濟(jì)性。所以，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)是要充分考慮政府部門、醫(yī)院員工、患者及其家屬、社會公眾等利益相關(guān)者的訴求，在平衡各方利益的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)總體利益最大化[6]。

當(dāng)前，我國的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)多按照區(qū)域規(guī)劃設(shè)置，其提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)很難被替代，具有區(qū)域壟斷性，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員可以憑借其壟斷地位獲得穩(wěn)定的收入。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)大多都是非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的強(qiáng)制性要求，并且與醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相比，很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的醫(yī)療服務(wù)預(yù)期收益較低，還存在醫(yī)療糾紛等風(fēng)險(xiǎn)隱患。一般來說，在沒有政府行政干預(yù)的情況下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)資源流向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不符合其利益最大化的目標(biāo)?？梢?，預(yù)期收益較低是制約公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要因素。

1.3 “養(yǎng)”

黨的十八大以來，國家出臺了全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場等政策措施。目前“養(yǎng)”的供給者眾多。按照“養(yǎng)”的方式，有居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等；按照“養(yǎng)”的供給主體和經(jīng)營模式，有公辦、公建民營、民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等。根據(jù)2019年4月16日發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》，公辦、公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是公益性質(zhì)，起兜底保障作用，重點(diǎn)為經(jīng)濟(jì)困難失能老年人、計(jì)劃生育特殊家庭老年人提供無償或低收費(fèi)托養(yǎng)服務(wù)。而其他由社會資金提供的養(yǎng)老服務(wù)，則重在追求經(jīng)濟(jì)效益，以利潤最大化為目標(biāo)。

由社會資金提供的養(yǎng)老服務(wù)有參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性。從社會發(fā)展趨勢來說，人口老齡化正加速到來，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是國家的重點(diǎn)規(guī)劃，在此背景下，參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合符合社會資金的戰(zhàn)略需求；從資源角度來說，相比單純的“養(yǎng)”，“醫(yī)”和“養(yǎng)”的結(jié)合能夠?qū)崿F(xiàn)異質(zhì)性資源的互補(bǔ)匹配，提高社會資金的競爭力和收益。

但是“醫(yī)”和“養(yǎng)”的結(jié)合也需要付出成本，即合作成本。合作的成本主要包括：(1)合作雙方交換醫(yī)護(hù)信息和養(yǎng)老信息之間的信息成本、溝通成本；(2)醫(yī)療資源流向養(yǎng)老資源，或者養(yǎng)老資源流向醫(yī)療資源的空間轉(zhuǎn)移成本；(3)由于合作雙方目標(biāo)不完全一致所需要額外付出的成本；(4)合作雙方將資源投入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合而放棄其他用途的機(jī)會成本。合作成本是制約“醫(yī)”和“養(yǎng)”結(jié)合的重要因素，合作成本越高，“醫(yī)”和“養(yǎng)”結(jié)合的概率就越低。

1.4 老年人客戶

作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的購買者，老年人客戶是理性的經(jīng)濟(jì)人，他們追求的是既定服務(wù)質(zhì)量下的成本最小化或者既定成本下的服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)化。一般來說，相比單純的“養(yǎng)”，“醫(yī)”和“養(yǎng)”的結(jié)合應(yīng)屬于更高層次的養(yǎng)老服務(wù)，這種服務(wù)的成本和價(jià)格也會更高。但許多老年人的收入較低，有些老年人沒有固定的收入，這會制約他們購買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的數(shù)量和頻率。比如青島福山康復(fù)醫(yī)院是山東省規(guī)模最大的現(xiàn)代化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，但由于其市場定位較高，只有少部分經(jīng)濟(jì)條件較好的家庭才能負(fù)擔(dān)得起，入住率低于30%[7]。盡管一部分老年人有醫(yī)保，但是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)療等服務(wù)費(fèi)用無法享受醫(yī)保報(bào)銷政策。這導(dǎo)致有些地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)為了節(jié)約成本、提高入住率，把“養(yǎng)老床位”變相改為“醫(yī)療床位”[8]，這又帶來套取醫(yī)保資金的新問題?？梢?，老年人較低的支付能力制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求量和質(zhì)量，進(jìn)而又降低了對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的預(yù)期收益。

基于上述分析，筆者認(rèn)為政府激勵水平、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合預(yù)期收益、合作成本、老年人客戶的支付水平是制約“醫(yī)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要因素。本文以這些因素為變量構(gòu)建博弈模型，研究“醫(yī)”的動力機(jī)制。

2 “醫(yī)”的動力機(jī)制——基于“醫(yī)”和“養(yǎng)”的博弈分析

2.1 “醫(yī)”—“養(yǎng)”合作博弈

假設(shè)1：根據(jù)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力大小，設(shè)“醫(yī)”和“養(yǎng)”有兩種參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式：主動參與、被動參與，分別對應(yīng)兩種策略：發(fā)起合作、不發(fā)起合作。則“醫(yī)”的策略空間為：SM={發(fā)起合作，不發(fā)起合作}，“養(yǎng)”的策略空間為：SS={發(fā)起合作，不發(fā)起合作}。

假設(shè)2：政府對發(fā)起合作的一方進(jìn)行激勵，當(dāng)“醫(yī)”選擇發(fā)起合作策略時(shí)，激勵水平為GM；當(dāng)“養(yǎng)”選擇發(fā)起合作策略時(shí)，激勵水平為GS。

假設(shè)3：“醫(yī)”和“養(yǎng)”合作的預(yù)期合作成本分別為CM，CS。

假設(shè)4：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的預(yù)期收益為I，其中，“養(yǎng)”所占比例為α，“醫(yī)”所占比例為1-α，0<α<1。

假設(shè)5：當(dāng)“醫(yī)”和“養(yǎng)”同時(shí)選擇不發(fā)起合作策略時(shí)，合作不成功，雙方支付都為0；當(dāng)“醫(yī)”和“養(yǎng)”同時(shí)選擇發(fā)起合作策略時(shí)，合作成功，雙方支付分別為(1-α)I+GM-CM，αI+GS-CS；當(dāng)“醫(yī)”選擇發(fā)起合作策略而“養(yǎng)”選擇不發(fā)起合作策略時(shí)，“養(yǎng)”以概率β選擇合作，以概率1-β選不合作，此時(shí)“養(yǎng)”的期望支付為β(αI-CS)+(1-β)0=β(αI-CS)，“醫(yī)”的期望支付為β[(1-α)I+GM-CM]+(1-β)0=β[(1-α)I+GM-CM]，其中0<β<1；當(dāng)“養(yǎng)”選擇發(fā)起合作策略而“醫(yī)”選擇不發(fā)起合作策略時(shí)，“醫(yī)”以概率γ選擇合作，以概率1-γ選不合作，此時(shí)“養(yǎng)”的期望支付為γ(αI+GS-CS)+(1-γ)0=γ(αI+GS-CS)，“醫(yī)”的期望支付為γ[(1-α)I-CM]+(1-γ)0=γ[(1-α)I-CM]，其中0<γ<1。

支付矩陣如表1所示。

表1 “醫(yī)”—“養(yǎng)”合作博弈支付矩陣

2.1.1 “醫(yī)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本條件

在完全信息條件下，若“醫(yī)”和“養(yǎng)”雙方同時(shí)選擇不發(fā)起合作策略，即策略組合為“不發(fā)起合作，不發(fā)起合作”，這意味著雙方都沒有合作的意愿，合作不可能達(dá)成，又因?yàn)榇瞬┺牡募{什均衡有可能不存在，所以雙方能夠開展合作的最基本條件是雙方不能同時(shí)選擇不發(fā)起合作策略，也就是說，策略組合“不發(fā)起合作，不發(fā)起合作”一定不能是此博弈的納什均衡，這就要求當(dāng)“醫(yī)”選擇不發(fā)起合作策略時(shí)，“養(yǎng)”會選擇發(fā)起合作策略，或者“養(yǎng)”選擇不發(fā)起合作策略時(shí)，“醫(yī)”會選擇發(fā)起合作策略，實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)需要滿足：

γ(αI+GS-CS)>0或β[(1-α)I+GM-CM]>0

均衡解為：

GS+αI>CS或GM+(1-α)I>CM

此結(jié)果的意思是說，只有當(dāng)“醫(yī)”或“養(yǎng)”預(yù)期的政府激勵和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合預(yù)期收益之和大于它們各自的合作成本時(shí)，“醫(yī)”才有可能參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，這是“醫(yī)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最基本條件。

2.1.2 “醫(yī)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合動力最大的條件

當(dāng)“養(yǎng)”和“醫(yī)”的策略組合為“發(fā)起合作，發(fā)起合作”時(shí)，雙方參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力才最大，此時(shí)醫(yī)護(hù)資源實(shí)現(xiàn)了有效供給。策略組合“發(fā)起合作，發(fā)起合作”成為此博弈的納什均衡需要滿足的條件為：

均衡解為：

此結(jié)果說明，當(dāng)“醫(yī)”和“養(yǎng)”預(yù)期的政府激勵和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合預(yù)期收益之和都大于它們各自的合作成本時(shí)，“醫(yī)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力最大。

2.1.3 政府激勵、合作成本、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合預(yù)期收益的關(guān)系分析

由此可得政府激勵、合作成本、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合預(yù)期收益三者的關(guān)系為：當(dāng)“醫(yī)”的合作成本增加時(shí)，或者當(dāng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的預(yù)期收益減少時(shí)，政府應(yīng)當(dāng)提高激勵水平。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合——老年人博弈

由于老年人的支付水平會影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的預(yù)期收益，所以本文構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合——老年人博弈模型，來研究老年人支付水平的影響。

假設(shè)1：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的策略空間為：Sy={高品質(zhì)服務(wù)，低品質(zhì)服務(wù)}，老年人主體的策略空間為：So={高品質(zhì)價(jià)格購買，低品質(zhì)價(jià)格購買}。

假設(shè)2：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高品質(zhì)服務(wù)的價(jià)格為PH，成本為CH，低品質(zhì)服務(wù)的價(jià)格為PL，成本為CL；老年人購買高品質(zhì)服務(wù)得到的效用為UH，購買低品質(zhì)服務(wù)得到的效用為UL，其中，PH>PL，CH>CL，UH>UL。

假設(shè)3：老年人以高價(jià)購買高品質(zhì)服務(wù)時(shí)的均衡數(shù)量為QH，以低價(jià)購買低品質(zhì)服務(wù)時(shí)的均衡數(shù)量為QL，根據(jù)量價(jià)關(guān)系規(guī)律，QH

假設(shè)4：老年人以低品質(zhì)服務(wù)價(jià)格購買高品質(zhì)服務(wù)時(shí)的需求量很大，但供給量很小，均衡數(shù)量為H，H→0；老年人以高品質(zhì)服務(wù)價(jià)格購買低品質(zhì)服務(wù)時(shí)的供給量很大，但需求量很小，均衡數(shù)量為L，L→0。

博弈支付矩陣如表2所示。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合——老年人博弈支付矩陣

在完全信息條件下，給定老年人高品質(zhì)價(jià)格購買，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的最優(yōu)策略是提供高品質(zhì)服務(wù)，因?yàn)楦鶕?jù)假設(shè)4，L→0， (PH-CH)QH>(PH-CL)L；給定老年人低品質(zhì)價(jià)格購買，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的最優(yōu)策略是提供低品質(zhì)服務(wù)，因?yàn)楦鶕?jù)假設(shè)4，H→0， (PL-CL)QL>(PL-CH)H。反之，給定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供高品質(zhì)服務(wù)，老年人的最優(yōu)策略是高品質(zhì)價(jià)格購買，因?yàn)楦鶕?jù)假設(shè)4，H→0， (UH-PH)QH>(UH-PL)H；給定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供低品質(zhì)服務(wù)，老年人的最優(yōu)策略是低品質(zhì)價(jià)格購買，因?yàn)楦鶕?jù)假設(shè)4，L→0， (UL-PL)QL>(UL-PH)L。所以，此博弈有兩個(gè)納什均衡：“高品質(zhì)服務(wù)，高品質(zhì)價(jià)格購買”和“低品質(zhì)服務(wù)，低品質(zhì)價(jià)格購買”。

當(dāng)均衡為策略組合“高品質(zhì)服務(wù)，高品質(zhì)價(jià)格購買”時(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的預(yù)期收益I=(PH-CH)QH，當(dāng)均衡為策略組合“低品質(zhì)服務(wù)，低品質(zhì)價(jià)格購買”時(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的預(yù)期收益I=(PL-CL)QL。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合——老年人博弈的兩個(gè)均衡結(jié)果為“高品質(zhì)服務(wù)，高品質(zhì)價(jià)格購買”和“低品質(zhì)服務(wù)，低品質(zhì)價(jià)格購買”。

3 對均衡結(jié)果與現(xiàn)實(shí)一致性的討論

3.1 對“醫(yī)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的條件的討論

博弈分析的均衡結(jié)果表明了這樣一種關(guān)系：如果政府激勵水平越高、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合預(yù)期收益越高、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的合作成本越低，那么“醫(yī)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力就越大。從目前成立的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來看，此研究結(jié)果和現(xiàn)實(shí)情況具有高度的一致性。

3.1.1 政府激勵水平越高，“醫(yī)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力越大

目前，理論界普遍認(rèn)為政府激勵不到位是制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要因素。比如，陳俊峰，王碩(2016)認(rèn)為政府自身管理歸口混亂導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難以開展[9]，李秀明等(2016)的研究表明，受政府投入不足的制約，二級醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的能力不足[10]。反之，那些政府支持力度較大的機(jī)構(gòu)運(yùn)營較好。比如臧少敏(2015)對北京市調(diào)查研究顯示，受北京市政府的大力支持，北京一福醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)成為一床難求的優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)[11]。

3.1.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合預(yù)期收益越高，“醫(yī)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力越大

首先，從成本的角度來看，如果醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的收益一定而成本較高，那么就會給項(xiàng)目運(yùn)營帶來風(fēng)險(xiǎn)[12]，從而降低“醫(yī)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力。陳純(2018)對常州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的調(diào)查表明，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成本較高是導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍處于微利或虧損狀態(tài)的原因，這導(dǎo)致很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以為繼[13]。其次，從收益的角度來看，那些成功的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)的收益都會得到有效保障。比如李麗琴(2017)的研究表明，開遠(yuǎn)市運(yùn)營較好的機(jī)構(gòu)每年都會得到開遠(yuǎn)市的運(yùn)營補(bǔ)助等[14]。

3.1.3 合作成本越低，“醫(yī)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力越大

從合作形式上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行養(yǎng)老和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療是當(dāng)前我國開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要方式，其主要原因就在于這兩種方式能夠有效降低合作雙方的信息成本、溝通成本、空間轉(zhuǎn)移成本等。此外，機(jī)會成本也是合作成本中的主要成本。實(shí)踐表明，機(jī)會成本和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也存在反向關(guān)系：一是閑置的醫(yī)療資源機(jī)會成本較低，參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力較高，比如李麗琴(2017)的研究表明，開遠(yuǎn)市正是利用閑置的醫(yī)療資源成功地開展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)[14]；二是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源機(jī)會成本高，參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力低，比如臧少敏(2015)的研究表明，北京市各三級醫(yī)院內(nèi)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的動力不足，且北京市還沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其內(nèi)部開設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的成功案例[11]。

3.2 對老年人支付水平與“醫(yī)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的討論

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合——老年人博弈的兩個(gè)均衡結(jié)果為“高品質(zhì)服務(wù)，高品質(zhì)價(jià)格購買”和“低品質(zhì)服務(wù)，低品質(zhì)價(jià)格購買”。博弈分析的結(jié)果與現(xiàn)實(shí)情況具有高度的一致性，現(xiàn)實(shí)中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的兩級分化情況較為嚴(yán)重。一方面，提供高品質(zhì)服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)收費(fèi)也很高，比如北京市首家提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的恭和苑養(yǎng)老院服務(wù)品質(zhì)較高，但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也很高，超出了很多人的能力承受范圍[15]，另一方面，收費(fèi)較低的地方，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)質(zhì)量較差[16]。

由于多數(shù)老年人的收入偏低，支付能力有限，所以理性的供給者往往會選擇低質(zhì)量的服務(wù)供給，所以現(xiàn)實(shí)中更常見到的均衡結(jié)果是“低品質(zhì)服務(wù)，低品質(zhì)價(jià)格購買”。那么當(dāng)服務(wù)的價(jià)格較低時(shí)，如果不能降低投入的成本或者增加入住的人數(shù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的預(yù)期收益就會較低。所以，根據(jù)政府激勵、合作成本、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合預(yù)期收益之間的關(guān)系，在老年人的支付能力較低的情況下，政府提高對老年人客戶的激勵水平，進(jìn)而提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合預(yù)期收益，能夠提高“醫(yī)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力。

4 對策

4.1 提高政府激勵的有效性

為了增強(qiáng)“醫(yī)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力，政府作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主導(dǎo)者，首先，應(yīng)多釋放一些政策紅利，多給予一些財(cái)政支持，多減免一些稅費(fèi)。其次，政府還應(yīng)提升激勵的效果。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種新興的養(yǎng)老模式，相比醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)實(shí)需要，有些制度建設(shè)還比較滯后，有些政策之間還不夠協(xié)調(diào)，有些社會資源利用還不充分。從服務(wù)型政府的角度出發(fā)，政府應(yīng)該主要從營造良好的外部發(fā)展環(huán)境方面來增加“醫(yī)”的供給。一是可以嘗試將專門服務(wù)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍來提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)投身于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性；二是可以將負(fù)責(zé)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的分散的部門進(jìn)行合并，協(xié)調(diào)政策，化解醫(yī)護(hù)資源供給中的矛盾；三是通過制度創(chuàng)新鼓勵社區(qū)的組織和個(gè)人積極投入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，比如可以在社區(qū)創(chuàng)辦“時(shí)間銀行”，發(fā)揮社會互助的力量來增加醫(yī)護(hù)資源的供給。最后，政府在制度激勵時(shí)還要考慮“醫(yī)”和“養(yǎng)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所付出的成本差異，制定差異化的激勵措施?！搬t(yī)”參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成本包括溝通成本、空間轉(zhuǎn)移成本、機(jī)會成本等，其中主要的就是機(jī)會成本，政府可以通過制定差異化的激勵政策來彌補(bǔ)這部分機(jī)會成本。比如，對閑置的醫(yī)護(hù)資源流向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合采取物質(zhì)激勵，對具有較高機(jī)會成本的醫(yī)護(hù)資源流向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合采取更高層次的精神獎勵等。

4.2 降低合作成本

首先，選擇恰當(dāng)?shù)暮献鲗ο笫恰搬t(yī)”和“養(yǎng)”降低合作成本的首要途徑。形成合作成本的多項(xiàng)成本中，比如溝通成本、空間轉(zhuǎn)移成本等都與選擇的合作方有關(guān)，所以“醫(yī)”和“養(yǎng)”應(yīng)建立一套科學(xué)的合作伙伴評價(jià)體系，從資產(chǎn)，信譽(yù)，溝通的效率，空間、資源、目標(biāo)的匹配性等方面選擇恰當(dāng)?shù)暮献骰锇?。其次，“醫(yī)”和“養(yǎng)”可以通過對內(nèi)部資源再分配的方法來降低合作的機(jī)會成本。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“二八定律”，“醫(yī)”和“養(yǎng)”可以識別出組織內(nèi)相對不重要的資產(chǎn)，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)閑置的醫(yī)護(hù)資源，企業(yè)沒有投資去向的閑置資金等，將這些資源投入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中去。

4.3 提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合預(yù)期收益

首先，政府應(yīng)承諾給予適當(dāng)?shù)倪\(yùn)營補(bǔ)貼，承諾降低運(yùn)營中的政策風(fēng)險(xiǎn)，比如承諾在建有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的鄰近地區(qū)不再建設(shè)具有競爭性的、危害性的項(xiàng)目，從而提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的預(yù)期收益。其次，運(yùn)營方應(yīng)創(chuàng)新項(xiàng)目運(yùn)營方式，比如醫(yī)養(yǎng)和地產(chǎn)相結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)和健康旅游相結(jié)合等，通過運(yùn)營模式的創(chuàng)新，形成賺錢效應(yīng)，提高預(yù)期收益，吸引更多的醫(yī)護(hù)資源和資本流入該行業(yè)。最后，各方還應(yīng)積極探索科學(xué)、規(guī)范的項(xiàng)目管理模式，降低行業(yè)的運(yùn)營成本，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的預(yù)期收益。

4.4 提高老年人客戶的支付水平

多數(shù)老年人客戶的支付能力較低，一些研究顯示，較低的支付能力會導(dǎo)致老年人客戶對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求較低，這就間接降低了“醫(yī)”和“養(yǎng)”對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的預(yù)期收益。導(dǎo)致老年人客戶支付能力較低的主要原因是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套的醫(yī)療保險(xiǎn)制度、長期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展滯后[17]，因此這就需要政府相關(guān)部門適當(dāng)變更醫(yī)保政策以適應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)實(shí)需要，特別是要改革失能老人的醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，同時(shí)鼓勵通過社會互助，發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，培育慈善基金等多種方式盡可能提高老年人的支付能力。