張 勤 池明月 張坤明

1 天津市南開區(qū)疾病預(yù)防控制中心檢驗科 300113； 2 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

1972年諾瓦克某學(xué)校暴發(fā)的急性非細(xì)菌性胃腸炎的病例的糞便樣本中分離出來一種27nm的病毒顆粒，并命名為諾瓦克病毒，后來更名為諾如病毒[1-2]。諾如病毒(Noro virus, NoV)屬于人類杯狀病毒科諾如屬的一種，有GⅠ～GⅦ共7個基因組，其中GⅠ、GⅡ和GⅣ可感染人類。研究發(fā)現(xiàn)，諾如病毒每隔幾年便可產(chǎn)生新毒株并在全球流行，主要感染對象是成人和學(xué)齡兒童[3-4]。在近年來諾如病毒感染引起急性胃腸炎暴發(fā)已是主要病因，其特性是易在冬春季暴發(fā)感染，感染者主要臨床癥狀為惡心嘔吐、腹痛腹瀉、少數(shù)患者低熱等癥狀[5]。在本文中，筆者對天津某小學(xué)的諾如病毒暴發(fā)疫情進(jìn)行了流行病現(xiàn)場調(diào)查及檢測結(jié)果分析，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 病例來源 根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南(2015版)》定義[6]，將天津市南開區(qū)某小學(xué)校2018年4月9—12日學(xué)校所有師生出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱及每日腹瀉3次及以上者進(jìn)行現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，按照定義篩查納入感染諾如病毒病例。

1.2 基本情況

1.2.1 學(xué)校概況：該小學(xué)校為建筑面積15 000m2的全日制非寄宿學(xué)校，校內(nèi)有4棟教學(xué)樓最高樓為4層，共有6個年級86個班，現(xiàn)有教職工237例，學(xué)生4 042例(男生2 019例，女生2 023例)。

1.2.2 疫情現(xiàn)場流調(diào)概況：首發(fā)病例為2018年4月9日22：00由學(xué)校上報，該校3年11班陸續(xù)有4名學(xué)生出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱癥狀，24h陸續(xù)發(fā)病共30例，達(dá)到突發(fā)公共衛(wèi)生事件一般級別，48h新增病例25例。經(jīng)過72h潛伏期后無新增病例。本次疫情涉及14個班病例數(shù)為55例。病例集中在3年11和14兩個班，其他12個班均為散在病例。我區(qū)疾病預(yù)防控制中心對該?，F(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，并重點對55例患者及密切接觸者進(jìn)行詳細(xì)的詢問調(diào)查。

1.3 實驗室采樣檢測 由于疫情來勢兇猛發(fā)病人員較多，發(fā)病患者臨床癥狀不能確定是病毒或是微生物致病菌中毒引起，只有現(xiàn)場采集樣品進(jìn)行檢測排查，該校供餐為校內(nèi)自行配餐，且班級每日午餐飯菜食譜相同，流調(diào)人員現(xiàn)場采集4月9日午餐剩余食品4份和飲用水2份(1份學(xué)生直飲水、1份廚房做飯用自來水)，涂抹16份(包括后廚切菜板、水龍頭出水口、大鍋、炒菜鏟、切菜刀及3年11和14兩個班使用的三樓男女廁所門把手、便池沖水鈕、洗手水龍頭等涂抹)檢測致病菌。用RT-PCR法檢測諾如病毒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將現(xiàn)場流調(diào)資料及檢測結(jié)果采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)處理進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析繪制圖表。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況和臨床癥狀分析 該?；颊?5例學(xué)生感染諾如病毒，發(fā)生率1.29%(55/4 279)，其中37例患者前往醫(yī)院就診，經(jīng)口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)液的方式進(jìn)行治療，糾正離子紊亂和酸堿失衡。18例患者居家隔離，癥狀較輕的未治療，3d后自愈。96.36%(53/55)的患者臨床癥狀表現(xiàn)為嘔吐，3～9次/d；65.45%(36/55)的患者臨床癥狀表現(xiàn)為惡心；61.82%(34/55)的患者臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛；52.73%(29/55)的患者臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱；36.36%(20/55)的患者臨床癥狀表現(xiàn)為腹瀉；有1例患者表現(xiàn)為頭痛和肌肉酸痛。諾如病例及密切接觸者發(fā)生率見表1。

表1 諾如病例及密切接觸者發(fā)生率統(tǒng)計

2.2 學(xué)校疫情地地理位置分布 首例患者為3年11班學(xué)生，班里其他同學(xué)也陸續(xù)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀，首例患者在班里走廊廁所均出現(xiàn)過嘔吐，3年11班與3年12、13、14共處一個樓層，共用同一廁所，造成病毒通過接觸、氣溶膠傳播可能性很大感染人數(shù)較多，與3年5、7、8、9、10班在同一教學(xué)樓不在一個樓層感染人數(shù)較少只有散在病例，該校科技老師發(fā)病存在跨年級教學(xué)，不排除諾如病毒通過該老師在其他年級傳播的可能。發(fā)病時間分布見圖1。

圖1 天津市南開區(qū)某小學(xué)諾如病毒突發(fā)事件發(fā)病時間分布圖

2.3 實驗室檢測結(jié)果 食品、飲用水及涂抹、嘔吐物及糞便中未檢出沙門氏菌、志賀氏菌、金黃色葡萄球菌、霍亂弧菌等腸道致病菌；食品、飲用水及涂抹未檢出諾如病毒。廚師糞便中未檢出諾如病毒，排除午餐、飲用水、食堂工作人員及廚房環(huán)境造成感染性腹瀉。從學(xué)生、老師的嘔吐物及糞便中檢出諾如病毒GⅡ型陽性。見表2。

表2 樣品采集及檢測結(jié)

3 討論

3.1 疫情分析總結(jié) 排除食物及飲用水傳播途徑判斷本次疫情為人傳人感染諾如病毒GⅡ型，首發(fā)病例在教室、樓道、廁所嘔吐，產(chǎn)生的氣溶膠污染了這些環(huán)境區(qū)域，造成局部范圍的共同暴露是傳染源由點及面集聚傳播主要原因。因發(fā)病學(xué)生小范圍集聚在3年11、14班區(qū)域，現(xiàn)場調(diào)查兩班教室干凈明亮但班內(nèi)學(xué)生較多，通風(fēng)時間短窗戶緊閉，空氣流通差易造成諾如病毒氣溶膠傳播。

3.2 消毒隔離及防護(hù) 我疾控中心人員現(xiàn)場指導(dǎo)家長對患病學(xué)生進(jìn)行居家或就醫(yī)隔離治療，直至治愈后72h返校上學(xué)。同時對該校全校進(jìn)行終末消毒，指導(dǎo)該校對患者排泄物、嘔吐物衛(wèi)生間、環(huán)境物體表面、室內(nèi)地面、墻壁、桌椅表面及其容器、飲水區(qū)等全面消毒[7-8]。對患病者及密切接觸者消毒隔離，勤開窗通風(fēng)保持空氣流通，對走廊過道表面擦洗消毒，經(jīng)過嚴(yán)格的消毒和隔離，督促學(xué)生講究衛(wèi)生養(yǎng)成飯前便后要洗手等有效的清潔防護(hù)措施，該校72h后未出現(xiàn)新發(fā)病例，疫情終止說明該次疫情處理方法正確，有效地控制了疫情，同時我中心專家對區(qū)教育局和學(xué)校進(jìn)行專項傳染病消毒培訓(xùn)，建議學(xué)校通過微信群或家校通向家長宣傳諾如病毒知識，形成家里學(xué)校都消毒以有效地控制病原菌及病毒的傳播。

綜上所述，本次疫情是感染GⅡ型諾如病毒引起的急性胃腸炎，由于診斷正確處理及時有效控制本次疫情，使學(xué)校在最短時間結(jié)束疫情恢復(fù)正常學(xué)習(xí)。諾如病毒GⅡ型流行優(yōu)勢株近幾年引起我國散發(fā)和暴發(fā)急性胃腸炎[9]，GⅠ型諾如病毒感染在我國少見流行[10]。諾如病毒有傳播速度快及高度傳染性[11]，是目前全世界急性腸胃炎聚集暴發(fā)疫情的主要病原[12]。史方等[13]研究諾如病毒感染的傳播動力學(xué)結(jié)論為在密切接觸無癥狀感染者在疾病傳播的貢獻(xiàn)率為91.38%,應(yīng)重視對其隔離尤為重要，該校疫情快速有效的控制就是對無癥狀感染者的消毒隔離，做好家和學(xué)校同時消毒處理。通過該校疫情應(yīng)關(guān)注流行季學(xué)生嘔吐腹瀉，立即登記就醫(yī)或隔離，加強(qiáng)患者嘔吐物和糞便的消毒處理，該校對污物物消毒對控制疫情進(jìn)一步發(fā)展起到了關(guān)鍵作用，徹底有效的消毒可殺滅致病菌及病毒，將疫情控制在較小范圍內(nèi)，能準(zhǔn)確掌控疫情科學(xué)有效地提高防控措施是處理疫情的關(guān)鍵。