杜玉環(huán)

河南省鶴壁市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 458030

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種用于經(jīng)靜脈治療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期輸液等治療的置管技術(shù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)[1]，PICC具有帶管時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷微小、操作方便等特點(diǎn)，但是患者經(jīng)過長(zhǎng)期帶管會(huì)引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRBSI)的發(fā)生。優(yōu)化臨床PICC置管患者的護(hù)理模式，改良導(dǎo)管維護(hù)流程具有重要意義。本文采用三聯(lián)制度模式應(yīng)用于PICC置管患者中，旨在分析對(duì)減少相關(guān)性感染及不良事件的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2018年3月在我院住院治療行PICC置管的患者共105例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均無(wú)發(fā)生其他感染現(xiàn)象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、認(rèn)知障礙、靜脈血栓、PICC置管禁忌證等患者。所有研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，其中常規(guī)組共52例，男29例，女23例；年齡28～63歲，平均年齡(45.61±7.18)歲。觀察組共53例，男30例，女23例；年齡29～64歲，平均年齡(46.87±6.52)歲。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 兩組患者在置管前均經(jīng)超聲診斷檢查確定插入導(dǎo)管的靜脈位置，常規(guī)組采用常規(guī)導(dǎo)管維護(hù)措施，在每次輸液后使用20ml的注射器將1.25×104U肝素10ml加2.5ml生理鹽水稀釋后進(jìn)行沖洗并封管。觀察組采用三聯(lián)制度模式進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，內(nèi)容如下：(1)確定程序：①建立PICC小組：科室成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的PICC專科小組，科室護(hù)士為小組成員，首先由小組討論并收集相關(guān)PICC護(hù)理知識(shí)，確定護(hù)理程序，制定相關(guān)制度對(duì)PICC小組成員及護(hù)理團(tuán)隊(duì)的導(dǎo)管操作及預(yù)防措施等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。②置管前管理：在置管前檢查患者的病情程度及血管功能確定置管時(shí)間；在滿足基礎(chǔ)治療上為患者確定合適的導(dǎo)管，以保證置管效果。(2)改良程序：①嚴(yán)格消毒步驟：在插管前，使用手部消毒液采用七步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生消毒；劃定插管范圍，使用2.0%的葡萄糖酸氯己定醇進(jìn)行皮膚消毒，執(zhí)行最大無(wú)菌屏障保護(hù)原則。②優(yōu)化穿刺：穿刺時(shí)遵循快、準(zhǔn)、穩(wěn)，使用無(wú)菌透明敷料固定導(dǎo)管，每3d更換1次無(wú)菌敷料。(3)維護(hù)程序：①觀察患者癥狀：定期檢查患者插管部位皮膚是否發(fā)生紅、腫、熱、痛；對(duì)抵抗力差和基礎(chǔ)疾病等患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，指導(dǎo)患者合理膳食預(yù)防感染現(xiàn)象的發(fā)生。②導(dǎo)管維護(hù)：定期使用乙醇棉片對(duì)導(dǎo)管接口進(jìn)行消毒；插管期間定時(shí)行沖管操作，使用5ml的無(wú)菌注射器抽取導(dǎo)管內(nèi)2ml左右的積液，與20ml的無(wú)菌注射器連接，含有肝素稀釋液10ml，行脈沖式?jīng)_管操作，最后封管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)CRBSI發(fā)生情況：記錄兩組患者帶有血管導(dǎo)管或拔除后在48h內(nèi)發(fā)生CRBSI情況。當(dāng)患者出現(xiàn)真菌血癥或菌血癥，并伴有嚴(yán)重的寒戰(zhàn)、體溫在38℃以上、低血壓等臨床表現(xiàn)時(shí)，排除其他感染源則提示患者發(fā)生CRBSI[2]。(2)發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生情況：記錄兩組患者發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)的情況。(3)對(duì)比兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 CRBSI、發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 觀察組患者的CRBSI發(fā)生率及發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者CRBSI、發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

注：與常規(guī)組對(duì)比，aP<0.05。

2.2 導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比 觀察組患者的導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間均低于常規(guī)組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比

注：組間比較，bP<0.05。

3 討論

PICC是將導(dǎo)管置入上腔靜脈的新型置管技術(shù)，因其與傳統(tǒng)鎖骨下靜脈置管(CVC)、靜脈給藥方式比較便捷且安全，因此在臨床應(yīng)用較為廣泛，但由于PICC置管時(shí)間較長(zhǎng)，因此對(duì)患者易造成潛在性威脅，如發(fā)生CRBSI等現(xiàn)象，導(dǎo)致患者在臨床出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，因此需對(duì)PICC置管患者進(jìn)行良好的導(dǎo)管維護(hù)干預(yù)，以避免導(dǎo)管感染及發(fā)熱等不良事件發(fā)生。

相關(guān)資料指出[3]，導(dǎo)管留置部位與CRBSI的發(fā)生關(guān)系密切，由于不同部位皮膚的細(xì)菌密度不同，因此細(xì)菌密度較高的部位是導(dǎo)致感染發(fā)生的重要因素；另外PICC往往置管時(shí)間較長(zhǎng)，局部病原菌經(jīng)過長(zhǎng)期皮膚接觸便可通過接口處進(jìn)入血液，引發(fā)PICC導(dǎo)管處發(fā)生局部細(xì)菌感染現(xiàn)象。有研究指出[4]，醫(yī)務(wù)人員操作置管過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作可降低患者CRBSI的發(fā)生，因此改良操作流程及規(guī)范無(wú)菌技術(shù)置管重要。三聯(lián)制度模式是針對(duì)PICC置管護(hù)理的新型維護(hù)模式，是通過確定、改良、維護(hù)三個(gè)程序?qū)⒄麄€(gè)置管過程的進(jìn)行優(yōu)化，改良操作方式，以感染因素進(jìn)行針對(duì)性操作的一種干預(yù)模式。本研究通過采用三聯(lián)制度模式對(duì)PICC置管患者的感染因素及不良事件進(jìn)行優(yōu)化與改進(jìn)，在進(jìn)行皮膚消毒時(shí)，采用2%的葡萄糖酸氯己定醇對(duì)插管部位的皮膚進(jìn)行消毒，已有臨床證實(shí)[5]，使用2%的葡萄糖酸氯己定醇會(huì)大大降低患者CRBSI的發(fā)生；嚴(yán)格遵守最大無(wú)菌屏障原則，使用無(wú)菌醫(yī)、口罩等；無(wú)菌敷料的應(yīng)用進(jìn)一步減少污染的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，觀察組的CRBSI發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，證實(shí)三聯(lián)制度模式在PICC護(hù)理中的優(yōu)勢(shì)所在。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管內(nèi)的結(jié)石樣物質(zhì)是一種膠體蛋白混合物，不僅可以導(dǎo)致患者血管內(nèi)出現(xiàn)血栓、加速血液凝固，且會(huì)引起患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。導(dǎo)管內(nèi)脫落的物質(zhì)及導(dǎo)管周圍大量細(xì)菌會(huì)激活體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，增加單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的生成，促使內(nèi)源性致熱源的釋放，強(qiáng)烈刺激下丘腦的溫覺感受器及冷覺感受器，從而引發(fā)高熱寒戰(zhàn)的發(fā)生。在本文中，以三聯(lián)制度模式下的干預(yù)手段，改良導(dǎo)管維護(hù)過程，在沖管前使用注射器利用負(fù)壓抽吸導(dǎo)管內(nèi)的積液及脫落物質(zhì)，從而避免導(dǎo)管內(nèi)致熱物質(zhì)吸收入血，另外在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，防止外來細(xì)菌滋生，加強(qiáng)導(dǎo)管局部的皮膚管理，進(jìn)而降低發(fā)熱的概率。本文結(jié)果顯示，觀察組的發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，充分說明三聯(lián)制度模式的有效性。另外發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間低于對(duì)照組，這是由于在新型干預(yù)的模式下，使用新型皮膚消毒劑及導(dǎo)管維護(hù)流程，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

綜上所述，三聯(lián)制度模式通過優(yōu)化及改良導(dǎo)管維護(hù)流程，減少PICC置管患者CRBSI及發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程，提高導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量。