張 欣

河南省南陽市中心醫(yī)院西藥科 473000

腎病綜合征為一種臨床常見兒童腎小球疾病，部分患兒伴有激素耐藥性，其中嬰幼兒占較高比率，后者治療難度較大的同時，近半數(shù)患兒可在10年內進展為終末期腎病，嚴重威脅其健康。免疫因素與激素耐藥型腎病綜合征的發(fā)生密切相關，故對于病理及臨床特征較為特殊的嬰幼兒患者，尋求新型、高效且安全的免疫抑制劑用于其治療十分必要[1]。本文試對比治療激素耐藥型腎病綜合征嬰幼兒患者使用他克莫司與大劑量甲潑尼龍沖擊治療的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年11月—2017年11月收治的激素耐藥型腎病綜合征患兒81例，均符合疾病相關診斷標準，經血常規(guī)及尿蛋白等相關檢查確診[2]，均經4周以上足量潑尼松龍治療仍表現(xiàn)為尿蛋白陽性，簽署知情同意書；排除先天性腎臟疾病、合并感染患兒及藥物禁忌者。抽簽法將其分為兩組：A組41例，男22例，女19例；年齡8～21(14.32±5.17)個月；24h尿蛋白定量(674.51±287.36)mg/(kg·d)，B組40例，男23例，女17例；年齡9～19(14.53±5.42)個月；24h尿蛋白定量(701.23±290.28)mg/(kg·d)，兩組一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 A組患兒口服他克莫司(國藥準字H20083039，浙江海正藥業(yè)股份有限公司)，初始0.1mg/(kg·d)，兩次分服，并每月對其血藥濃度進行監(jiān)測，并視情況進行劑量調整，維持其谷濃度在6～10ng/ml間。B組予甲潑尼龍(國藥準字H20020223，天津天藥藥業(yè)股份有限公司)沖擊療法，以20～40mg/(kg·d)為用藥劑量，3d為1個療程，共治療≤3個療程，后維持劑量2mg/(kg·d)口服至患兒尿蛋白轉陰2周后以10%的原劑量/2周的速率進行減量，減量至0.2～0.3mg/(kg·d)后行維持治療。

1.3 觀察指標 (1)療效：顯效，患兒24h尿蛋白定量低于5mg/(kg·d)或隨機尿蛋白低于0.3g/L；有效，白蛋白血清水平高于35g/L或24h尿蛋白定量較治療前下降50%及以上；無效，未達有效水平?？傆行?顯效+有效。(2)尿蛋白水平：觀察并對比兩組患兒治療前、1個月末、3個月末及半年末尿蛋白定量。(3)感染及復發(fā)率：兩組均進行1年隨訪，觀察并對比兩組患者復發(fā)及發(fā)生感染的情況。

2 結果

2.1 療效 A組顯效25例，有效13例，無效3例，總有效率92.68%(38/41)；B組顯效12例，有效15例，無效13例，總有效率67.50%(27/40)；組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 不同時間尿蛋白定量 A組患兒1個月末、3個月末及半年末尿蛋白定量均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒不同時間尿蛋白定量比較

注：組間比較，aP<0.05。

2.3 感染及復發(fā)率 兩組患兒總復發(fā)及總感染發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組感染及復發(fā)情況比較[n(%)]

3 討論

小兒激素耐藥型腎病綜合征現(xiàn)多認為其與多種致病因素共同作用的結果，其中主要包括：糖皮質激素相關因素、免疫異常等免疫性因素、單基因突變等基因突變性因素及腎臟病理性改變因素等[3]。鑒于該病復雜的發(fā)病機制，臨床該病治療常用藥物包括甲潑尼龍、免疫制劑、ACEI制劑以及他汀類調脂藥，其中環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素和他克莫司等免疫抑制劑成為該病臨床治療常用藥物，而效果較好的他克莫司近年來逐漸成為小兒及成人激素耐藥型腎病綜合征的首選，但由于嬰幼兒患者病理類型及發(fā)病特征較為特殊，故針對該患者尋求有效、安全且新型的治療方案十分必要。

甲潑尼龍易穿透細胞膜并結合細胞內相應的特異性受體，后結合染色體并刺激mRNA的轉錄過程，促進多種蛋白酶的表達與形成，抗炎作用較強，進而改善其炎性滲出及腎小球處基底膜的通透性，從而利于該病患兒病情的緩解；還可對抗原影響下的淋巴下?lián)茉鲋撑c分裂過程和補體介導的免疫過程產生干擾效果，對淋巴細胞的遺傳物質及蛋白質合成過程和吞噬細胞處理和吞噬抗原的過程產生抑制效果，促進接替和破壞淋巴細胞過程，將其移至血管外，誘導其程序性死亡過程，進而減少循環(huán)淋巴細胞計數(shù)，從而發(fā)揮免疫抑制效果，其大劑量使用還可對B細胞介導的體液免疫產生抑制效果，故臨床常作為小兒難治性腎病綜合征的首選治療藥物。他克莫司可直接結合細胞內的FK結合蛋白，使FK506進入并直接和T細胞產生作用，結合胞內的FKBP12受體并引起其產生變鉤，進而使鈣調磷酸酶的活性被抑制，抑制γ-干擾素和白介素-2(IL-2)等因子的釋放，間接導致IL-4、IL-3以及腫瘤壞死因子等相關mRNA合成的下調，使B淋巴細胞被抑制，同時抑制B及T淋巴細胞介導的免疫過程。研究表明其應用于兒童難治性腎病綜合征可明顯緩解其癥狀、改善其蛋白尿水平的同時，還可使血清白蛋白水平增高并調節(jié)其免疫功能，應用于小兒患者安全有效[4]。本文結果顯示，A組患兒治療1個月末、3個月末及半年末尿蛋白水平均低于B組，治療總有效率高于B組，此與張余轉等人[5]研究結果一致，此外其研究還發(fā)現(xiàn)服用他克莫司半年末其CD4+、CD8+及CD19+水平均明顯下降，而上述因子1年末與半年末無明顯差異，表明他克莫司服用半年末即可取得有效、穩(wěn)定的效果。

綜上，大劑量甲潑尼龍可發(fā)揮強大抗炎作用的同時，還可明顯抑制機體體液及細胞免疫過程，他克莫司可直接結合機體相應結合蛋白，減少相應炎癥因子釋放的同時，調節(jié)T細胞及B細胞介導的免疫反應，應用于嬰幼兒激素耐藥型腎病綜合征較前者有效，且可明顯改善其尿蛋白水平，復發(fā)相對較少，值得推廣。