盧運(yùn)萍 鐘向真 王潔文 李俊鋒 梁靜兒 黎瑞彬

廣東省東莞市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 523000

隨著二胎政策的開(kāi)放，產(chǎn)婦由于高齡常常合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等各種疾病，或由于自身體質(zhì)因素妊娠足月后不能自行發(fā)動(dòng)有效規(guī)律的宮縮等，嚴(yán)重危害了孕產(chǎn)婦和胎兒的健康[1]。臨床上，引產(chǎn)是各種高危妊娠的有效處理手段，而引產(chǎn)是否成功的關(guān)鍵所在是子宮頸的成熟度[2]。常用的促進(jìn)子宮頸成熟度的干預(yù)方法分為應(yīng)用縮宮素和米索前列醇等藥物刺激，或者宮頸擴(kuò)張球囊和Foley尿管等物理刺激[3]。有大量研究報(bào)道了各種干預(yù)手段對(duì)孕產(chǎn)婦引產(chǎn)結(jié)局以及新生兒的影響，結(jié)論不一，臨床上到底采用哪種最優(yōu)方案還有待定論[4]。相比于各種物理刺激，藥物刺激具有起效迅速的優(yōu)點(diǎn)，而大量關(guān)于米索前列醇的研究報(bào)道中，用藥方案均為陰道后穹窿局部置藥，相比于靜滴縮宮素的用藥方案，能更有效促進(jìn)宮頸成熟，縮短產(chǎn)程，改善母嬰結(jié)局[5]，但是引產(chǎn)過(guò)程中常出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)甚至有子宮破裂的報(bào)道。本文通過(guò)給予75例孕產(chǎn)婦口服低劑量米索前列醇引產(chǎn)的方式來(lái)探索其在足月分娩引產(chǎn)中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月—2018年12月于我院產(chǎn)科住院分娩的150例具有引產(chǎn)指征、無(wú)應(yīng)用催產(chǎn)素和口服米索前列醇禁忌證的晚期妊娠婦女作為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周≥37周；(2)單胎、足月、胎膜完整，且胎位為頭先露；(3)具有下列引產(chǎn)指征中的至少1項(xiàng)：① 孕周≥41周；② B超診斷羊水過(guò)少，羊水指數(shù)(AFI)≤5cm；③患有妊娠期高血壓；④患有妊娠期糖尿??；⑤患有其他需要終止妊娠的疾??；⑥宮頸成熟度Bishop評(píng)分≤6；⑦無(wú)應(yīng)用催產(chǎn)素和口服米索前列醇禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前置胎盤(pán)；(2)胎盤(pán)早剝；(3)子宮疾病手術(shù)史；(4)產(chǎn)前有出血史；(5)存在生殖系統(tǒng)感染；(6)頭盆不稱(chēng)；(7)合并惡性腫瘤；(8)合并重要臟器的功能不全；(9)存在精神障礙；(10)凝血功能異常；(11)嚴(yán)重妊娠合并癥、并發(fā)癥不適宜陰道分娩者。150例晚期妊娠的孕產(chǎn)婦根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組75例和對(duì)照組75例，兩組在平均年齡、平均孕周、初始宮頸Bishop評(píng)分等一般資料比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 用藥方法 觀察組用藥方法為將0.2mg米索前列醇完全溶解于100ml生理鹽水中，給予產(chǎn)婦8ml(16μg)/次，每8h口服1次，每次口服米索前列醇前進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分，連續(xù)口服3d，若有規(guī)律宮縮，即每5～6min 1次，每次持續(xù)30s，則停止給藥。對(duì)照組用藥方法為將2.5U縮宮素溶解于500ml 0.9%氯化鈉中緩慢靜滴3d，初始速率為8滴/min，然后根據(jù)產(chǎn)婦的宮縮、胎心率情況，每30min增加4滴/min，直至出現(xiàn)有效的宮縮，即10min內(nèi)3次，每次持續(xù)30～60s，最大滴速不超過(guò)40滴/min，每隔8h進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分；兩組產(chǎn)婦期間如果宮頸Bishop評(píng)分≥6分者，進(jìn)行人工破膜，破膜后1～2h無(wú)有效宮縮予靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)，以成功陰道分娩視為引產(chǎn)成功。用藥3d宮頸Bishop評(píng)分<6分或仍然沒(méi)有進(jìn)入臨產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 包括每組的陰道分娩率=(總例數(shù)-轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%；宮頸成熟度Bishop評(píng)分；臨產(chǎn)時(shí)間(開(kāi)始引產(chǎn)到臨產(chǎn)的時(shí)間)；總產(chǎn)程；分娩時(shí)間(開(kāi)始引產(chǎn)到分娩的時(shí)間)；產(chǎn)后出血量；新生兒Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值、新生兒窒息率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0來(lái)分析處理。計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，兩組間比較采用student-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦陰道分娩率及臨產(chǎn)前Bishop評(píng)分比較 觀察組陰道分娩70例，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)5例，陰道分娩率為93.33%(70/75)；對(duì)照組陰道分娩62例，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)13例，陰道分娩率為82.67%(62/75)；觀察組的陰道分娩率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.040，P=0.044)。臨產(chǎn)前，觀察組的宮頸Bishop評(píng)分(10.03±1.72)分明顯高于對(duì)照組的(7.92±1.45)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.123，P=0.001)。

2.2 兩組孕產(chǎn)婦分娩情況比較 觀察組的臨產(chǎn)時(shí)間、總產(chǎn)程、分娩時(shí)間以及產(chǎn)后出血量明顯少于對(duì)照組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦分娩情況比較

2.3 兩組新生兒情況比較 觀察組的新生兒Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；兩組均無(wú)重度窒息新生兒，且輕度窒息新生兒例數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒情況比較

3 討論

米索前列醇是前列腺E的衍生藥物，其經(jīng)口服后迅速吸收入血，藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)顯示在口服2min后即可在外周血中檢測(cè)到米索前列醇，15min后血藥濃度即可到達(dá)峰值，90min后可以完全被吸收，其從血液中清除的半衰期約為30min，主要排出途徑為腎臟。大量的動(dòng)物及人體實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示米索前列醇對(duì)胎盤(pán)和胎兒無(wú)明顯副作用[6]。米索前列醇能使妊娠各時(shí)期的子宮肌產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮，其中妊娠晚期的子宮肌對(duì)米索前列醇最為敏感，且其收縮力的大小具有劑量依賴(lài)性，而米索前列醇用藥發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因在于用藥劑量過(guò)大或用藥指征不符合[7]。有研究顯示，米索前列醇用藥劑量過(guò)大可以引起宮縮過(guò)強(qiáng)和羊水糞染，胎兒產(chǎn)生宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致羊水栓塞和子宮破裂等危及生命的并發(fā)癥[8]。因此，米索前列醇在臨床應(yīng)用中都推薦以小劑量應(yīng)用為主。

較多的用法是小劑量米索前列醇局部放置于陰道后穹窿，用藥期間應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)宮縮以及胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)或者胎心持續(xù)異常時(shí)，立刻取出殘余米索前列醇，給予孕產(chǎn)婦吸氧處理，必要時(shí)可以應(yīng)用宮縮抑制劑，如口服硝苯地平或滴注25%的硫酸鎂松弛子宮。在米索前列醇應(yīng)用效果的研究中，有報(bào)道顯示相比于靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)，小劑量米索前列醇引產(chǎn)的成功率更高，且安全性好，母嬰均無(wú)明顯的不良反應(yīng)[9]。一項(xiàng)大樣本量的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，使用米索前列醇進(jìn)行引產(chǎn)的晚期妊娠婦女與靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)相比，宮縮過(guò)強(qiáng)以及胎兒宮內(nèi)窘迫等不良反應(yīng)發(fā)生率更低，引產(chǎn)成功率高[10]。在本文中，采用的口服低劑量米索前列醇引產(chǎn)的方式，相比于陰道后穹窿局部放置的應(yīng)用方法，其用藥劑量更小，引起宮縮過(guò)強(qiáng)以及胎兒宮內(nèi)窘迫等不良反應(yīng)發(fā)生率更低。結(jié)果顯示，口服低劑量米索前列醇引產(chǎn)可以提高陰道分娩成功率，縮短臨產(chǎn)時(shí)間、總產(chǎn)程和分娩時(shí)間，減少產(chǎn)后出血量，且新生兒的Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值更高(均P<0.01)。最近有新的研究報(bào)道顯示新生兒發(fā)生血清總膽紅素升高與孕產(chǎn)婦應(yīng)用米索前列醇引產(chǎn)有一定的相關(guān)性[11]，針對(duì)該科學(xué)問(wèn)題還需要擴(kuò)大樣本量的進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。

總之，口服低劑量米索前列醇引產(chǎn)可以有效促進(jìn)宮頸成熟，縮短產(chǎn)婦的臨產(chǎn)、分娩和產(chǎn)程，且對(duì)母嬰的安全性高，值得在臨床推廣應(yīng)用。