仇春俠 趙 銳

北京裕和中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院有限公司婦科，北京市 100000

宮腔粘連(IUA)指子宮內(nèi)壁因創(chuàng)傷引發(fā)的宮腔組織發(fā)生部分閉塞或全部閉塞，可引發(fā)月經(jīng)異常、反復(fù)流產(chǎn)、不孕等情況。大量研究表明，子宮黏膜損傷與流產(chǎn)、宮腔鏡手術(shù)、疾病發(fā)病后未及時(shí)治療等因素相關(guān)，可使子宮內(nèi)膜脆弱，并發(fā)生纖維化[1-2]。目前對宮腔粘連治療以宮腔鏡手術(shù)分離粘連的宮腔組織為主，但多次手術(shù)操作可增加子宮創(chuàng)傷，子宮內(nèi)膜修復(fù)困難，術(shù)后極易復(fù)發(fā)，影響患者妊娠情況，因此對其治療仍為亟待解決的難題[3-4]。本文旨在探討引發(fā)宮腔粘連因素，以便盡早對宮腔粘連易發(fā)人群進(jìn)行針對性預(yù)防與治療，以降低對女性危害，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月我院收治的宮腔鏡手術(shù)治療后的宮腔粘連患者528例。根據(jù)《宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)》[5]對患者宮腔粘連情況進(jìn)行分級(jí)：輕度粘連159例、中度粘連187例、重度粘連182例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、肺功能正常；內(nèi)分泌及卵巢功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；全身性疾病者；合并惡性腫瘤著；嚴(yán)重子宮發(fā)育畸形者。

1.3 方法 (1)患者均予以宮腔鏡手術(shù)治療，治療時(shí)間為患者非月經(jīng)期間；(2)術(shù)前軟化宮頸治療：術(shù)前0.5h靜脈注射間苯三酚入壺；(3)手術(shù)麻醉方式為靜脈麻醉；(4)采用0.9%氯化鈉進(jìn)行膨?qū)m操作，后以宮腔鏡探查子宮情況，將宮腔粘連部位以電切鏡及微型剪刀進(jìn)行粘連組織分離，直至宮腔恢復(fù)至正常容積；(5)針對嚴(yán)重粘連者，手術(shù)分離操作以腹腔鏡或B超引導(dǎo)下完成。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)《宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)》[5]對子宮粘連情況進(jìn)行分級(jí)，即輕度粘連：宮腔1/4發(fā)生粘連；中度粘連：宮腔超過1/4，未達(dá)到1/2發(fā)生粘連；重度粘連：宮腔超過1/2發(fā)生粘連。對患者資料進(jìn)行整理，比較患者稽留流產(chǎn)清宮次數(shù)、月經(jīng)減少程度、發(fā)病時(shí)間與治療時(shí)間間隔程度(指宮腔操作術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量減少至入院就醫(yī)時(shí)間)、宮腔操作次數(shù)對宮腔粘連程度的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS24.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；當(dāng)P<0.05時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 稽留流產(chǎn)清宮次數(shù)對子宮粘連程度影響 稽留流產(chǎn)清宮次數(shù)超過2次及以上者重度粘連發(fā)生率較高(P<0.05)，見表1。

表1 稽留流產(chǎn)清宮次數(shù)對子宮粘連程度影響[n(%)]

注：與稽留流產(chǎn)清宮次數(shù)2次及以上輕度粘連、中度粘連相比，*χ2=116.422、20.142，*P=0.0.000<0.05。

2.2 宮腔操作次數(shù)對子宮粘連程度影響 宮腔操作3次及以上患者中重度宮腔粘連發(fā)生率最高(P<0.05)，見表2。

表2 宮腔操作次數(shù)對子宮粘連程度影響[n(%)]

注：與宮腔操作3次及以上輕度粘連、中度粘連患者相比，*χ2=36.315、14.976，*P=0.000<0.05。

2.3 月經(jīng)減少程度對子宮粘連程度影響 月經(jīng)量減少2/3以上或閉經(jīng)患者重度粘連發(fā)生率最高(P<0.05)，見表3。

表3 月經(jīng)減少程度對子宮粘連程度影響[n(%)]

注：與月經(jīng)量減少2/3或閉經(jīng)的輕度粘連、中度粘連患者相比，*χ2=28.466、8.396，*P=0.000、0.004<0.05。

2.4 發(fā)病與治療時(shí)間間隔時(shí)間對宮腔粘連程度影響 發(fā)病與治療時(shí)間間隔2年及以上患者重度粘連發(fā)生率最高(P<0.05)，見表4。

3 討論

3.1 宮腔粘連發(fā)生因素及影響 宮腔粘連指患者宮腔因接受不同宮腔內(nèi)操作引發(fā)的宮腔膜基底層損傷，使膜內(nèi)組織細(xì)胞在自我修復(fù)過程中將鄰近破損組織發(fā)生纖維化，建立細(xì)胞間聯(lián)系，引發(fā)宮腔內(nèi)組織相互粘連，嚴(yán)重者宮腔容積顯著縮小，子宮功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，引發(fā)月經(jīng)量減少、閉經(jīng)等情況，對女性生殖功能影響嚴(yán)重，使受精卵無法有效著床，或著床后子宮無法提供充足養(yǎng)分而發(fā)生流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)情況，并且在流產(chǎn)術(shù)中，對子宮壁的清宮操作，可加重子宮粘連情況[6-7]。臨床對宮腔粘連治療普遍采用宮腔鏡對粘連部位進(jìn)行切割、分離治療，但在治療術(shù)后，宮腔仍處于高度損傷階段，因此治療效果有限，術(shù)后子宮粘連復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量及生育要求。湯一群等[8]在研究中指出，宮腔粘連術(shù)本身為增加子宮創(chuàng)傷的一種形式，因此術(shù)后宮腔粘連情況可能會(huì)出現(xiàn)較治療前嚴(yán)重情況，并且增加流產(chǎn)發(fā)生率。

表4 發(fā)病與治療時(shí)間間隔時(shí)間對宮腔粘連程度影響[n(%)]

注：與發(fā)病與治療時(shí)間間隔2年以上的輕度粘連與中度粘連相比，*χ2=41.337、14.422，*P=0.000<0.05。

在本文中，通過對稽留流產(chǎn)發(fā)生次數(shù)、宮腔操作次數(shù)、月經(jīng)情況、發(fā)病后距治療時(shí)間間隔情況進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在重度粘連比較中，以上指標(biāo)發(fā)生稽留流產(chǎn)清宮、宮腔操作次數(shù)越多、經(jīng)量越少、發(fā)病后距離治療時(shí)間越長，宮腔重度粘連發(fā)生率越高[9]。因此若想降低宮腔粘連發(fā)生率，應(yīng)予以早期控制、預(yù)防。

3.2 降低宮腔重度粘連措施

3.2.1 稽留流產(chǎn)。但隨稽留流產(chǎn)清宮次數(shù)增多，患者重度子宮粘連發(fā)生率隨之升高，主要原因?yàn)槿焉锝M織并未與母體脫離，仍與子宮壁緊密相連，并且稽留流產(chǎn)發(fā)生原因與胚胎著床后因子宮內(nèi)壁破損有關(guān)，可因供血不足而停止生命跡象，肌層可因此增加被絨毛植入的風(fēng)險(xiǎn)，并增加妊娠物與子宮內(nèi)壁粘連程度；在對其清宮治療中，加大負(fù)壓吸引極易損傷肌層組織，引發(fā)宮腔內(nèi)壁廣泛、細(xì)密性粘連。提出建議為：術(shù)前與患者溝通，改為手術(shù)聯(lián)合藥物治療方式，降低術(shù)中負(fù)壓強(qiáng)度，殘余妊娠物以藥物形式進(jìn)行清除，以保護(hù)宮腔完整性；若藥物治療效果不理想則再次進(jìn)行手術(shù)治療。Zhao J等[10]表示，對于手術(shù)聯(lián)合藥物治療后仍有妊娠物殘留，需再次開展的手術(shù)治療方式選擇時(shí)，采用宮腔鏡手術(shù)治療效果優(yōu)于負(fù)壓吸引聯(lián)合刮宮治療，可降低宮腔粘連情況。

3.2.2 宮腔操作術(shù)后月經(jīng)減少至下次治療時(shí)間間隔。清宮術(shù)后月經(jīng)量發(fā)生減少，且超過2年時(shí)間開展相關(guān)治療的患者，易發(fā)生重度宮腔粘連。相關(guān)研究證實(shí)，患者經(jīng)宮腔操作后，子宮內(nèi)壁纖維蛋白沉淀，結(jié)締組織成分升高，并通過不斷纖維化，使宮腔內(nèi)壁不同部位發(fā)生纖維化粘連，并且隨時(shí)間延長，纖維化程度升高，宮腔內(nèi)壁粘連情況加重，可引發(fā)月經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)[11-12]。提出建議為：在宮腔操作后早期，在纖維化初期進(jìn)行相關(guān)診斷治療，可降低重度粘連發(fā)生率。因此對于月經(jīng)量嚴(yán)重減少或閉經(jīng)情況，應(yīng)及時(shí)檢查是否重度宮腔粘連，并盡早開展相關(guān)治療。

3.2.3 宮腔操作次數(shù)。本文中，宮腔操作次數(shù)超過3次及以上患者易發(fā)生重度宮腔粘連，原因與宮腔內(nèi)壁反復(fù)損傷相關(guān)。提出建議為：加大對育齡男女的生理保健教育，做好避孕措施，以保證女性生殖健康。葉玲芳等[13]在研究中表示，反復(fù)進(jìn)行人流清宮手術(shù)是現(xiàn)代女性發(fā)生宮腔粘連的主要因素，發(fā)生原因與育齡男女生理健康教育缺失以及生活觀念相關(guān)，因此降低因?qū)m腔操作次數(shù)引發(fā)的宮腔粘連情況，因盡量增加生理衛(wèi)生教育課程，從學(xué)生開始提升性安全教育，以保證其生殖安全。

宮腔粘連與子宮內(nèi)壁損傷程度相關(guān)。為降低重度宮腔粘連情況，應(yīng)降低宮腔操作次數(shù)，對于稽留流產(chǎn)患者及月經(jīng)量減少患者應(yīng)盡早且慎重檢查，并開展針對性治療，以保證女性生殖健康。