錢 龍 王 艷 劉洪亞

江蘇省灌云縣人民醫(yī)院麻醉科 222200

近幾年，隨著老齡化社會的到來，臨床上高齡手術(shù)患者不斷增加。由于高齡患者機體抵抗力較差，心血管代償功能減弱，手術(shù)麻醉插管勢必造成一定的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致全麻手術(shù)過程中血壓和血流動力學(xué)指標的波動，從而影響手術(shù)的正常進行[1-2]。因此，在高齡患者圍術(shù)期應(yīng)采取高效的方法穩(wěn)定應(yīng)激反應(yīng)指標尤為重要。舒芬太尼為新型阿片受體類麻醉藥物，起效快，止痛作用強，有利于降低麻醉起到插管時對血流的影響[3-4]。本文中對我院行腹部手術(shù)的高齡患者采用舒芬太尼麻醉，觀察患者不良應(yīng)激反應(yīng)和對術(shù)后認知功能的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2—11月在我院行腹部手術(shù)的117例高齡患者，年齡≥65歲，均符合腹部手術(shù)指征，且知情同意。排除合并伴有嚴重高血壓、糖尿病、感染等患者和長期服用止痛藥的患者。將上述患者隨機分為舒芬太尼組61例和芬太尼組56例。其中舒芬太尼組男37例，女24例，年齡65～81歲，平均年齡(70.31±6.81)歲，手術(shù)部位：胃腸20例，肝膽19例，脾臟16例，其他6例；芬太尼組男34例，女22例，年齡65～82歲，平均年齡(71.42±7.13)歲，手術(shù)部位：胃腸19例，肝膽17例，脾臟15例，其他5例，兩組患者的基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 所有患者進入手術(shù)室后連接多參數(shù)監(jiān)護儀，建立靜脈通道，靜脈注射等張靜脈注射液，監(jiān)測患者心電圖、血壓和血氧飽和度等體征指標。取患者仰臥位，選擇靜脈推注麻醉，芬太尼組患者給予維庫溴銨100μg/kg，芬太尼3μg/kg，咪達唑侖50μg/kg，丙泊酚500μg/kg。舒芬太尼組患者將芬太尼替換成舒芬太尼400μg/kg。

1.3 監(jiān)測指標 分別在麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管時、插管后1min、插管后5min時監(jiān)測所有患者的血壓值(收縮壓SBP、舒張壓DBP)和心率(HR)，分析比較其變化情況。并在患者術(shù)后12h時進行認知功能評估，分別采用簡明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)和記憶商評分(MQ)。MMSE表最高得分為30分，分數(shù)在27～30分為正常，分數(shù)<27為認知功能障礙。癡呆嚴重程度分級方法：輕度MMSE≥21分；中度MMSE10～20分；重度MMSE≤9分。MQ分級標準：130分以上：很優(yōu)秀；120～129分優(yōu)秀；110～119分中上；90～109分中等；80～89分中下；70～79分差；69分以下很差。記錄兩組不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉前后不同時間的血壓和心率變化比較 麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者的血壓和心率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；誘導(dǎo)后患者的血壓和心率較誘導(dǎo)前均顯著降低(P<0.05)；插管時、插管后1min、插管后5min舒芬太尼組患者的血壓和心率均顯著低于芬太尼組(P<0.05)；且插管時、插管后1min、插管后5min芬太尼組患者的血壓和心率較誘導(dǎo)后均有顯著變化(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者在不同時間的血壓和心率變化比較

注：*P<0.05，與誘導(dǎo)前比較；#P<0.05，與芬太尼組比較；**P<0.05，與誘導(dǎo)后比較。1mmHg=0.133kPa。

2.2 兩組患者手術(shù)前后的認知情況比較 兩組患者術(shù)前的MMSE評分和MQ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后12h舒芬太尼組患者的MMSE評分(28.4±3.6)分和MQ評分(94.1±8.6)分，均顯著高于芬太尼組的(25.8±4.9)分和(89.1±6.5)分(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后12h認知功能評分比較分)

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況 舒芬太尼組患者僅有1例出現(xiàn)頭暈，總不良反應(yīng)發(fā)生率為1.64%；芬太尼組患者發(fā)生2例頭暈，1例寒戰(zhàn)，1例心動過緩，總不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%；組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

3 討論

高齡患者機體耐受能力降低，免疫功能衰退，有的患者還伴有心力衰竭、血壓升高、呼吸系統(tǒng)等疾病，圍術(shù)期尤其是麻醉時氣管插管反應(yīng)嚴重，易引起心動過速、血壓不穩(wěn)等不

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

良應(yīng)激反應(yīng)[5]。應(yīng)激反應(yīng)是人體在非特異性防御性反應(yīng)，可能會造成患者的器官缺血缺氧，從而導(dǎo)致心絞痛，影響手術(shù)的進行[6]。氣管插管過程中，交感神經(jīng)興奮，血液中兒茶酚胺濃度急劇升高，導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)[7-8]。因此，對高齡手術(shù)患者選擇合適的麻醉藥物尤為重要。

阿片類麻醉藥物主要是通過抑制腎上腺髓質(zhì)與腦垂體釋放腎上腺激素，從而有利于降低手術(shù)過程中機體的應(yīng)激反應(yīng)[9]。舒芬太尼是一種新型強效阿片類鎮(zhèn)痛制劑，對阿片受體的親和力比芬太尼強7～10倍，由于舒芬太尼脂溶性高，極易透過血—腦屏障，且在腦內(nèi)迅速達到有效血藥濃度，故起效快，靜脈注射后幾分鐘即可發(fā)揮最大效應(yīng)；舒芬太尼對心血管系統(tǒng)的影響較弱，且基本無組胺釋放作用，反復(fù)應(yīng)用也很少蓄積[10-11]。因此舒芬太尼能較好地抑制患者心血管的應(yīng)激反應(yīng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。有研究表明，麻醉會引起患者術(shù)后認知功能障礙，且會隨患者年齡增加而更為明顯。

本文中，舒芬太尼組患者在插管時、插管后1min、插管后5min血壓和心率變化均較誘導(dǎo)后無明顯變化，有效抑制了不良應(yīng)激反應(yīng)。表2結(jié)果表明，舒芬太尼組患者的MMSE評分和MQ評分在術(shù)后12h，顯著高于芬太尼組，說明舒芬太尼較芬太尼更有效的避免了術(shù)后功能障礙，這可能與舒芬太尼的半衰期短有關(guān)[12]。

綜上所述，舒芬太尼較芬太尼能更有效抑制圍術(shù)期的不良應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后認知功能更早恢復(fù)，安全性更高，推薦用于高齡腹部手術(shù)患者。