劉 俊 唐朝芳

四川省隆昌市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 642150

重型顱腦創(chuàng)傷多因車禍、重器擊打、高空墜落等暴力直接或間接作用于頭部所導(dǎo)致[1]。目前，對于重型顱腦損傷主要采用去骨瓣減壓手術(shù)，臨床認(rèn)為早期實(shí)施去骨瓣減壓治療，通過去除顱骨來控制顱內(nèi)壓增高，能有效改善不良結(jié)局，降低患者死亡率[2]。研究提出，較之常規(guī)的患側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，早期預(yù)見性雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能更均衡地解除顱內(nèi)壓，保護(hù)腦組織，減少腦損傷，改善患者預(yù)后結(jié)局[3]。還有研究認(rèn)為，去骨瓣減壓術(shù)后巨大的顱骨缺損也容易引起腦脊液動力學(xué)、腦血流變化，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此選擇安全性更高的術(shù)式也是治療重型顱腦損傷的要點(diǎn)[4-5]。本文分析比較了不同去骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷的臨床療效及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 遵守回顧性分析原則，將醫(yī)院2016年2月—2018年2月收治的116例重型顱內(nèi)創(chuàng)傷患者作為觀察對象。對照組54例，男女比例31∶23；平均年齡(37.8±6.26)歲(22～53歲)；致傷原因：車禍傷36例，墜落傷14例，擊打傷4例。實(shí)驗(yàn)組62例，男女比例37∶25；平均年齡(37.2±6.48)歲(21～51歲)；致傷原因：車禍傷37例，墜落傷18例，擊打傷7例。兩組患者術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者入院后的基礎(chǔ)治療基本相同，均包括降顱內(nèi)壓、利尿脫水、氣管切開支持呼吸等，在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，對照組行單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療：取仰臥，頭高腳低位，氣管插管全身麻醉，行額顳或顳頂馬蹄形切口，骨窗大小約10cm×10cm，打開顱骨后清除血腫及挫傷腦組織，止血后減張縫合硬腦膜，常規(guī)放置管道引流。

實(shí)驗(yàn)組行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)早期治療：取仰臥，頭高腳低位，全麻后由雙側(cè)顴弓上耳屏緣為起點(diǎn)，由耳屏上方延伸至頂部正中位行手術(shù)切口，直至前額發(fā)際線，充分暴露顱骨，向額側(cè)翻開皮瓣。同時(shí)在雙側(cè)顳頂部行問號形切口切開骨瓣(12～14cm長)，預(yù)留骨橋約5cm。打開顱骨后，嚴(yán)格按照順序進(jìn)行血腫及挫傷腦組織清除，充分止血后減張縫合硬腦膜，常規(guī)放置管道引流。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后顱內(nèi)壓與格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評估：應(yīng)用顱內(nèi)壓實(shí)時(shí)監(jiān)測儀觀察比較兩組術(shù)后即刻與術(shù)后第3天的顱內(nèi)壓指標(biāo)，顱內(nèi)壓水平低則代表患者術(shù)后恢復(fù)好；應(yīng)用GOS評分評估患者的預(yù)后指標(biāo)，評分高則表示預(yù)后佳。(2)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組恢復(fù)期出現(xiàn)的刀口不良愈合、急性腦膨出、腦積水等不良反應(yīng)情況。(3)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：以術(shù)后1年為研究節(jié)點(diǎn)，應(yīng)用GOS評估將患者的結(jié)局：恢復(fù)良好：患者雖有一定程度心理或神經(jīng)缺陷，但能回歸正常生活；輕度殘疾：有輕度的殘疾，但獨(dú)立，基本生活可自理，但難以回歸正常工作崗位或生活狀態(tài)；中重度殘疾：有中度或重度的殘疾，需要在保護(hù)環(huán)境下或他人照顧下生活；植物生存：處于植物生存狀態(tài)，無意識，完全需要他人照顧；死亡：術(shù)后隨訪期內(nèi)死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)后顱內(nèi)壓與GOS評分比較 兩組術(shù)后即刻的顱內(nèi)壓水平明顯降低，且實(shí)驗(yàn)組術(shù)后即刻與術(shù)后第3天的顱內(nèi)壓水平均比對照組低，術(shù)后第1天與第3天實(shí)驗(yàn)組的GOS評分更高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前、后顱內(nèi)壓與GOS評分比較

注：與術(shù)前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05。1mmHg=0.133kPa。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯比對照組低，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

注：*與對照組比較，χ2= 4.368，P=0.037。

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組恢復(fù)良好率更高，中重度殘疾率更低，與對照組比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

重型顱骨創(chuàng)傷會導(dǎo)致患者腦部迅速形成血腫，造成腦灌注異常，誘發(fā)顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重影響生命安全。目前，對于此類重癥疾病臨床主要采用顱骨切開減壓術(shù)治療，通過開顱降低顱內(nèi)壓，穩(wěn)定原發(fā)性創(chuàng)傷，避免再次損傷，提高患者預(yù)后質(zhì)量。但有研究指出，顱骨切開減壓的手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不同，所獲得的療效也存在一定差異，因此研究最合理、最安全的手術(shù)方案，是當(dāng)前的關(guān)注重點(diǎn)[6-7]。重型顱腦創(chuàng)傷目前臨床主要采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)、雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療，本文分析了這兩種術(shù)式用于患者的臨床恢復(fù)情況。

對照組患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，觀察發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式雖能降低顱內(nèi)壓，但無法充分減壓來平衡各分腔間壓力差，顱內(nèi)壓控制效果不甚理想。研究還發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對急性腦膨出、腦腫脹等并發(fā)癥的改善效果一般，使得患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，預(yù)后效果較差?；跇?biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的缺點(diǎn)，臨床提出早期預(yù)見性地應(yīng)用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療重癥顱內(nèi)創(chuàng)傷。

早期雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)彌補(bǔ)了大骨瓣減壓術(shù)的缺點(diǎn)，雙側(cè)減壓術(shù)能迅速、充分清除患者整個(gè)腦組織的血腫損傷，改善受壓迫腦組織血供，均衡地解決患者顱內(nèi)高壓，避免顱內(nèi)壓不平衡引起的腦膨出等并發(fā)癥[8]。同時(shí)，該術(shù)式不僅能有效處理患者患側(cè)腦組織，對于可能發(fā)生對沖傷的對側(cè)腦組織也能進(jìn)行修復(fù)處理，避免遲發(fā)性水腫的出現(xiàn)[9-10]。再者，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)對急性腦積水、腦灌注異常等并發(fā)癥也有更顯著的治療作用，對提高患者的手術(shù)療效、安全性及改善預(yù)后有重要意義。通過術(shù)后各指標(biāo)分析可見，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后即刻、術(shù)后3d顱內(nèi)壓水平改善更優(yōu)于對照組，GOS評分更高，且實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)良好率更高，進(jìn)一步證明了雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)對早期治療重型顱腦創(chuàng)傷的意義重大。

綜上所述，采用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)早期治療重型顱骨創(chuàng)傷，可快速降低患者顱內(nèi)壓，改善預(yù)后指標(biāo)，值得臨床選擇。