陸寶鈿 李兆滔 崔西玉 劉韶輝 王藝霖 歐陽勇文

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 528000

大腸鋸齒狀病變是一類以上皮呈鋸齒狀結(jié)構(gòu)為特征的結(jié)直腸腫瘤，其與近年來發(fā)病率不斷上升的大腸癌密切相關(guān)，據(jù)報道，35%的大腸癌來源于鋸齒狀病變，且發(fā)病率呈不斷上升趨勢[1]。過去，人們對此類病變的正確認識不多，漏診率和誤診率十分高，尤其是鋸齒狀腺瘤(SA)各亞型的鑒別一直是診斷的難點，不同亞型的SA具有不同的癌變率及預(yù)后，將其明確區(qū)分對治療管理和預(yù)后評估十分重要。筆者比較分析了我院2003—2017年診治的402例不同亞型的大腸鋸齒狀腺瘤患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 在我院2003年1月—2017年12月按照2010年WHO腫瘤病理標準診斷為增生性息肉(HP)、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TSA)、廣基鋸齒狀腺瘤(SSA)患者的資料。納入標準：有明確的性別、發(fā)病時間、發(fā)病部位等；患者為佛山地區(qū)常住居民或在佛山居住10年以上的外來居民。排除標準：既往有大腸息肉、大腸癌、炎癥性腸病、大腸切除術(shù)病史以及結(jié)腸鏡插入未到達回盲部者。

1.2 研究方法 對全部大腸病變切片進行重新閱片，從中篩選出HP、TSA和SSA患者的臨床資料。制訂大腸鋸齒狀腺瘤臨床特征登記表格，按每3年為一期，10歲為一年齡段，對三類病例的檢出情況、誤診率、性別，病變的發(fā)病部位、數(shù)目、形態(tài)、組織學(xué)類型、異型增生程度等臨床特征進行比較分析。按解剖部位分為三組：直腸、左半結(jié)腸(結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸)和右半結(jié)腸(回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸)；異型增生程度按無瘤變、低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變分三級；腺瘤大小按進展性腺瘤(≥1.0cm)和非進展性腺瘤(<1.0cm)分兩組；表面形態(tài)分為無蒂、亞蒂、有蒂、側(cè)向發(fā)育型(LST)四組。大腸存在多個腺瘤時，以體積最大者為準。所有病歷資料均由雙人獨立輸入電腦，建立數(shù)據(jù)庫，并進行一致性檢驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進行分析，構(gòu)成比或率的比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。當(dāng)理論頻數(shù)1≤T<5時用連續(xù)性校正χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況 72 265例腸鏡檢查中檢出6 820例結(jié)直腸息肉，從中篩選出SA 402例，占鏡檢例數(shù)的0.56%，占全部息肉數(shù)的5.89%。402例SA的年份分布、男女比例見表1。其中HP 176例(43.78%)，TSA 83例(20.65%)，SSA 143例(35.57%)，三種SA的檢出數(shù)均呈逐年上升趨勢，2015—2017年段與2003—2005年段比較分別增加了92.0%、50.0%、111.1%。三組病變均男性多于女性，其中SSA的男女比例較HP和TSA低，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.40，P>0.05)。

表1 2001—2015年大腸鋸齒腺瘤的發(fā)病情況

2.2 發(fā)病年齡 三種鋸齒狀腺瘤的發(fā)病年齡構(gòu)成見表2，HP、TSA、SSA 均好發(fā)于50歲以上，50歲以上的患者分別占77.27%、81.92%、79.72%，從≤40至71～年齡組，三種腺瘤的檢出率均隨著年齡的增長而增多，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.68，P>0.05)。TSA和SSA患者的中位發(fā)病年齡為61歲和60歲，高于HP患者。

表2 三種鋸齒狀病變的發(fā)病年齡構(gòu)成比較[n(%)]

2.3 發(fā)病部位的分布 三種鋸齒狀病變的發(fā)病部位構(gòu)成見表3，HP和TSA好發(fā)于直腸，約占50%，左半結(jié)腸次之，SSA以右半結(jié)腸為主，占57%，三種腺瘤的部位構(gòu)成比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=78.15，P<0.01)。

表3 三種鋸齒狀腺瘤的發(fā)病部位構(gòu)成比較[n(%)]

2.4 異型增生程度比較 402例SA中，伴低級別瘤變59例，占14.68%，伴高級別瘤變38例，占9.45%，三種鋸齒狀腺瘤異型增生程度的比較見表4，TSA和SSA伴低級別和高級別上皮內(nèi)瘤變的比例高于HP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.63，P<0.01)。

表4 三種鋸齒狀腺瘤異型增生程度比較[n(%)]

2.5 腺瘤大小比較 直徑≥1.0cm的共102例，占25.37%。SSA和TSA表現(xiàn)為進展性腫瘤(≥1.0cm)的比例高于HP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=38.16,P<0.01)。見表5。

表5 三種鋸齒狀腺瘤的大小構(gòu)成比較[n(%)]

2.6 表面形態(tài)特點比較 無蒂腺瘤的比例最高，占54.48%，LST共有45例，占11.19%，三種鋸齒狀腺瘤的表面形態(tài)特點比較見表6，三種腺瘤均以無蒂比例最高，而SSA中形態(tài)表現(xiàn)為LST的有35例，占24.48%，比例明顯高于TSA和HP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=77.98，P<0.01)。

表6 三種鋸齒狀腺瘤的表面形態(tài)特點構(gòu)成比較[n(%)]

3 討論

SA于2000年由WHO正式定義為繼管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤之后的第四種大腸腺瘤，到2010年，WTO把SA分為HP、TSA和SSA三種亞型[2]。本研究從72 265例腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的6 820例結(jié)直腸息肉中篩選出SA 402例，占鏡檢例數(shù)的0.56%，占全部息肉數(shù)的5.89%，其中HP 176例、SSA 143例、TSA 83例，三者構(gòu)成比為43.78%、35.57%、20.65%。Mirzaie 等[3]報道的一組SA中，HP、SSA、TSA的構(gòu)成比為73.38%、16.69%和9.92%；Carr等[4]報道的另一組SA中，HP、SSA和TSA的構(gòu)成比為85.66%、11.20%、3.09%。SA的三個亞型在不同地區(qū)的構(gòu)成比例存在一定差異，佛山地區(qū)的SSA和TSA的比例較其他地區(qū)高，可能與種族、地域差異、飲食習(xí)慣不同有關(guān)，提示佛山地區(qū)今后有可能成為大腸鋸齒狀腺癌的高發(fā)區(qū)。此外，由于在過去20年，SA的診斷和分類標準處于不斷修改和補充中，不同時期不同地區(qū)SA各亞型診斷標準的差異亦會造成統(tǒng)計結(jié)果的差異，今后有必要統(tǒng)一診斷標準，并提高內(nèi)鏡和病理醫(yī)師對SA各亞型的認識，充分運用各種檢測手段進行鑒別，對不同類型的SA進行分類管理。本研究發(fā)現(xiàn)，三種SA的檢出數(shù)均呈現(xiàn)逐年上升趨勢，從側(cè)面可反映發(fā)病率的不斷上升，這與改革開放40年來，隨著佛山地區(qū)的經(jīng)濟迅速發(fā)展，人們的居住環(huán)境受到污染，飲食、生活習(xí)慣西化有關(guān)。其中，SSA上升最明顯，近15年來升了111.11%，SSA好發(fā)于右半結(jié)腸，SSA發(fā)病率的不斷上升，被認為是導(dǎo)致近年來大腸癌發(fā)病率不斷上升，發(fā)病部位右移的重要原因[5]。

年齡是SA發(fā)生的危險因素，它為結(jié)腸鏡篩查時間提供參考信息，有利于減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)以及醫(yī)療資源的高效利用。本組HP、TSA、SSA 均好發(fā)于50歲以上，50歲以上的患者分別占77.27%、81.92%、79.72%，而且三種SA的檢出數(shù)均與年齡增長正相關(guān)，可能與本地區(qū)人口老年化，腫瘤免疫機能減退，腸黏膜細胞的分化和凋亡功能失衡而易患腸道腫瘤有關(guān)。筆者發(fā)現(xiàn)TSA和SSA的中位發(fā)病年齡比HP分別高 6歲和5歲，提示不同類型的SA在不同的年齡具有不同的發(fā)病易感性。亦有文獻報道，部分HP是SSA或TSA的早期改變[6-7]，即HP和SSA或TSA是一病變的不同階段表現(xiàn)，這將導(dǎo)致HP的中位年齡偏低，SSA和TSA的中位年齡較高。此外，筆者還對三者的性別比例進行對比，HP，TSA和SSA男女比例分為1.35∶1、1.31∶1和1.04∶1，三組病變均男性多于女性，可能與男性喜歡吸煙、紅肉攝入多、社會心理壓力大等因素有關(guān)。其中SSA的男女比例低于HP和TSA，似乎女性更容易患者SSA，可能與雌激素受體表達減少和雌激素水平缺乏有一定的關(guān)系[8]。

本組資料顯示，HP和TSA好發(fā)于直腸，約占50%，SSA以右半結(jié)腸為主，占57%，與文獻報道一致[9]，發(fā)病部位是SSA區(qū)分HP和TSA的重要臨床特征之一，不同部位的大腸黏膜具有不同的組織學(xué)特點和生理學(xué)功能[10]，可能導(dǎo)致不同位置的腸道黏膜對HP、TSA和SSA的致病易感性存在差異，即三種亞型的SA可能來自不同的組織學(xué)起源，存在不同的發(fā)病機制，內(nèi)鏡醫(yī)師可根據(jù)發(fā)病部位初步判斷SA的分型，以便更好地進行臨床干預(yù)。

國外一項2 139例SA的研究[11]報道，不同類型的SA異型增生程度和癌變風(fēng)險不同，SSA中高級別上內(nèi)瘤變的發(fā)生率為3.1%，TSA為1.6%，本組資料中，SSA、TSA/HP伴高級別上皮內(nèi)瘤變的比例分別為15.38%、13.25%，高于文獻報道，可能與本次研究的SA漏診率高，樣本量較少以及國內(nèi)外病理學(xué)家對異型增生程度的界定標準不一致，病理醫(yī)師的診斷水平參差不齊等因素有關(guān)，同組數(shù)據(jù)比較均提示SSA的癌變風(fēng)險稍高于TSA。過去，大部分學(xué)者認為HP不發(fā)生癌變，直到Terdiman等[12]的研究推翻了長期以來認為HP無癌變風(fēng)險的觀點，認為少數(shù)HP可進展為癌。本研究發(fā)現(xiàn)10.80%的HP伴低級別上皮內(nèi)瘤變，2.48%伴高級別上皮內(nèi)瘤變，與Terdiman等報道的一致。研究表明，TSA和SSA具有兩條獨立的不交叉的癌變通路[13]，而HP是通過SSA或TSA的癌變通路發(fā)展為癌還是另外有目前未被發(fā)現(xiàn)的HP獨特癌變通路，需研究進一步證實。另外，三者分別需要多長時間發(fā)展為鋸齒狀腺癌，有學(xué)者報道[14]，SSA 3年惡變率達10%，5年惡變率達45%，但尚缺乏關(guān)于TSA和HP癌變的隨訪對比研究，因此無法比較三者發(fā)生癌變的速度。本課題組后續(xù)將對鋸齒狀腺癌病例進行分析，探究每一例鋸齒狀腺癌的組織學(xué)來源和臨床特點，為比較各亞型SA的發(fā)病模式和癌變機制提供依據(jù)。

Schreiner等[15]認為直徑≥1.0cm的SA是大腸癌的危險因素。本組資料中，HP、TSA和SSA表現(xiàn)為進展性腫瘤(≥1.0cm)的比例分別為10.8%、30.12%、40.56%，腺瘤面積的增大是腺體結(jié)構(gòu)增生活躍極大地增加了表面積，提示SSA和TSA比HP生長速度快，更容易進展為鋸齒狀腺癌，體積大是SSA和TSA區(qū)分HP的重要特征之一，發(fā)現(xiàn)體積大的SA應(yīng)注意SSA和TSA可能，發(fā)生在左半結(jié)腸的一般為TSA，發(fā)生在右半結(jié)腸的一般為SSA。此外，本次調(diào)查中，形態(tài)表現(xiàn)為LST的SA有45例，其中HP 2例，占總HP的1.14%，TSA 8例，占9.64%，SSA 35例，占24.48%。SSA中形態(tài)表現(xiàn)為LST的比例明顯高于TSA和HP，提示LST表型是SSA區(qū)分HP和TSA的又一重要臨床特征，而這種特殊的生長方式和特殊病理形態(tài)的結(jié)合可能意味著更高的惡變危險性，內(nèi)鏡醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)LST型病變，尤其是分布于右半結(jié)腸時，應(yīng)警惕SSA的可能。

綜上所述，SA是一類特殊的大腸癌前病變，患者的年齡、性別以及病變的位置、大小，表面形態(tài)等在三種亞型的鑒別中有重要的參考作用，結(jié)合組織學(xué)特點將其明確區(qū)分對SA病情的評估、治療方案的選擇以及隨訪方案的制定具有十分重要的意義。