王玉容 方向明 葉文春

四川省綿陽市中心醫(yī)院 621000

腦卒中是臨床常見病及多發(fā)病，其發(fā)病率高、死亡率高，目前已經(jīng)成為我國居民第一死亡原因[1]；隨著目前醫(yī)療技術(shù)的進步及早期預防的開展，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，但一旦發(fā)病，其死亡率和致殘率未得到明顯的改善[2]。目前研究表明糖尿病作為腦卒中的一個獨立危險因素，糖尿病患者的腦卒中發(fā)病率及死亡率明顯高于無糖尿病患者[3]。本研究將患有糖尿病的腦卒中患者作為研究對象，以期能找到發(fā)病后最佳的血糖控制水平，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用前瞻性科研方法，研究對象為2013年至今所收集到的腦卒中患者；所有患者均入院于我院神經(jīng)內(nèi)科、外科和內(nèi)分泌科；均于入院當時由神經(jīng)科?？漆t(yī)師行格拉斯哥昏迷量表評分(GCS評分)>9分；行指尖及靜脈血糖監(jiān)測>10mmol/L，既往均有2型糖尿病病史；行肝、腎功及心肌酶譜檢查排除臟器功能障礙；排除入院后病情加重需外科手術(shù)干預、住院期間患者死亡和失訪。目前共有臨床資料合格患者205例，其中出血性卒中82例、缺血性卒中123例；所有患者入院后均給予神經(jīng)科常規(guī)處理，針對高血糖的治療均采用胰島素泵入，將入組患者根據(jù)血糖控制水平的高低隨機分為強化組102例和對照組103例；強化組將血糖控制至7.8mmol/L以下，對照組將血糖控制至10mmol/L以下；兩組患者的臨床資料進行統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者一般情況對比

1.2 治療方法 所有患者入院后均嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，維持生命體征平穩(wěn)，積極對癥治療；定期復查頭顱CT，觀察顱內(nèi)情況變化；使用胰島素泵入進行血糖控制，行指尖血糖監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整胰島素泵入用量，維持血糖穩(wěn)定、減少血糖波動；根據(jù)病情變化，盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 觀察指標 所有患者入院后均由神經(jīng)科醫(yī)師進行GCS評分，由3個不同方面的內(nèi)容組成，分別是睜眼、語言和運動；總分15分，9分以下為昏迷；9分以上為輕、中度意識障礙；本研究所選取研究對象均為9分以上的卒中患者。在患者住院期間觀察肺部感染、尿路感染、癲癇、深靜脈血栓形成及腎功能衰竭的發(fā)生情況；根據(jù)頭顱CT判斷顱內(nèi)水腫的消退時間；所有患者于入院后第14天行美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分；用來評估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、消退或不注意；評分范圍0～42分：0分為正常；1～4分為輕度卒中；5～15分為中度卒中；15～20分為中—重度卒中；21～42分為重度卒中。發(fā)病后3個月門診隨訪時給予改良Rankin量表(mRS)評分，用來衡量腦卒中后患者的神經(jīng)功能恢復狀況，分為0～6級：0級沒有癥狀；1級有癥狀，未見明顯殘障；2級輕度殘障；3級重度殘障，可獨立行走；4級重度殘障，不能獨立行走；5級嚴重殘障；6級死亡[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 住院期間強化組與對照組兩組患者肺部感染、尿路感染、癲癇發(fā)病、深靜脈血栓形成、腎功能衰竭例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；顱內(nèi)水腫持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者神經(jīng)功能評分比較 發(fā)病后14d，強化組與對照組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；發(fā)病后3個月，兩組患者mRS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能評分比較[n(%)]

3 討論

腦卒中是臨床上一種急危重癥，其發(fā)病率高，致殘率及死亡率高，臨床預后不佳，是我國居民致死、致殘的主要原因[5]。目前國家將其作為重大疾病進行預防控制，隨著近幾年來關(guān)于腦卒中的幾個重要國家課題的結(jié)題及科研成果的推廣應用和國家對于腦卒中預防作用的重視和推進，使得我們國家腦卒中的發(fā)病率得以逐年下降，但腦卒中一旦發(fā)病，其致死率和致殘率未得到明顯的改善[2，6]。糖尿病是腦卒中的一個獨立危險因子，糖尿病患者腦卒中的發(fā)生率及致死、致殘率均明顯升高；糖尿病患者發(fā)生卒中后，由于應激效應，將使血糖升高更加明顯，且由于發(fā)病后內(nèi)環(huán)境的紊亂導致體內(nèi)大范圍的血糖波動，將導致卒中病灶的不穩(wěn)定，加重病灶周圍神經(jīng)細胞的凋亡，同時使平日處于臨界狀態(tài)的臟器功能迅速出現(xiàn)衰竭，嚴重影響患者預后[7]。

糖尿病患者卒中發(fā)生后往往伴隨意識障礙，一般患者入院后前幾日均采取禁食處理，使得發(fā)病前的常規(guī)血糖治療無法進行，臨床上的處理一般有兩種方法：一種是根據(jù)血糖監(jiān)測情況采用短效胰島素對抗升高的血糖；另一種是使用胰島素泵持續(xù)靜脈泵入控制血糖[8]。第一種方案將導致體內(nèi)血糖較大范圍的波動，而目前相關(guān)研究已經(jīng)證實腦卒中發(fā)病后血糖的波動情況與患者的預后呈負相關(guān)，故目前臨床上主要采用胰島素泵入進行血糖控制。從患者獲益的角度出發(fā)，本研究所有入組患者前期均采用胰島素泵入進行血糖控制。隨著患者病情的恢復，由腸外營養(yǎng)逐漸過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)；中長效的胰島素逐漸代替胰島素泵來進行血糖控制以達到常態(tài)化的控制穩(wěn)定正常的血糖。

臨床上腦卒中分為出血性卒中和缺血性卒中，相關(guān)文獻報道出血性卒中占20%左右，缺血性卒中占80%左右[9]；而筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生出血性卒中的比例明顯升高，分析原因可能是糖尿病患者一般均合并有高血脂和高血壓，此導致其血管發(fā)生透明性變等變性改變，更容易發(fā)生破裂出血，而出血性卒中的預后明顯差于缺血性卒中[10]。在排除臟器功能衰竭、住院期間死亡和需外科手術(shù)干預等因素后，筆者發(fā)現(xiàn)本研究入組患者中，出血性卒中和缺血性卒中基本持平。目前針對腦出血后血糖的控制水平尚存在爭議，國內(nèi)的指南推薦無論是否合并糖尿病均將血糖控制在7.8～10.0mmol/L；同時又指出只要不發(fā)生低血糖，血糖控制在6.1～7.8mmol/L亦是合理的。故本研究根據(jù)血糖控制水平的情況進行分組，將血糖控制在7.8mmol/L以下作為強化組、將血糖控制在10.0mmol/L以下作為對照組。在卒中發(fā)生后，由于意識障礙和偏癱等神經(jīng)功能障礙，患者往往需要長期臥床，而長期臥床將導致墜積性肺炎、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；通過本研究筆者觀察到較低的血糖控制水平并不能明顯降低肺部感染、尿路感染、癲癇、深靜脈血栓和腎功能衰竭的發(fā)病率，不能減少腦水腫的消退時間；不能改善發(fā)病后14d的NIHSS評分和發(fā)病后3個月的mRS評分。故本研究并不支持針對腦卒中患者的強化血糖控制。分析本研究筆者認為尚有偏差：(1)未將入院患者的糖化血紅蛋白進行分析，納入糖尿病患者日常血糖控制情況不詳；(2)入組數(shù)量少；(3)缺少不伴2型糖尿病的腦卒中患者作為正常對照組；(4)是否可以在治療中將血糖進一步控制至6.1mmol/L？筆者將在下一步的研究中進行。

通過本研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者發(fā)生卒中后，應該使用胰島素泵入控制血糖穩(wěn)定，血糖控制水平應<10mmol/L，強度更大的血糖控制并不能改善患者的臨床療效及預后。