胡 慶, 洪先娣

(安徽省黃山市人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 安徽 黃山, 245000)

心房顫動(dòng)(房顫)是一種相對(duì)常見(jiàn)的心律失常疾病，死亡率相對(duì)較高，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生命安全[1]。三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO)指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈口消融現(xiàn)已成為射頻消融治療房顫的主要方法，且技術(shù)日趨成熟[2]。本院于2016年4月—2019年6月采用CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融治療房顫17例，現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

醫(yī)院心內(nèi)科2016年4月—2019年6月共對(duì)17例房顫患者行CARTO指導(dǎo)下射頻消融術(shù)，其中男12例，女5例；年齡37～72歲，平均(59.00±2.70)歲；陣發(fā)性房顫12例，持續(xù)性房顫5例；合并高血壓5例，合并腦梗塞3例，合并糖尿病2例，合并心力衰竭2例，合并慢性乙肝1例，4例無(wú)其他合并癥。術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖排除左心房血栓。所有病例簽署手術(shù)知情同意書。

患者在清醒狀態(tài)下行電生理檢查，平臥檢查床。常規(guī)消毒，鋪單，1%利多卡因局部麻醉，Sedinger法行左股靜脈穿刺，經(jīng)鞘送入下腔10極電極至冠狀竇，4極電極至右心室；行股靜脈穿刺2次，送入長(zhǎng)導(dǎo)絲2根至上腔靜脈。沿導(dǎo)絲送入Swartz鞘2根，分別行房間隔穿刺，行左右肺靜脈造影。以環(huán)肺電極入左房構(gòu)建左房及左右肺靜脈點(diǎn)解剖模型，以冷鹽水標(biāo)測(cè)消融電極行環(huán)左右肺靜脈電隔離，線性消融，以房顫自行終止或肺靜脈內(nèi)無(wú)電位為消融終點(diǎn)。

本組17例患者中14例患者達(dá)到了完全肺靜脈內(nèi)電位隔離，恢復(fù)竇性心律；3例術(shù)中房顫終止，返回病房2～20 h后復(fù)發(fā)房顫，給予電復(fù)律及抗心律失常藥物治療，轉(zhuǎn)為竇性心律。術(shù)中出現(xiàn)竇性停搏1例，行臨時(shí)起搏器保護(hù)，術(shù)后第2天心電監(jiān)護(hù)穩(wěn)定，拔除臨時(shí)起搏電極。1例患者手術(shù)日當(dāng)晚出現(xiàn)惡性心律失常伴意識(shí)喪失、抽搐，心電監(jiān)護(hù)顯示尖端扭轉(zhuǎn)室速，給予安置臨時(shí)起搏器、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂對(duì)癥治療，術(shù)后第4天心電監(jiān)護(hù)穩(wěn)定，拔除臨時(shí)起搏電極。并發(fā)右股靜脈穿刺處血腫2例，術(shù)后胃腸道反應(yīng)劇烈2例，并發(fā)右側(cè)股動(dòng)靜脈瘺1例，并發(fā)假性動(dòng)脈瘤1例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備： 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，包括超聲心動(dòng)圖檢查(UCG)、心電圖(EKG)、血常規(guī)、生化項(xiàng)目、尿液、大便常規(guī)、甲狀腺功能、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、傳染病套餐、胸片、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、食管超聲心動(dòng)圖等。檢查全身皮膚情況，電極板粘貼部位避開皮疹、骨骼凸起處、疤痕、破損或硬結(jié)處，防止術(shù)中皮膚灼傷[3]。清潔皮膚，更換干凈的病員服。留置針置于左上肢，建立靜脈通路。指導(dǎo)患者術(shù)晨進(jìn)流質(zhì)飲食，避免飽餐。術(shù)前給予保留導(dǎo)尿，告知目的及注意事項(xiàng)，做好標(biāo)識(shí)，妥善固定尿管。

2.1.2 心理護(hù)理： 由于患者對(duì)手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療效果、潛在危險(xiǎn)、醫(yī)生的技術(shù)水平表示擔(dān)心，術(shù)前容易產(chǎn)生焦慮情緒。護(hù)士詳細(xì)評(píng)估患者及家屬的心理壓力，介紹科室醫(yī)生及外聘專家手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，做好術(shù)前宣教，必要時(shí)安排與術(shù)后病友交談，消除緊張恐懼的心理。

2.2 術(shù)中監(jiān)測(cè)

穿刺成功后，根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)整肝素劑量，靜脈推注肝素預(yù)防血栓形成，保持灌注通道暢通。消融過(guò)程中關(guān)注患者的疼痛反應(yīng)。環(huán)肺靜脈消融過(guò)程中，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，為確保手術(shù)順利進(jìn)行，通常使用芬太尼鎮(zhèn)靜止痛。配置芬太尼0.5mg+生理鹽水至50 mL，消融開始時(shí)采用微泵泵入，6 mL/h。指導(dǎo)患者正確評(píng)估疼痛，采用數(shù)字表述疼痛法，當(dāng)疼痛分值>5分時(shí)，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量。術(shù)中密切監(jiān)護(hù)心律、心率、血壓，觀察X線影像有無(wú)心臟搏動(dòng)顯著減弱、心影擴(kuò)大征象。術(shù)中一旦出現(xiàn)血壓下降或心率增快并伴有煩躁、憋氣、面色蒼白、胸悶等心包填塞表現(xiàn)時(shí)，立即配合醫(yī)生經(jīng)劍突下行心包穿刺引流，同時(shí)快速建立多條靜脈通道，必要時(shí)中心靜脈穿刺，給予補(bǔ)液、輸血、升壓對(duì)癥處理。早期診斷是心包填塞急救的關(guān)鍵，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，對(duì)此并發(fā)癥提高警惕性及預(yù)見(jiàn)性，為搶救贏得寶貴時(shí)間[4]。本組17例患者手術(shù)順利，未出現(xiàn)心包填塞等并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 心電監(jiān)測(cè)： 術(shù)后監(jiān)測(cè)心電、血壓等各項(xiàng)生命體征，早期識(shí)別房顫是否復(fù)發(fā)及惡性心律失常的出現(xiàn)。本組患者中1例術(shù)后2 h心電監(jiān)護(hù)提示房顫。護(hù)士告知主管醫(yī)生，給予胺碘酮微泵泵入，術(shù)后10 h轉(zhuǎn)為竇性心律，給予胺碘酮口服維持。1例患者術(shù)后20 h主訴心慌，心電圖提示房顫，給予胺碘酮微泵泵入，24 h后不能轉(zhuǎn)律，給予150 J電復(fù)律2次，轉(zhuǎn)律成功，術(shù)后仍間歇發(fā)作房顫，給予普羅帕酮口服維持治療，隨訪3月，患者房顫發(fā)作次數(shù)減少。1例患者術(shù)后9 h復(fù)發(fā)房顫，給予靜脈應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)律未成功，術(shù)后第3天給予普羅帕酮靜脈推注，轉(zhuǎn)律成功，給予普羅帕酮口服維持治療。此外，1例患者術(shù)日當(dāng)晚出現(xiàn)惡性心律失常伴意識(shí)喪失、抽搐，心電監(jiān)護(hù)顯示尖端扭轉(zhuǎn)室速，電解質(zhì)報(bào)告示血鉀2.9 mmol/L，給予電復(fù)律、安置臨時(shí)起搏器、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂對(duì)癥治療，術(shù)后第4天心電監(jiān)護(hù)、生命體征穩(wěn)定，拔除臨時(shí)起搏電極?；颊咝g(shù)后心電監(jiān)護(hù)如出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏時(shí)，護(hù)士應(yīng)高度關(guān)注電解質(zhì)變化，通知醫(yī)生做對(duì)癥處理。

2.3.2 局部穿刺點(diǎn)的觀察： 鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺處沙袋壓迫2 h，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6 h；股動(dòng)脈穿刺處沙袋壓迫6 h，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)24 h；髖關(guān)節(jié)避免彎曲、外展，主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及趾關(guān)節(jié)。注意觀察穿刺處出血、血腫情況。足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處做好標(biāo)記，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、顏色及感覺(jué)變化?；颊呦麓不顒?dòng)時(shí)，避免深蹲、長(zhǎng)踢腿動(dòng)作，防止出血。本報(bào)道中2例患者右股靜脈穿刺處血腫，1例發(fā)生在下床活動(dòng)后，考慮術(shù)中肝素化及術(shù)后活動(dòng)方式不正確導(dǎo)致。給予調(diào)整抗凝藥劑量、局部加壓包扎后血腫消退。1例術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)右側(cè)股動(dòng)靜脈瘺，局部聽診連續(xù)性雜音，B超顯示瘺口2.1 mm，局部重新加壓包扎，每日放松2 h，術(shù)后第10天雜音消失，患者出院，隨訪3月后局部血腫消退。1例術(shù)后第2天主訴右股靜脈穿刺處疼痛，查體發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤形成，給予加壓包扎，術(shù)后第4天疼痛緩解，局部硬結(jié)形成，患者出院，隨訪2月患者局部硬結(jié)消退。

2.3.3 飲食護(hù)理： 因術(shù)后需平臥易引起腹脹[5]，術(shù)前應(yīng)禁食產(chǎn)氣多的食物，如牛奶、雞蛋、豆?jié){等。術(shù)后第1天給予涼流質(zhì)飲食，術(shù)后2周給予涼軟食，避免進(jìn)食刺激性的食物，積極預(yù)防心房-食管瘺的并發(fā)癥。告知患者少量多餐，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證各類營(yíng)養(yǎng)素的充分?jǐn)z入。1個(gè)月以后進(jìn)食無(wú)異?？苫謴?fù)正常飲食[6]。如果患者出現(xiàn)胃腸不適，應(yīng)立即給予飲食指導(dǎo)，必要時(shí)應(yīng)先禁食，給予胃黏膜保護(hù)和酸抑制藥物治療[7]。本報(bào)道中有2例患者術(shù)后惡心、嘔吐劇烈，暫時(shí)禁食，中樞性止吐藥、胃黏膜保護(hù)劑應(yīng)用后好轉(zhuǎn)。護(hù)士應(yīng)密切觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。

2.3.4 藥物使用及觀察： 嚴(yán)格抗凝治療，服用華法令2個(gè)月，2個(gè)月后根據(jù)患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)決定是否繼續(xù)應(yīng)用口服抗凝藥物。服藥期間監(jiān)測(cè)INR，維持在2.0～3.0，同時(shí)注意觀察出血情況。本報(bào)道中有1例患者術(shù)后第2天監(jiān)測(cè)INR 4.23，患者無(wú)出血表現(xiàn)，醫(yī)囑停用華法令。第5天監(jiān)測(cè)INR 2.1，繼續(xù)服用華法令治療，患者出院，指導(dǎo)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR指標(biāo)。持續(xù)性房顫患者常規(guī)應(yīng)用胺碘酮3個(gè)月，注意觀察藥物不良反應(yīng)，定期復(fù)查胸片、心電圖、血常規(guī)、甲狀腺功能。術(shù)后2～6周內(nèi)應(yīng)用PPI或H2受體阻滯劑，預(yù)防左心房食管瘺并發(fā)癥。本報(bào)道中17例患者均服用PPI或H2受體阻滯劑2～6周，無(wú)左心房食管瘺并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.5 并發(fā)癥的觀察及處理： ①肺靜脈狹窄：肺靜脈狹窄是導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)特有的并發(fā)癥?，F(xiàn)階段尚無(wú)理想的治療措施，只能預(yù)防[8]。術(shù)中合理選擇消融能量、放電部位、溫度，盡量減少放電次數(shù)和時(shí)間。術(shù)后密切觀察患者有無(wú)咳嗽、咯血、紫紺、胸悶、呼吸困難、胸痛及反復(fù)的肺內(nèi)感染等癥狀，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)行CT、MRI成像檢查，必要時(shí)行肺靜脈造影，以明確有無(wú)肺靜脈狹窄。②栓塞：嚴(yán)密觀察患者有無(wú)神志改變、口角歪斜、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙等。對(duì)下肢靜脈血栓形成者，應(yīng)注意下肢皮膚顏色有無(wú)改變，有無(wú)水腫，肢體溫度有無(wú)下降等。③左心房-食管瘺：術(shù)后患者如出現(xiàn)不明原因低血壓、嘔血、心悸、面色蒼白甚至休克、猝死，術(shù)后6～10天出現(xiàn)延遲發(fā)熱狀態(tài)等，應(yīng)高度警惕左心房-食管瘺的發(fā)生。本報(bào)道中17例患者術(shù)后均未出現(xiàn)肺靜脈狹窄、栓塞、左心房-食管瘺等并發(fā)癥。

3 討論

CARTO指導(dǎo)下房顫射頻消融治療技術(shù)越來(lái)越成熟，具有較高的成功率及較低的并發(fā)癥。醫(yī)院自2016年4月開展CARTO指導(dǎo)下房顫射頻消融治療以來(lái)，無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。管理者及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核，確保護(hù)士熟知房顫發(fā)病及消融治療的基本原理，熟悉整個(gè)手術(shù)流程。在并發(fā)癥發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間進(jìn)行有針對(duì)性的監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的反應(yīng)、生命體征的變化，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。及時(shí)與患者溝通，為醫(yī)師提供有效信息，可早期識(shí)別并發(fā)癥，保障手術(shù)順利進(jìn)行，減少住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。醫(yī)院開展CARTO指導(dǎo)下房顫射頻消融治療仍存在一些不足之處，例如手術(shù)穿刺并發(fā)癥相對(duì)較高，術(shù)前電解質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí)關(guān)注，導(dǎo)致術(shù)后惡性心律失常出現(xiàn)。因此，充分術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握患者陽(yáng)性檢查結(jié)果，加強(qiáng)術(shù)后穿刺部位的觀察，指導(dǎo)患者術(shù)后正確活動(dòng)肢體，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。