李 鑫，胡夢琪，郎艷飛，徐有青

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100070)

脂肪胰是指各種原因?qū)е碌囊认傧倥菁毎咀冃院鸵认匍g質(zhì)脂肪沉積的臨床病理綜合征。其病因及發(fā)病機制尚不明確，可能是由高脂飲食、慢性炎癥、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、胰島素抵抗、遺傳等多種因素所致[1]。脂肪胰與多種胰腺內(nèi)外分泌性疾病，如代謝異常[2]、2型糖尿病、胰腺癌[3]等的發(fā)生進展密切相關(guān)。因此，早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)脂肪胰非常重要[4]。超聲內(nèi)鏡(Endoscopic ultrasonography, EUS)是診斷胰腺疾病的重要工具，它不受腹腔脹氣、肥胖、胰腺與周圍組織黏連等諸多因素干擾，能精確評估胰腺實質(zhì)、胰管及胰腺前方被膜的改變，檢出僅2mm的病變，目前被公認(rèn)為發(fā)現(xiàn)胰腺病變最敏感的方法[5]。本文旨在探討EUS對脂肪胰的診斷及脂肪胰相關(guān)臨床因素，為疾病的臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月至2018年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院消化內(nèi)科門診或住院患者共185例。經(jīng)EUS診斷為脂肪胰的患者為病例組，共79例，EUS檢查胰腺形態(tài)完全正常者為對照組，共86例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患有胰腺急慢性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、惡性腫瘤、不同意納入或無法配合本研究者。本研究已獲所有研究對象許可，簽署知情同意書。

1.2 研究方法

記錄一般資料：性別、年齡、身高、體重、血壓(收縮壓和舒張壓)，計算體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)。既往史：吸煙史、飲酒史、是否伴有2型糖尿病、高脂血癥、脂肪肝病史。

實驗室指標(biāo)：空腹12小時，檢測血清甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白，并結(jié)合受試者一般資料評價是否達到代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。

所用儀器EUS為賓得環(huán)形掃描型EG-3670URK或凸陣掃描型EG-3870UTK。由本院消化科內(nèi)鏡經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作。超聲探頭在十二指腸球后觀察胰頭、鉤突、還可以觀察到膽管及主胰管匯合于十二指腸，在胃體部可觀察胰體和胰尾。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：吸煙史：一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上者；飲酒史：平均每日乙醇攝入量男性≥20 g或女性≥10 g，連續(xù)或累積飲酒6個月以上者。代謝綜合征(Metabolic Syndrome，MS)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①超重或肥胖BMI≥25 (kg/m2)；②高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L和/或2 h血糖≥11.1 mmol/L，或已明確診斷為糖尿病并治療的患者；③高血壓：血壓≥140/90 mmHg或已明確診斷為高血壓并治療者；④血脂異常：空腹TG≥1.7 mmol/L，和/或HDL<0.9 mmol/L(男),<1.0 mmol/L(女)。具備以上4項中3項或全部可診斷為代謝綜合征。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 脂肪胰EUS下表現(xiàn)

胰腺形態(tài)飽滿，體積略增大，邊緣模糊；胰腺頭、體、尾部回聲細密、明亮，強于正常肝臟回聲，胰管結(jié)構(gòu)模糊(脂肪胰在EUS下表現(xiàn)見圖1、2)。

圖1 脂肪胰EVS鏡下影像A：胰腺形態(tài)飽滿，邊緣模糊(箭頭處)；B：胰腺體部回聲致密增強，胰管顯示欠清晰(箭頭處)

2.2 一般資料均衡性檢驗及單因素分析

185例納入者的資料差異分析如表1所示，兩組間經(jīng)比較分析后，發(fā)現(xiàn)病例組和對照組以下六項指標(biāo)：性別、身高、體重、血壓、是否伴有高血壓、是否有吸煙史，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在是否伴有2型糖尿病、飲酒史方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在年齡、BMI、是否伴有高脂血癥、是否伴有脂肪肝病史方面，有顯著差異(P<0.01)。

表1 兩組一般資料及單因素分析

2.3 實驗室指標(biāo)的比較

考慮到脂肪胰與高脂血癥密切相關(guān)，我們檢測了所有納入者的血脂水平，統(tǒng)計兩組甘油三酯、總膽固醇、高低密度脂蛋白正常及異常者的人數(shù)，χ2檢驗比較兩組之間的差異。發(fā)現(xiàn)在總甘油三酯和膽固醇方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外，據(jù)血脂水平及既往病史，比較兩組符合MS的患者例數(shù)，兩組之間也有明顯差異(P<0.01)。見表2。

表2 病例組和對照組血脂及代謝綜合征的比較

2.4 多因素Logistic回歸分析

通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，病例組和對照組有8項指標(biāo)(即：年齡、BMI、是否伴有高脂血癥、是否伴有2型糖尿病、是否伴有脂肪肝、飲酒史、血清甘油三酯水平、血清總膽固醇水平及是否達到代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn))差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，將這8個因素進一步進行多因素Logistic回歸分析。

將年齡分組臨界值定為50歲，BMI臨界值為25.0(kg/m2)，≥25.0(kg/m2)定義為肥胖。結(jié)果顯示：甘油三酯水平、總膽固醇水平、糖尿病病史、飲酒史及代謝綜合征情況在回歸分析過程中表現(xiàn)為不顯著因素而被剔除，最終具有顯著意義的四個因素：年齡、BMI、高脂血癥、脂肪肝病史進入回歸方程。結(jié)果示年齡大于50歲，BMI≥25.0(kg/m2)、高脂血癥和脂肪肝與脂肪胰呈現(xiàn)不同程度正相關(guān)(P<0.05)，為脂肪胰發(fā)生的獨立危險因素。(見表3)。

表3 多因素非條件Logistic回歸分析脂肪胰相關(guān)臨床因素

3 討 論

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)改變，肥胖人群的增加和檢查手段的更新，人們對脂肪胰的研究熱度逐漸提高，但關(guān)于脂肪胰的病因、危險因素、機制及診斷方法的選擇等諸多方面的研究尚處于初始階段[4]，目前沒有相關(guān)的指南或統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)脂肪胰與血糖代謝紊亂[6]、急慢性胰腺炎、術(shù)后胰瘺[7]、胰腺惡性腫瘤[8]等疾病的發(fā)生進展密切相關(guān)。脂肪胰在部分人群中是可逆的，因此，探索其相關(guān)危險因素、選擇合適的診斷方法早期發(fā)現(xiàn)脂肪胰，對患者是有收益的。

關(guān)于脂肪胰的診斷方法，病理組織學(xué)是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但脂肪浸潤在胰腺內(nèi)分布不均，可出現(xiàn)取樣誤差，為有創(chuàng)性檢查，患者不易接受。且在病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)方面，自1978年，Oslen提出胰腺脂肪增多癥評分方法，2011年Smits MM等[9]做過修改后，相關(guān)研究甚少，目前沒有統(tǒng)一的定性、定量及分級標(biāo)準(zhǔn)。CT、核磁共振檢查因輻射、價格高、準(zhǔn)確性受限等缺陷，在脂肪胰診斷方面極少應(yīng)用。目前，脂肪胰的篩查多采用超聲，超聲診斷脂肪胰多以腎臟、肝臟或脾臟的回聲做對照，但胰腺與腎臟不在同一聲窗，發(fā)生脂肪胰時肝臟多并發(fā)脂肪浸潤回聲不均[4]。另外，胰腺是腹膜后器官，超聲檢查會受到肥胖、腹腔脹氣等干擾。而EUS雖然操作難度大，但可以避開超聲的這些缺陷，敏感性和準(zhǔn)確性高[10]，本院已開展多年EUS，操作熟練，故本研究應(yīng)用EUS診斷脂肪胰，并用單因素分析和多因素Logistic回歸脂肪胰的相關(guān)因素。

為研究脂肪胰的相關(guān)臨床因素，我們收集了185例受試者的臨床資料，單因素分析的結(jié)果提示：病例組在年齡、BMI、以及是否伴有2型糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、飲酒史、空腹血清甘油三酯和總膽固醇方面，兩組有明顯差別。Logistic回歸分析顯示示年齡大于50歲，肥胖、高脂血癥和脂肪肝為脂肪胰發(fā)生的獨立危險因素。

隨著年齡增長，胰腺實質(zhì)容積和脂肪含量隨之改變，老年人群胰腺內(nèi)脂肪體積較青中年增加。本研究發(fā)現(xiàn)年齡大于50歲，脂肪胰發(fā)病率增加了2.176倍，這與揚州大學(xué)附屬醫(yī)院的研究結(jié)果是一致的[11]。 脂肪胰與脂肪性肝病均是異位脂肪沉積的結(jié)果，脂質(zhì)代謝異常是二者的共同危險因素。Patel等[12]應(yīng)用MRI質(zhì)子密度脂肪含量測定法發(fā)現(xiàn)，肝臟和胰腺脂肪含量之間存在強相關(guān)性。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，病例組患者脂肪肝患病率為57.0%，顯著高于對照組(29.1%)，伴有脂肪肝會導(dǎo)致脂肪胰的患病風(fēng)險增高2.289倍。對于酒精和脂肪胰的關(guān)系，Yang等[13]發(fā)現(xiàn)，攝入乙醇后大鼠體內(nèi)脂肪酸合成酶的表達增加，胰腺內(nèi)甘油三酯、游離脂肪酸含量也顯著增加。本研究也發(fā)現(xiàn)，脂肪胰組患者具有飲酒嗜好的人群高于對照組(P=0.033)，但經(jīng)過Logistic分析后，酒精攝入并不是脂肪胰的獨立危險因素，因此需要臨床大數(shù)據(jù)進一步驗證二者之間關(guān)系。

脂肪胰與代謝綜合征及其相關(guān)組分的關(guān)系：代謝綜合征相關(guān)組分包括肥胖、血脂異常、高血壓、高血糖。本研究中病例組伴有高血壓病史的比率、收縮壓及舒張壓水平均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究認(rèn)為胰腺脂肪浸潤或變性通過影響β細胞功能，促進糖尿病的發(fā)生進展[14]，也有臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)二者無明顯相關(guān)，本研究中病例組與對照組之間糖尿病病史情況存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.046)，多因素回歸分析后，糖尿病與脂肪胰并不存在獨立關(guān)聯(lián)。病例組血清甘油三酯及膽固醇水平顯著高于對照組，伴有高脂血癥是脂肪胰的獨立危險因素。我們發(fā)現(xiàn)病例組出現(xiàn)代謝綜合征的比例(24.1%)高于對照組(5.8%)，兩組之間有顯著差異(P=0.001)。提示了脂肪胰與代謝綜合征密切相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)伴有2型糖尿病、飲酒史、空腹血清甘油三酯和總膽固醇水平升高，與脂肪胰有一定相關(guān)性。而年齡>50歲、肥胖、伴有高脂血癥或脂肪肝是發(fā)生脂肪胰的獨立危險因素，脂肪胰與代謝綜合征密切相關(guān)。對于有以上危險因素的人群，選用EUS檢查或內(nèi)鏡下活檢早期診斷脂肪胰，或許可以減輕并逆轉(zhuǎn)脂肪胰的發(fā)展，避免出現(xiàn)更加嚴(yán)重的臨床后果。