(郴州市第一人民醫(yī)院泌尿外科,湖南 郴州 423000)

在泌尿系疾病中，結(jié)石為多發(fā)病、常見病。在上尿路結(jié)石的治療方法中，較為常用的是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、輸尿管軟鏡取石術(shù)(Flexible ureteroscope lithotripsy,FURL)，這兩種手術(shù)方法均有自己適應(yīng)癥、禁忌癥。本文就這兩種術(shù)式的結(jié)石清除率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)使用時間、術(shù)中失出量、術(shù)前術(shù)后肌酐變化、入院到出院的住院總天數(shù)等比較，為臨床治療上尿路結(jié)石提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文共1 176例，年齡范圍20～78歲，平均年齡(51.39±7.52)歲，其中輸尿管軟鏡治療組(軟鏡組)627例，經(jīng)皮腎鏡治療組(腎鏡組)549例。均經(jīng)超聲、尿路平片(kidney-ureter-bladder,KUB)、CT 確診為上尿路結(jié)石。各組均按結(jié)石最長徑分成<1.5 cm、1.5～2 cm、2～2.5 cm、2.5～3 cm、>3 cm五個大小不同的范圍，患者在性別組成、年齡、體重方面比較，差異均無顯著性(表1)。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)進行血常規(guī)、腎功能、腹平片(KUB)、腎臟 CT 檢查。

表1 兩種治療方法一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

輸尿管軟鏡碎石術(shù)：全麻后，輸尿管鏡逆行進鏡置患側(cè)輸尿管內(nèi)，檢查輸尿管內(nèi)部情況，置入超滑導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，固定好超滑導(dǎo)絲，沿超滑導(dǎo)絲放置軟鏡擴張鞘至腎盂，輸尿管軟鏡沿軟鏡擴張鞘慢慢進入腎盂，找到結(jié)石后，退出超滑導(dǎo)絲，置入光纖，以合適的能量將結(jié)石擊碎，部分較大碎石塊可以用取石網(wǎng)籃取出，退出擴張鞘，沿超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置患側(cè)輸尿管內(nèi)雙J管一根，確定雙J管位置良好后，留置雙腔尿管一根，結(jié)束手術(shù)，雙J管2～4周拔除。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：麻醉成功后，逆行輸尿管置管，并固定好。患者改平俯臥位，背部手術(shù)野絡(luò)合碘常規(guī)消毒、鋪巾(單)，以患側(cè)肩胛下角線與第十一肋間相交處作為穿刺點，在彩超定位引導(dǎo)下進行穿刺，有尿液流出為穿刺成功，固定好斑馬導(dǎo)絲然后退出針芯，用12Fr、16Fr筋膜擴張沿斑馬導(dǎo)絲擴張皮腎通道，留置工作鞘，輸尿管鏡經(jīng)過工作鞘到腎盂腎盞內(nèi)找到結(jié)石后置入光纖，將結(jié)石擊碎，結(jié)石小碎塊用取石籃取出，經(jīng)工作鞘留置5Fr雙J管一根，退出輸尿管導(dǎo)管，留置腎造瘺管妥善固定，結(jié)束手術(shù)，雙J管2～4周拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察結(jié)石清除率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時間、術(shù)中血液丟失量、住院總天數(shù)，手術(shù)前后肌酐的變化等。

1.4 評判標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)石清除成功[1]：手術(shù)之后沒有泌尿系結(jié)石相關(guān)癥狀，術(shù)后第4周復(fù)查腹部立位平片或泌尿系CT平掃，提示未見泌尿系結(jié)石影或者殘留結(jié)石的直徑經(jīng)影像學(xué)測量小于4 mm，考慮可自行排出。計算手術(shù)當(dāng)中血液丟失量：手術(shù)過程丟失的血液(mL)=術(shù)中抽血檢查血紅蛋白濃度(g/L)×手術(shù)過程中使用沖洗液的總量(mL)÷患者手術(shù)之前檢查的血紅蛋白濃度[2]。術(shù)后感染標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)之前無發(fā)熱、血象大致正?；蛐g(shù)前感染基本控制，手術(shù)之后血常規(guī)提示血象明顯增高，發(fā)熱體溫大于38.5 ℃。 并發(fā)癥包括：感染發(fā)熱、大出血需輸血或栓塞、腎功能衰竭、輸尿管及腎盂撕裂、腎周積血積膿、血胸氣胸、腎周臟器損傷等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料用t檢驗，并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用卡方檢驗，并以頻數(shù)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后各項評價指標(biāo)比較

輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組在結(jié)石最長徑<1.5 cm和1.5～2 cm之間時的結(jié)石清除率差異無顯著性(P>0.05)，輸尿管軟鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中血液丟失量、住院總天數(shù)均低于經(jīng)皮腎鏡組(P<0.05)；在結(jié)石最長徑2～2.5 cm 時，兩種術(shù)式的清石效果和并發(fā)癥差異無顯著性(P>0.05)，但輸尿管軟鏡治療組的手術(shù)血液丟失量及住院總天數(shù)均低于經(jīng)皮腎鏡治療組(P<0.05)；經(jīng)皮腎鏡碎石組的結(jié)石清除率在結(jié)石最長徑2.5～3 cm之間和>3 cm 時要高于軟鏡碎石組(P<0.05)，但兩種術(shù)式在術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無顯著性(P>0.05)，輸尿管軟鏡組的術(shù)中血液丟失量、入院到出院的住院總天數(shù)均低于經(jīng)皮腎鏡組(P<0.05)。輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡組術(shù)后平均肌酐均低于術(shù)前(P<0.05)。見表2、表3、表4。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

輸尿管軟鏡組總的并發(fā)癥明顯較經(jīng)皮腎鏡組低，其中輸尿管軟鏡組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱 32例，經(jīng)抗炎對癥治療好轉(zhuǎn)出院，8例出現(xiàn)淡紅色血尿，均無輸血，對癥處理后小便常規(guī)正常且出院，輸尿管下段穿孔1例，留置D-J管1月余后治愈出院。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組發(fā)熱38例，尿膿毒血癥2例，所有患者經(jīng)抗感染及對癥治療后均好轉(zhuǎn)出院，21例出現(xiàn)血尿，無輸血，對癥治療后血尿消失，腎周積血1例，予以絕對臥床休息、止血、預(yù)防感染等對癥治療，病情好轉(zhuǎn)出院。大出血1 例，經(jīng)介入栓塞止血后痊愈出院。兩組各項指標(biāo)的比較詳見表2、表3、表4。

表2 輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡在不同結(jié)石大小的清石率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 (%)

*并發(fā)癥包涵：感染發(fā)熱、大出血需輸血或栓塞、腎功能衰竭、輸尿管及腎盂撕裂、腎周積血積膿、血胸氣胸、腎周臟器損傷等常見并發(fā)癥

表3 兩組手術(shù)時間、失血量、住院總天數(shù)的比較

表4 兩組術(shù)式術(shù)前術(shù)后平均肌酐比較

3 討 論

隨著社會發(fā)展，醫(yī)療水平日新月異，微創(chuàng)技術(shù)蓬勃發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，兩者均有各自的適應(yīng)癥和禁忌癥。經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石具有創(chuàng)傷較小、安全性相對較高、患者痛苦小及結(jié)石清除率高等優(yōu)點[3]，但畢竟為有創(chuàng)操作，術(shù)中大出血、腎周臟器損傷、術(shù)后感染等并發(fā)癥仍較常見，其出血量及清石率與術(shù)中穿刺通道建立的大小及碎石器械選取密切相關(guān)。多項研究表明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與泌尿系結(jié)石切開取石術(shù)相比具備多方面的明顯優(yōu)勢。余承洸等[4]研究100例上尿路結(jié)石患者，將其隨機分組，比較開放術(shù)式和經(jīng)皮腎鏡術(shù)式的優(yōu)缺點，結(jié)果表明兩種術(shù)式有相似的結(jié)石清除率(94% vs 90%，P>0.05)，但開放術(shù)式的手術(shù)使用時間和住院總天數(shù)比經(jīng)皮腎鏡術(shù)式長，以及術(shù)中血液丟失量較多，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。認為經(jīng)皮腎鏡術(shù)式比開放術(shù)式對機體損傷少，患者從術(shù)后到出院時間短，術(shù)中失血少，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥低，可優(yōu)先選擇該術(shù)式治療上尿路結(jié)石。崔曉勇等[5]回顧性分析112例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者，均采用經(jīng)皮腎鏡治療，分析手術(shù)過程使用時間、手術(shù)失血量、術(shù)后下床活動天數(shù)、入院到出院時間，認為對復(fù)雜性上尿路結(jié)石在眾多的手術(shù)方式中，經(jīng)皮腎鏡可取的令人滿意的療效，值得推廣。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)雖然有諸多優(yōu)點，但也有自身的局限性，如：在術(shù)中需要由截石位改俯臥位，較長時間的俯臥位會對患者的呼吸帶來不適，另外用穿刺針穿刺腎臟、擴張器擴張皮腎通道、氣壓彈道或鈥激光碎石均可能導(dǎo)致大出血、胸腔積液積氣、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥[6]。

上尿路結(jié)石的治療方法多種多樣，其中輸尿管軟鏡取石術(shù)因其具有接近無創(chuàng)性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性較高，適應(yīng)癥較廣、住院時間短、短期內(nèi)可重復(fù)操作等優(yōu)點，已受到廣泛臨床醫(yī)生及患者的青睞[7-8]。在國內(nèi)許多學(xué)者做大量相關(guān)的研究，結(jié)果提示上尿路結(jié)石小于2厘米時，應(yīng)當(dāng)考慮輸尿管軟鏡作為首選方法。劉躍光等[9]對腎結(jié)石直徑<20毫米的患者，進行輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡療效比較，認為對此類病人的治療兩者的手術(shù)時間、術(shù)后殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性，但輸尿管軟鏡碎石術(shù)住院時間短、病人更舒適，推薦使用輸尿管軟鏡。馬魯飛等[10]對275例上尿路結(jié)石患者進行輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡療效對比研究，結(jié)果顯示結(jié)石直徑<20 mm，輸尿管軟鏡治療組的清石率為92.16%，而經(jīng)皮腎鏡組為94.0%，兩種治療方法的清石效果相似(P>0.05)，但輸尿管軟鏡的手術(shù)時間、術(shù)中血液丟失量、從手術(shù)到出院的時間均較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)少，結(jié)石直徑>20 mm時，經(jīng)皮腎鏡的清石率高于輸尿管軟鏡(97.70% vs 83.91%，P=0.011)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間輸尿管軟鏡均較經(jīng)皮腎鏡少。劉會峰等[11]在比較輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡兩種術(shù)式的臨床療效中，認為輸尿管軟鏡是一種安全性高，并發(fā)癥少的術(shù)式，特別適合直徑<20 mm的結(jié)石，對于直徑>20 mm的結(jié)石選取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，清除結(jié)石效率高，手術(shù)使用時間短。雖然輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石具有諸多優(yōu)點，但同時目前也存在一些不足，如：處理腎下盞結(jié)石及>20 mm上尿路結(jié)石時，碎石成功率相對較低，另外設(shè)備本身價格昂貴，設(shè)備易損耗，維修費用較高、手術(shù)費用高等不足。

本研究發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡組和經(jīng)皮腎鏡組在結(jié)石最長徑<1.5 cm和1.5～2 cm時，兩者結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、住院天數(shù)輸尿管軟鏡組低于經(jīng)皮腎鏡組(P<0.05)；結(jié)石最長徑在2～2.5 cm時，兩種術(shù)式的清石能力、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥差別不大(P>0.05)，但術(shù)中血液丟失量、從入院到出院的總天數(shù)輸尿管軟鏡占明顯優(yōu)勢(P<0.05)；結(jié)石最長徑在2.5～3 cm和>3 cm時，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的結(jié)石清除率比輸尿管軟鏡占明顯優(yōu)(P<0.05)，并發(fā)癥兩者接近(P>0.05)，然而術(shù)中血液丟失量、住院總天數(shù)輸尿管軟鏡組比經(jīng)皮腎鏡組仍占有優(yōu)勢(P<0.05)。輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡組術(shù)后平均肌酐均低于術(shù)前。由此可見結(jié)石最長徑<2 cm時輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡的清石率無明顯差異，但是并發(fā)癥、術(shù)中出血量、住院時間輸尿管軟鏡均較經(jīng)皮腎鏡少，占有明顯優(yōu)勢，建議使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)；結(jié)石最長徑在2～2.5 cm時，兩種術(shù)式清石效果相當(dāng)、并發(fā)癥發(fā)生率兩者接近(P>0.05)，而輸尿管軟鏡在術(shù)中血液丟失量、手術(shù)使用時間、入院到出院總天數(shù)等方面仍占有明顯優(yōu)勢。以往大量報道顯示當(dāng)結(jié)石直徑>2 cm時建議采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，本研究通過分析發(fā)現(xiàn)結(jié)石最長徑在2～2.5 cm時，兩種手術(shù)方式的結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，而輸尿管軟鏡在術(shù)中血液丟失量、手術(shù)使用時間、入院到出院總天數(shù)等方面具有顯而易見的優(yōu)點，但費用較經(jīng)皮腎鏡高，此范圍可根據(jù)患者病情及意愿選擇何種術(shù)式；結(jié)石最長徑>2.5 cm時，經(jīng)皮腎鏡的清石率較輸尿管軟鏡高，并發(fā)癥的發(fā)生率兩者無明顯差異，輸尿管軟鏡的術(shù)中出血量、住院時間短仍占優(yōu)勢，此范圍經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有明確的治療效果，建議使用此種術(shù)式，但輸尿管軟鏡對機體傷害少、術(shù)中血液丟失量少、可重復(fù)性好、住院總時間短等優(yōu)點，對于結(jié)石直徑>2.5 cm的腎結(jié)石和上尿路結(jié)石，可多次采用輸尿管軟鏡進行治療，則可以代替經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療較大的上尿路結(jié)石。Akman等[12]對2.0～4.0 cm腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡治療行了配對分析，結(jié)果表明輸尿管軟鏡一期手術(shù)清石率73.5%明顯不如經(jīng)皮腎鏡在一期手術(shù)的結(jié)石清除率91.2%(P<0.05)，而輸尿管軟鏡的二期清石率與經(jīng)皮腎鏡治療組差別不大(P>0.05)，但是輸尿管軟鏡的住院總時間和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥占明顯優(yōu)勢，認為可作為經(jīng)皮腎鏡的替代方案。本研究中部分患者結(jié)石較大，兩組中均存在分期手術(shù)治療的患者，此次研究僅分析單次手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比，多期手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)對比情況有待進一步探討。輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)均為治療上尿路結(jié)石常用術(shù)式，兩者有所側(cè)重，輸尿管軟鏡碎石術(shù)對機體創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，但清石效率不及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)清石效率高，但對機體創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間較長。

綜上所述，在上尿路結(jié)石的治療中，結(jié)石大小在<1.5 cm、1.5～2 cm時輸尿管軟鏡占有優(yōu)勢，清石率高，并發(fā)癥少，推薦使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)。結(jié)石大小在2～2.5 cm時兩者療效、并發(fā)癥相當(dāng)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷少，但費用昂貴，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷大，但費用低，可依據(jù)患者意愿及經(jīng)濟狀況進行選擇。結(jié)石大小在2.5～3 cm、>3 cm時經(jīng)皮腎鏡占優(yōu)勢，清石效率高，并發(fā)癥與輸尿管軟鏡相當(dāng)，推薦使用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，亦可選擇輸尿管軟鏡碎石術(shù)分期多次進行碎石。兩種術(shù)式均有各自的優(yōu)缺點及優(yōu)勢范圍，應(yīng)根據(jù)患者結(jié)石大小及患者意愿進行合理選擇。但輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷輕微、并發(fā)癥少、適應(yīng)癥廣、住院時間短、可重復(fù)、安全有效等優(yōu)點更易被患者所接受。