喬 剛，郭 鐵2，宋海友，張 楠

(1.秦皇島市工人醫(yī)院骨一科，河北 秦皇島 066200；2.行唐縣人民醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050600)

手部骨折是臨床上最常見的骨折之一，約占全身骨折的10%[1]。手部關節(jié)內(nèi)骨折和關節(jié)周圍骨折是外科治療的難點：為確保關節(jié)的形態(tài)恢復和功能穩(wěn)定，需要精確的復位[2]。常規(guī)的保守治療通常會引起一系列的不良反應，如創(chuàng)傷性關節(jié)炎、愈合畸形和關節(jié)僵硬等[3]。另外，由于手部關節(jié)骨折的板塊較小，且多為粉碎性骨折，單純內(nèi)固定治療的效果通常不理想。護骨素-核因子κB受體活化因子-核因子κB受體活化因子配體(Osteoprotegerin-Nuclear factor kappa B receptor activating factor-Nuclear factor kappa B receptor activating factor ligand，OPG/RANK/RANKL)是與骨組織疾病及骨折愈合密切相關的細胞因子[4-5]，而炎癥反應因子水平異常也參與了骨組織疾病的發(fā)病及治療過程[6]。本文分析有限內(nèi)固定結合微型外固定架治療對手部骨折患者血清OPG/RANK/RANKL水平的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以本院2017年1月至2018年10月期間收治的手部關節(jié)內(nèi)和關節(jié)周圍骨折患者為研究對象。納入標準：所有患者均經(jīng)影像學診斷確認為手部關節(jié)內(nèi)和關節(jié)周圍骨折；臨床資料完整、同意本研究且符合醫(yī)院倫理委員會要求。排除標準：凝血功能障礙患者；嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或代謝系統(tǒng)疾病患者；全身免疫性疾病患者；臨床資料不完整或不同意本研究患者；失訪患者。將86例患者按不同治療方法分為兩組：觀察組43例，其中男性24例，女性19例，年齡35～54歲，平均(41.4±10.5)歲，其中關節(jié)內(nèi)骨折患者33例，關節(jié)周圍骨折患者10例，患者接受有限內(nèi)固定結合微型外固定架治療。對照組43例，其中男性22例，女性21例，年齡35～53歲，平均(41.1±10.9)歲，其中關節(jié)內(nèi)骨折患者32例，關節(jié)周圍骨折患者11例，患者接受克氏針內(nèi)與石膏固定治療。兩組患者在性別比例、年齡分布及骨折的類型等一般資料方面比較，差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 治療方法

觀察組患者接受有限內(nèi)固定結合微型外固定架治療：常規(guī)手部麻醉，并對發(fā)生開放性骨折的患者進行創(chuàng)傷部位清理，去除壞死組織。在關節(jié)背側設計切口，從切口處解剖并對手指內(nèi)骨折的關節(jié)進行復位固定，X線查看校準確保骨折部位的精確復位。內(nèi)固定后安裝微型外固定架。若研究對象的手指關節(jié)內(nèi)骨折嚴重，可先行外固定，再行有限內(nèi)固定。復位固定后對損傷的肌腱及軟組織進行對癥處理。對照組患者接受克氏針內(nèi)與石膏固定治療：患者平臥位行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。常規(guī)術野皮膚消毒、鋪巾。根據(jù)骨折移位方向進行對抗牽引。若粉碎嚴重，且殘余關節(jié)移位，則采用克氏針撬撥復位，于背面插入克氏針，撬撥骨折塊復位關節(jié)面，并采用細克氏針臨時固定。術后進行石膏固定2周，根據(jù)患者的骨折愈合情況將克氏針拔除。

1.3 觀察指標及方法

手指活動度優(yōu)良情況按手部關節(jié)總活動度(TAM)功能評分：達到健側活動度相同者為優(yōu)，達到健側活動度的75%以上為良，達到健側活動度的50%～75%之間為可，達到健側活動度的50%以下為差。手指活動度優(yōu)良率為優(yōu)、良、可的比例之和。

在空腹狀態(tài)下抽取研究對象外周靜脈血，3 000 rpm離心15 min，收集上層血清保存于4 ℃冰箱，待用。酶聯(lián)免疫吸附測定法(酶標儀購自深圳雷杜公司，RT6000型)檢測患者血清護骨素(檢測試劑盒購自Abcam公司)、核因子κB受體活化因子(檢測試劑盒購自Santa Cruz公司)、核因子κB受體活化因子配體(檢測試劑盒購自R&D公司)水平變化，全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特AU680型全自動生化分析儀)分析患者治療前后血清中CRP、IL-1β、IL-2水平變化，檢測試劑均購自貝克曼庫爾特公司。

1.4 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件完成。計數(shù)資料采用百分比(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 有限內(nèi)固定結合微型外固定架治療手部骨折的臨床效果

術后所有患者的骨折全部愈合，觀察組患者的骨折愈合時間及不良反應發(fā)生率明顯低于對照組而手指活動度優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 有限內(nèi)固定結合微型外固定架治療手部骨折的臨床效果

(n=43)

2.2 有限內(nèi)固定結合微型外固定架治療后OPG/RANK/RANKL水平變化

有限內(nèi)固定結合微型外固定架治療后患者血清中OPG水平明顯升高(P<0.05)而RANK和RANKL水平明顯降低(P<0.05)，與對照組患者相比，觀察組患者的OPG/RANK/RANKL水平變化更顯著(P<0.05)，見表2。

表2 有限內(nèi)固定結合微型外固定架治療后OPG/RANK/RANKL水平變化

與本組治療前比較，aP<0.05,與對照組治療后比較,bP<0.05

2.3 有限內(nèi)固定結合微型外固定架治療后炎癥因子水平變化

有限內(nèi)固定結合微型外固定架治療后患者血清中CRP、IL1β及IL2水平明顯降低(P<0.05)，與對照組患者相比，觀察組患者的CRP、IL1β及IL2水平變化更顯著(P<0.05)，見表3。

表3 有限內(nèi)固定結合微型外固定架治療后炎癥因子水平變化

與本組治療前比較，aP<0.05,與對照組治療后比較，bP<0.05

3 討 論

手部骨折是最常見的骨折類型。由于手指的功能精細，一旦對骨折和關節(jié)脫位的處理措施不當極易導致關節(jié)僵直以及創(chuàng)傷性關節(jié)炎?？耸厢樆蜾摪骞潭ㄊ悄壳芭R床上治療伴有局部皮膚軟組織損傷或血管損傷的手指指骨骨折的常用手段，但該方法會加重患者局部的血管和皮膚軟組織損傷，甚至引起骨折延遲愈合和軟組織的壞死等。本文發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)有限內(nèi)固定結合微型外固定架治療后患者血清中OPG水平明顯升高而CRP、IL1β、IL2及RANK和RANKL水平明顯降低，提示有限內(nèi)固定結合微型外固定架治療能有效恢復手部骨折患者血清中異常的OPG/RANK/RANKL及炎癥因子水平。

OPG/RANK/RANKL水平的異常及恢復與骨組織的生理、病理及治療效果密切相關：研究顯示藥物治療能夠增加骨折疏松研究對象OPG的表達，同時抑制RANKLE的表達，使RANKL/OPG比率發(fā)生改變，從而促進骨折疏松的愈合[7]。同時，通過注射RANK片段局部注射液能夠改善骨折的愈合狀態(tài)，且研究發(fā)現(xiàn)局部注射骨髓多能干細胞聯(lián)合RANK-Fc可以抑制骨折內(nèi)固定術后機體的炎癥反應、促進骨折的愈合[8]。經(jīng)皮椎體成形術后服用補腎活血湯可以調節(jié)患者體內(nèi)OPG和RANKL水平，提高骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效；采用經(jīng)皮椎體成形術治療老年骨質疏松性胸腰椎骨折也部分通過降低外周血中OPG、RANKL水平，促進骨愈合[9-10]。劉念等[11]發(fā)現(xiàn)給予經(jīng)皮椎體后凸成形術患者強骨活血湯聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術治療，可改善血清異常的OPG水平從而緩解患者臨床癥狀。

已有的證據(jù)顯示CRP及白細胞介素等炎癥因子水平參與了骨折的病理及預后過程[12]。對于骨盆骨折患者,給予經(jīng)皮骶髂骨關節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療效果可能與其對機體炎性應激作用小有關[13]。膝關節(jié)骨折患者術后的關節(jié)腔積液中的炎癥因子IL-6水平會影響患者的關節(jié)功能康復，可以作為患者功能康復的評價指標[14]。CRP/Alb是老年髖部骨折患者術后1年內(nèi)死亡的獨立危險因素，CRP/Alb比值可作為預測不良臨床結局的有效指標[15]。本文患者治療后血清中炎癥水平明顯降低，提示有限內(nèi)固定結合微型外固定架治療能有效恢復手部骨折效果可能與其調劑患者血清中異常的炎癥反應因子水平有關。有限內(nèi)固定結合微型外固定架對手指關節(jié)內(nèi)骨折的治療中同時擁有內(nèi)固定穩(wěn)固、外固定操作簡單靈活及對骨折處軟組織干擾、破壞小的優(yōu)點，并且能夠更早進行功能恢復鍛煉，使患者恢復更快。因此，有限內(nèi)固定結合微型外固定架治療能有效恢復手部骨折患者血清中異常的OPG/RANK/RANKL及炎癥因子水平。