(無(wú)錫市婦幼保健院麻醉科，江蘇 無(wú)錫 214000)

宮頸癌屬于女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，目前早期癌前病變篩查已將其發(fā)病率控制在較低水平[1]，但由于我國(guó)部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、文化思想及醫(yī)療條件尚較為落后，宮頸癌防治效果仍不容樂觀[2]。早期宮頸癌仍以外科手術(shù)為主要治療策略，其中尤以廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃為主要步驟的腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)應(yīng)用最為廣泛[3]，相較于開腹術(shù)式具備簡(jiǎn)化手術(shù)、減少創(chuàng)傷、杜絕術(shù)后并發(fā)癥與癌癥復(fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)，為多數(shù)醫(yī)患所青睞[4]。但術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)與疼痛仍是宮頸癌腹腔鏡手術(shù)患者需要面對(duì)的問題，如不能給予恰當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)措施，將破壞患者治療與麻醉體驗(yàn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，并對(duì)其短期生活質(zhì)量造成極大負(fù)面影響[5]。瑞芬太尼作為典型的阿片類藥物，已充分證實(shí)能有效控制慢性疼痛與氣管插管應(yīng)激反應(yīng)[6]，但對(duì)于咳嗽或運(yùn)動(dòng)相關(guān)急性疼痛仍需增加藥物劑量維持療效，也因此常出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制等不良反應(yīng)。而自羥考酮上市以來(lái)，已在急慢性疼痛控制中獲得推廣，相較于傳統(tǒng)阿片類藥物副作用更少[7]，本文將羥考酮聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)蘇醒期鎮(zhèn)痛，取得一定成果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年3月期間，于本院行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的92例患者為受試對(duì)象，將其分為聯(lián)合組與對(duì)照組各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①陰道鏡活檢結(jié)果符合宮頸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且具備腹腔鏡手術(shù)治療指征[8]；②年齡在18～75歲區(qū)間內(nèi)；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)[9]；④分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物或?qū)ρ芯績(jī)?nèi)藥物有過敏反應(yīng)；②合并晚期彌漫性腹膜炎、腹腔廣泛粘連或不能耐受氣腹等腹腔鏡手術(shù)禁忌癥；③伴有心、肺、肝、腎等臟器功能障礙或過度肥胖等麻醉禁忌癥；④其他部位存在惡性腫瘤或尚有生育需求。其中聯(lián)合組年齡為35～72歲，平均(47.3±8.6)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)為(23.2±2.7)kg/m2；臨床分期ⅠB1期21例，ⅠB2期9例，ⅡA期2例，ⅡB期14例；已絕經(jīng)17例，新輔助化療28例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)16例。對(duì)照組年齡為34～70歲，平均(46.9±8.5)歲；平均BMI為(23.5±2.6)kg/m2；臨床分期ⅠB1期16例，ⅠB2期6例，ⅡA期5例，ⅡB期19例；已絕經(jīng)15例，新輔助化療29例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)14例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)中均采取常規(guī)全麻，麻醉誘導(dǎo)給予舒芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、阿曲庫(kù)銨2 mg/kg，麻醉維持給予瑞芬太尼8～10 μg/(kg·h)、丙泊酚6～8 mg/(kg·h)進(jìn)行靶控輸注，間斷性注射阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/kg，術(shù)畢前15 min停用阿曲庫(kù)銨與丙泊酚，給予昂丹司瓊8mg預(yù)防嘔吐，瑞芬太尼持續(xù)輸注至術(shù)畢；聯(lián)合組在上述基礎(chǔ)上，于術(shù)畢前15 min時(shí)靜脈予以鹽酸羥考酮注射液(生產(chǎn)企業(yè)：萌蒂中國(guó)制藥有限公司，規(guī)格10 mg/mL，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180002)0.1 mg/kg，對(duì)照組推注等體積生理鹽水；兩組術(shù)后均實(shí)施病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，藥物配方為舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯200 mg稀釋于100 mL生理鹽水，持續(xù)輸注速度2 mL/h，單次泵注0.5 mL，鎖定最大劑量為4 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo)

于拔管即刻(T0)、拔管后5 min(T1)、拔管后15 min(T2)、拔管后30 min(T3)時(shí)，讀取相關(guān)儀器所示血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)]、呼吸功能指標(biāo)[呼吸頻率(respiratory rate，RR)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)]。于T3時(shí)采用視覺模擬法疼痛評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛程度[10]，從標(biāo)有0～10自然數(shù)的標(biāo)尺中選擇最符合當(dāng)前疼痛程度的數(shù)字，0為完全不痛，10為最痛，分?jǐn)?shù)越高可說明疼痛程度越大；采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)靜程度[11]：1分：煩躁不安；2分：清醒且安靜合作；3分：嗜睡但對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分：淺睡眠狀態(tài)但可迅速喚醒；5分：入睡狀態(tài)且對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分：深睡眠狀態(tài)且對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)，以2～3分為鎮(zhèn)靜適度。觀察患者自主呼吸時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、呼之握拳時(shí)間、送返病房時(shí)間等蘇醒期基本指標(biāo)，并記錄其術(shù)后6 h內(nèi)PCIA泵注劑量及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，將其納入統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料與等級(jí)資料以例數(shù)、百分率(%)描述，計(jì)數(shù)資料組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間同一時(shí)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，整體比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T1時(shí)，兩組HR、MAP水平均較T0時(shí)有顯著提升，且聯(lián)合組明顯低于對(duì)照組同一時(shí)間(均P<0.05)；T2、T3時(shí)，聯(lián)合組HR、MAP水平與T0時(shí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均明顯低于同一時(shí)間對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍蘇醒期HR、MAP水平比較

與本組T0時(shí)比較，aP<0.05,與對(duì)照組比較，bP<0.05(n=46)

2.2 呼吸功能指標(biāo)比較

T1、T2、T3時(shí)，兩組RR、SpO2水平均較T0時(shí)有顯著提升(均P<0.05)，但組間同一時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者圍蘇醒期RR、SpO2水平比較

與本組T0時(shí)比較，aP<0.05(n=46)

2.3 疼痛程度、鎮(zhèn)靜程度比較

T3時(shí)，聯(lián)合組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(Z=2.464，P=0.014)；聯(lián)合組Ramsay評(píng)分2～3分率明顯高于對(duì)照組(χ2=5.263，P=0.022)，見表3。

2.4 蘇醒期基本指標(biāo)比較

兩組自主呼吸時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、呼之握拳時(shí)間、送返病房時(shí)間比較差異均無(wú)顯著性，見表4。

表3 兩組患者T3時(shí)VAS、Ramsay評(píng)分比較 (例,%)

(n=46)

表4 兩組患者蘇醒期基本指標(biāo)比較 (min)

(n=46)

2.5 PCIA泵注劑量比較

術(shù)后6 h內(nèi)，聯(lián)合組PCIA泵注劑量為(18.2±4.0)mL，明顯少于對(duì)照組(20.1±4.3)mL(t=2.194，P=0.031)。

2.6 藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

術(shù)后6 h內(nèi)，兩組患者各項(xiàng)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)顯著性，見表5。

表5 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例,%)

(n=46)

3 討 論

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，瑞芬太尼具有高度親脂性，且在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化率較高，不易發(fā)生藥物潴留，臨床用藥有一定短效性優(yōu)勢(shì)，但如何控制麻醉深度仍對(duì)麻醉師臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高[12]，麻醉科用藥仍需對(duì)呼吸抑制等不良事件的防范加以重視。本文結(jié)果顯示，兩組拔管后HR、MAP均表現(xiàn)為先升高后下降趨勢(shì)，且聯(lián)合組變化幅度較小，而RR、SpO2水平則呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，組間差異較小，也發(fā)現(xiàn)兩組躁動(dòng)、呼吸抑制發(fā)生率較為接近，這表明瑞芬太尼聯(lián)合以羥考酮注射液可有效提高宮頸癌腹腔鏡術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)控制效果，減少應(yīng)激反應(yīng)對(duì)中樞神經(jīng)的刺激，仍可一定程度避免躁動(dòng)，穩(wěn)定蘇醒期患者可能存在的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)體征，確保其能順利蘇醒，盡快送返病房；但加用羥考酮并不增加呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，可保證患者呼吸功能體征恢復(fù)效果，證實(shí)為安全性較高的蘇醒期鎮(zhèn)痛用藥方案。有學(xué)者指出，羥考酮所引起的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在胃腸道，產(chǎn)檢惡心、嘔吐、胃排空不全、腹脹與便秘，因此需預(yù)防性給予止吐劑，與等效嗎啡相比，較少有致幻、心血管抑制與組胺釋放等副作用[13]，可為臨床提供安全可行的麻醉或鎮(zhèn)痛方案。

羥考酮作為阿片類生物堿蒂巴因的半合成衍生物，是目前臨床應(yīng)用的唯一雙阿片受體(κ、μ阿片受體)激動(dòng)劑?？蓪?duì)中樞與外周神經(jīng)產(chǎn)生強(qiáng)有效的鎮(zhèn)痛作用，目前已在癌痛、內(nèi)臟痛等急慢性疼痛管理方面獲得臨床廣泛認(rèn)同[14]。相關(guān)研究表明，κ受體激動(dòng)還能對(duì)心臟產(chǎn)生延遲保護(hù)作用，維持其鈣離子通道的生理功能穩(wěn)定，從而降低心肌耗氧量[15]，因此羥考酮可滿足維持患者生命體征穩(wěn)定的臨床需求。本文中T3時(shí)聯(lián)合組疼痛程度顯著較對(duì)照組更輕，而鎮(zhèn)靜程度則顯著較對(duì)照組更為適度，且加用羥考酮并未對(duì)患者蘇醒的基本指標(biāo)產(chǎn)生影響，提示瑞芬太尼聯(lián)合以羥考酮能顯著緩解宮頸癌患者術(shù)后蘇醒期疼痛，在試驗(yàn)劑量下能夠保持較為適宜的鎮(zhèn)靜程度，可有助于確?；颊邍K醒期生理機(jī)能恢復(fù)，初步猜測(cè)可能由于羥考酮藥代動(dòng)力較為理想，血藥峰值容易達(dá)到且血漿清除率較高，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且不易因藥物在體內(nèi)積蓄而產(chǎn)生不良后果，可為患者術(shù)后康復(fù)提供良好契機(jī)。李敬平等[16]認(rèn)為，由于與κ受體親和力顯著強(qiáng)于μ受體，羥考酮對(duì)中樞神經(jīng)與內(nèi)臟平滑肌產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用相對(duì)較強(qiáng)，其等效劑量為芬太尼的3/4，同時(shí)也將μ受體相關(guān)的呼吸中樞抑制作用降至最低。

綜上所述，羥考酮聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)后蘇醒期可取得突出鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果，患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，且并未引起顯著呼吸抑制或影響蘇醒質(zhì)量，還能明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，藥物方案安全性良好，對(duì)提高患者麻醉體驗(yàn)有積極意義。