王利花 劉燕燕

神經(jīng)型布魯桿菌病以神經(jīng)系統(tǒng)損傷為主要表現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)多樣，影像學(xué)表現(xiàn)及腦脊液檢測(cè)無(wú)特異性，不易與其他神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病相鑒別，極易造成誤診漏診。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)回顧性分析27例神經(jīng)型布魯桿菌病患者的臨床資料，以進(jìn)一步了解該病的臨床特征，避免誤診。

對(duì)象和方法

1.一般資料：搜集太原市結(jié)核病醫(yī)院2009年1月至2019年12月收治的所有神經(jīng)型布魯桿菌病患者的臨床資料，共計(jì)27例。其中男19例，女8例；年齡11～67歲，平均(38.1±12.3)歲。對(duì)27例患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、腦脊液檢測(cè)結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)、病原學(xué)檢查、診斷和治療情況進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：以虎紅平板凝集試驗(yàn)陽(yáng)性為確診依據(jù)，即試管凝集試驗(yàn)滴度為1∶100及以上，或病程超過(guò)1年者滴度為1∶50及以上[1]。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)：27例均有明顯頭痛癥狀，發(fā)病初期呈間斷性，后期呈持續(xù)性；24例伴發(fā)熱，體溫為37.5～40.0 ℃，以午后發(fā)熱多見(jiàn)；22例腦膜刺激征檢查陽(yáng)性，13例巴彬斯基征陽(yáng)性；10例表現(xiàn)為尿潴留、排便困難或二便失禁等；7例雙下肢感覺(jué)和(或)運(yùn)動(dòng)異常；6例復(fù)視；5例聽(tīng)力減退；5例多關(guān)節(jié)疼痛，2例腰痛；2例有短暫陣發(fā)性發(fā)作抽搐，1例有意識(shí)障礙。

2.腦脊液腰椎穿刺檢查：(1)18例腦脊液壓力 [正常值70～180 mm H2O (1 mm H2O=0.098 kPa)]輕度增高(>180 mm H2O，但<250 mm H2O)，4例高度增高(>250 mm H2O)，5例正常。(2)9例腦脊液為無(wú)色透明，18例為淡黃色。(3)27例白細(xì)胞計(jì)數(shù)[正常值(0～10)×106/L]升高，達(dá)12×106/L～438×106/L，以單核細(xì)胞增多為主(0.50～0.99)；25例葡萄糖(正常值2.8～4.5 mmol/L) 降低(1.5～2.7 mmol/L)，正常2例；27例蛋白含量(正常值0.15～0.45 g/L) 升高(0.67～4.82 g/L)；23例氯化物(正常值120～130 mmol/L)降低(105～119 mmol/L)，4例正常。(4)27例患者均行布魯桿菌虎紅平板凝集試驗(yàn)，其中25例陽(yáng)性，2例陰性患者經(jīng)腦脊液二代基因測(cè)序證實(shí)為羊布魯桿菌。

3.影像學(xué)檢查：27例均行CT和MRI檢查(MRI均在外院完成)，均以大腦白質(zhì)區(qū)脫髓鞘改變及腦炎為主要表現(xiàn)，其中18例表現(xiàn)為大腦白質(zhì)區(qū)病變，10例呈脫髓鞘改變，5例呈腦炎的改變，3例顱內(nèi)腦白質(zhì)病變并發(fā)脊髓病變；9例行增強(qiáng)CT，發(fā)現(xiàn)5例有腦膜或脊膜強(qiáng)化，2例發(fā)現(xiàn)腰椎骨質(zhì)破壞。

4.流行病學(xué)史及診斷情況：27例患者均在本地二、三級(jí)綜合醫(yī)院就診后，因不除外結(jié)核性腦膜炎而轉(zhuǎn)診至我院。入院后均給予診斷性抗結(jié)核藥品治療2周，并逐步完善流行病學(xué)史調(diào)查及結(jié)核病相關(guān)檢查，但早期缺少牧區(qū)牛羊接觸史調(diào)查。在抗結(jié)核藥品治療后癥狀改善不理想時(shí)，進(jìn)行了布魯桿菌病的相關(guān)流行病調(diào)查和檢測(cè)，獲知18例患者有明確羊接觸史、1例既往患有布魯桿菌病、8例無(wú)明確羊接觸史。經(jīng)虎紅平板凝集試驗(yàn)和腦脊液二代基因測(cè)序，以及神經(jīng)型布魯桿菌病診斷性治療有效確診。從患者發(fā)病到確診的時(shí)間為2周至8個(gè)月，>1個(gè)月者20例(74.1%)。

5.治療：27例患者確診后，采用多西環(huán)素(100 mg/次，2次/d)聯(lián)合利福平(600～900 mg/次，1次/d)輔以左氧氟沙星、頭孢曲松、阿米卡星，以及糖皮質(zhì)激素和其他對(duì)癥治療，2周后所有患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腦脊液生化檢查均明顯好轉(zhuǎn)而出院。出院后繼續(xù)治療6～12個(gè)月，至2020年3月，25例患者痊愈且均未復(fù)發(fā)，2例正在隨訪中。

討 論

布魯桿菌病是由布魯桿菌引起的最常見(jiàn)的人畜共患傳染病之一，常因接觸患有布魯桿菌病的牛羊，或進(jìn)食被感染的肉類、乳制品或通過(guò)破損的皮膚黏膜而感染。WHO[2]每年報(bào)告患者超過(guò)50萬(wàn)例，全球分布不均，以地中海及中東地區(qū)較為多見(jiàn)，而在我國(guó)主要流行于內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省、黑龍江省和新疆維吾爾自治區(qū)。

布魯桿菌可侵及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多個(gè)器官組織，導(dǎo)致多系統(tǒng)損傷，也可隨著血液循環(huán)播散到網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，再通過(guò)血腦屏障到達(dá)腦膜，潛伏于腦脊膜中，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，便迅速增殖并侵犯神經(jīng)系統(tǒng)[3]，引起神經(jīng)型布魯桿菌病。該病發(fā)病率為5%～37.5%，可以急性或慢性起病。臨床上可分為中樞型、外周型和混合型，以腦膜炎、腦炎和腦脊髓膜炎最為常見(jiàn)[4-5]。按照侵犯部位的不同，臨床表現(xiàn)各異，可有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐；也可有精神障礙或累及聽(tīng)神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)，以及周圍神經(jīng)[4-6]，表現(xiàn)為表情淡漠、短暫陣發(fā)性抽搐、記憶力減退、失眠、感覺(jué)異常，甚至肢體癱瘓、二便失禁、尿潴留、排便困難等。本組患者多以亞急性或慢性起病，病程長(zhǎng)，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及炎性反應(yīng)為主要癥狀，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)比較并無(wú)特異性。

神經(jīng)型布魯桿菌病的影像學(xué)表現(xiàn)可分為炎癥及白質(zhì)、血管損害三類[8]，與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)亦無(wú)特異性。Jiao等[9]總結(jié)了國(guó)內(nèi)14例神經(jīng)型布魯桿菌病的影像學(xué)特點(diǎn)，認(rèn)為其以皮質(zhì)下或腦室周圍腦白質(zhì)病變及腦膜強(qiáng)化改變?yōu)橹?，與本組18例CT和MRI表現(xiàn)以大腦白質(zhì)區(qū)病變?yōu)橹饕恢拢浒l(fā)病機(jī)制目前不明，可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。同時(shí)，神經(jīng)型布魯桿菌病的腦脊液常規(guī)生化檢測(cè)可見(jiàn)腦脊液顏色清亮、淡黃色或黃色，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白質(zhì)全部升高，糖和氯化物異常者分別為25例和23例，均提示腦膜炎特點(diǎn)，但也無(wú)特異性。

神經(jīng)型布魯桿菌病需結(jié)合患者疫區(qū)居留史或病畜接觸史，以及虎紅平板凝集試驗(yàn)陽(yáng)性、診斷性治療有效進(jìn)行診斷。該病確診后的治療并不困難，目前多推薦使用多西環(huán)素和利福平聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上選用環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、頭孢曲松治療，根據(jù)腦脊液和臨床癥狀的改善決定治療時(shí)間[8]，均可取得較好的治療效果。本組患者在明確診斷后調(diào)整治療方案均取得了明顯的治療效果。

綜上，神經(jīng)型布魯桿菌病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、腦脊液檢查等方面與結(jié)核性腦膜炎或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病比較均無(wú)特異性，極易誤診。本組患者初診時(shí)均未能及時(shí)明確診斷，可能原因如下：(1)流行病學(xué)史詢問(wèn)不全面，考慮與非牧區(qū)的臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，甚至忽視對(duì)布魯桿菌流行病學(xué)史的詢問(wèn)有關(guān)；(2)對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀而病原微生物不明確時(shí)，沒(méi)有及時(shí)行相關(guān)檢查以明確診斷；(3)首診醫(yī)師存在慣性思維，思維方法主觀片面，先入為主；過(guò)分強(qiáng)調(diào)或依賴于癥狀、體征及腦脊液的化驗(yàn)，忽視了對(duì)相關(guān)疾病的鑒別診斷，并在治療過(guò)程中缺乏系統(tǒng)追蹤治療效果的觀察；(4)本組患者早期均疑診為結(jié)核性腦膜炎，均給予診斷性抗結(jié)核藥品治療；但由于抗結(jié)核藥品與抗布魯桿菌病的藥品之間存在交叉效果，也會(huì)減輕患者的臨床癥狀，干擾了對(duì)疾病病情轉(zhuǎn)歸的判斷。當(dāng)臨床癥狀改善持續(xù)不理想時(shí)，會(huì)誤以為結(jié)核性腦膜炎病情加重或耐藥產(chǎn)生而不斷調(diào)整抗結(jié)核藥品進(jìn)行治療，導(dǎo)致疾病遷延不愈，給患者造成較大的經(jīng)濟(jì)損失和心理障礙。

建議臨床醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，在患者就診時(shí)要進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查，如患者的接觸史、居住地、職業(yè)、飲食習(xí)慣、旅居史等，對(duì)于來(lái)自疫區(qū)、從事畜牧業(yè)、屠宰業(yè)、獸醫(yī)等職業(yè)的人員出現(xiàn)不明原因的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀伴發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮到神經(jīng)型布魯桿菌病，及時(shí)行血培養(yǎng)或布魯桿菌血清凝集試驗(yàn)以明確診斷。而結(jié)核病專科醫(yī)師要克服慣性思維，多掌握其他學(xué)科常見(jiàn)病、少見(jiàn)病的相關(guān)知識(shí)，通過(guò)結(jié)核病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)積極尋找結(jié)核性腦膜炎的診斷依據(jù)，當(dāng)結(jié)核病依據(jù)仍不明確時(shí)應(yīng)積極排查相關(guān)疾病，避免誤診。