郭海萍 逄宇

耐藥結(jié)核病，特別是耐多藥結(jié)核病仍然是我國(guó)乃至全球結(jié)核病防治領(lǐng)域的首要難題。據(jù)世界衛(wèi)生組織[1]估算，全球每年新發(fā)利福平耐藥結(jié)核病(RR-TB)患者48.4萬(wàn)例，其中有78%的患者為耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者。由于對(duì)主要的一線抗結(jié)核藥品耐藥，RR-/MDR-TB患者的治療需要價(jià)格昂貴的二線抗結(jié)核藥品，且需要更長(zhǎng)的治療周期；即便如此，僅有約50%的患者能夠治愈。中國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，得益于綜合防控策略的實(shí)施，結(jié)核病患者發(fā)病率顯著下降；但是據(jù)全國(guó)耐藥基線調(diào)查顯示，5.7%的新發(fā)結(jié)核病和25.6%的復(fù)治結(jié)核病患者罹患MDR-TB[2]，在這些每年新增的MDR-TB患者中，僅有1/2的患者被及時(shí)診斷，診斷的差強(qiáng)人意增加了MDR-TB在人群中傳播的風(fēng)險(xiǎn)，因此成為中國(guó)結(jié)核病防治的重要挑戰(zhàn)。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)[3]于2017-11-09頒布的《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》中，對(duì)結(jié)核病診斷的新標(biāo)準(zhǔn)和新技術(shù)做出了重點(diǎn)闡述和解讀，給廣大醫(yī)務(wù)工作者提供了參考和新視野。全方位地落實(shí)肺結(jié)核診斷新的國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用為結(jié)核病的診斷帶來(lái)了曙光，更為耐藥結(jié)核病的精確診斷提供了美好前景，并為條件合適的實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展新的分子診斷技術(shù)提供了政策依據(jù)。

一、積極推廣分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)，提高基層診治耐藥結(jié)核病的能力

耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)與抗結(jié)核藥品的臨床應(yīng)用密不可分。合理使用現(xiàn)有抗結(jié)核藥品，控制耐藥結(jié)核分枝桿菌的傳播是解決耐藥問(wèn)題的關(guān)鍵。為此需要臨床醫(yī)生了解本國(guó)或本地區(qū)耐藥結(jié)核病的流行病學(xué)資料，包括臨床分離株對(duì)各種不同的抗結(jié)核藥品的耐藥率及耐藥機(jī)制，特別是對(duì)耐藥結(jié)核分枝桿菌的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能夠及時(shí)預(yù)警耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)及傳播，全面反映抗結(jié)核藥品臨床的使用狀況，對(duì)減少耐藥結(jié)核分枝桿菌的產(chǎn)生具有重要意義。一項(xiàng)比較我國(guó)近10年來(lái)耐藥結(jié)核病流行狀況的研究表明，我國(guó)結(jié)核分枝桿菌對(duì)利福平、異煙肼、吡嗪酰胺等主要一線抗結(jié)核藥品的耐藥性均顯著上升[4]，提示應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病患者管理，以減少“經(jīng)驗(yàn)性”治療導(dǎo)致的耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生和傳播。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，分子生物學(xué)技術(shù)以其操作簡(jiǎn)便、周期短等優(yōu)勢(shì)在結(jié)核病診斷中得以廣泛應(yīng)用，其中，基因檢測(cè)由于可精確檢測(cè)出堿基突變的位置和分布，更成為耐藥結(jié)核病檢測(cè)其突變基因的新標(biāo)準(zhǔn)，有助于耐藥結(jié)核病的診斷和精準(zhǔn)治療。類似的研究結(jié)果也體現(xiàn)于任振娟等[5]在內(nèi)蒙古地區(qū)開(kāi)展的一項(xiàng)研究中，結(jié)果提示內(nèi)蒙古地區(qū)流行的結(jié)核分枝桿菌對(duì)二線注射類藥品的耐藥率顯著升高，這種耐藥率上升的趨勢(shì)削弱了二線注射類藥品的臨床應(yīng)用價(jià)值，早期開(kāi)展耐藥性監(jiān)測(cè)將有助于提升對(duì)耐藥結(jié)核病上升勢(shì)頭的及時(shí)遏制。

然而，傳統(tǒng)的耐藥性檢測(cè)往往采用表型藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)。但是由于生物安全及操作流程等諸多因素限制，傳統(tǒng)的表型藥敏試驗(yàn)往往難以在基層實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展。為此，世界衛(wèi)生組織[6]推薦在基層使用對(duì)硬件依賴更低的分子藥敏試驗(yàn)進(jìn)行耐藥性監(jiān)測(cè)，以提高耐藥性監(jiān)測(cè)在基層的可及性。唐桂華等[7]率先在北京市昌平區(qū)利用GeneXpert MTB/RIF技術(shù)(簡(jiǎn)稱“GeneXpert技術(shù)”)開(kāi)展了耐藥性監(jiān)測(cè)工作，結(jié)果提示GeneXpert技術(shù)對(duì)病原學(xué)陽(yáng)性患者檢出率顯著高于培養(yǎng)和痰涂片，復(fù)治患者利福平耐藥率顯著高于初治患者。上述結(jié)果是基層使用新型耐藥性監(jiān)測(cè)手段的積極探索，對(duì)未來(lái)基層開(kāi)展對(duì)耐藥結(jié)核病、特別是對(duì)RR-TB高風(fēng)險(xiǎn)人群的早期精準(zhǔn)干預(yù)具有重要的公共衛(wèi)生價(jià)值。

二、積極推廣快速耐藥性診斷技術(shù)，助力早期發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病患者

實(shí)驗(yàn)室診斷是耐藥結(jié)核病防治的重要依據(jù)，也是難題。據(jù)世界衛(wèi)生組織[1]估算，2018年僅有約39%的RR-TB患者被準(zhǔn)確診斷，應(yīng)用新型診斷技術(shù)以提高耐藥結(jié)核病診斷技術(shù)的可及性，并縮短耐藥性檢測(cè)的時(shí)間迫在眉睫。世界衛(wèi)生組織早在2008年就推薦線性探針用于MDR-TB患者的診斷，開(kāi)啟了分子診斷用于耐藥結(jié)核病檢測(cè)的先河。而后陸續(xù)推薦了GeneXpert、Truenat(基于芯片的核酸擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)，是一種快速檢測(cè)結(jié)核病和利福平耐藥性的新型分子檢測(cè)方法)等新型技術(shù)用于耐藥結(jié)核病的診斷。這些技術(shù)在全球范圍得到廣泛應(yīng)用，保證了全球耐藥結(jié)核病患者診斷率逐年提高。在國(guó)家科技重大專項(xiàng)支持下，我國(guó)近年來(lái)也研發(fā)了多個(gè)耐藥結(jié)核病檢測(cè)試劑盒，包括清華大學(xué)的基因芯片檢測(cè)技術(shù)(一種快速測(cè)定結(jié)核分枝桿菌分離株和臨床痰標(biāo)本MDR-TB的生物芯片系統(tǒng))和廈門(mén)大學(xué)的熒光PCR探針熔解曲線檢測(cè)技術(shù)，這兩種方法均能實(shí)現(xiàn)對(duì)涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患者對(duì)利福平、異煙肼等藥品的耐藥性檢測(cè)[8-9]。先前的研究表明，探針熔解曲線技術(shù)對(duì)利福平和異煙肼耐藥性檢測(cè)的敏感度分別達(dá)到95.56%和90.57%[10]；基因芯片在耐藥結(jié)核病診斷的效能上與線性探針可比，先前的多中心結(jié)果表明，其對(duì)利福平和異煙肼耐藥性檢測(cè)敏感度可達(dá)到92%和77.4%[11]。然而，上述研究均在受控良好的參比實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行，缺乏其在基層實(shí)驗(yàn)室使用的效能評(píng)價(jià)。馬巖等[12]近期進(jìn)行的一項(xiàng)在基層實(shí)施的大樣本評(píng)價(jià)研究結(jié)果表明，在納入的320例患者中，去除非結(jié)核分枝桿菌等原因的85例，對(duì)235例患者進(jìn)行基因芯片檢測(cè)，其結(jié)果分析表明基因芯片對(duì)利福平和異煙肼耐藥性檢測(cè)的敏感度達(dá)到95.7%和80.0%。故推廣與應(yīng)用快速結(jié)核分枝桿菌耐藥性診斷檢測(cè)技術(shù)，可全面提升耐藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)能力，將成為耐藥結(jié)核病防治的重要環(huán)節(jié)之一。

三、總結(jié)與展望

盡管眾多新型耐藥性診斷技術(shù)為臨床診斷耐藥結(jié)核病提供了備選方案，但是不可否認(rèn)我國(guó)耐藥結(jié)核病診斷的效能和可及性還需要不斷提高。一方面，目前研發(fā)的分子生物學(xué)診斷技術(shù)僅僅覆蓋了常見(jiàn)的結(jié)核分枝桿菌耐藥性突變相關(guān)基因，勢(shì)必造成對(duì)部分帶有其他耐藥性突變基因菌株的漏檢，導(dǎo)致目前對(duì)部分藥品的耐藥性檢測(cè)敏感度不高。近年來(lái)，全基因組測(cè)序技術(shù)廣泛用于結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷，其具有通量高、覆蓋基因廣等優(yōu)勢(shì)，能夠最大程度地檢出結(jié)核分枝桿菌耐藥性基因突變，其用于耐藥結(jié)核病的檢測(cè)未來(lái)可期；另一方面，開(kāi)展基因檢測(cè)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的硬件具有一定的要求，通常需要實(shí)驗(yàn)室具有基因擴(kuò)增的資質(zhì)，因此限制了部分檢測(cè)技術(shù)在基層的使用。近來(lái)，為了應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒疫情蔓延，提高實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力，國(guó)家大力支持基層實(shí)驗(yàn)室的能力建設(shè)，在滿足新型冠狀病毒核酸檢測(cè)需求的同時(shí)，也為未來(lái)應(yīng)用于結(jié)核病分子檢測(cè)提供了重要的實(shí)驗(yàn)平臺(tái)。

耐藥結(jié)核病的有效控制是2035年終止結(jié)核病策略的重要組成部分，打造監(jiān)測(cè)-診斷-治療的耐藥結(jié)核病綜合防控模式對(duì)于科學(xué)控制耐藥結(jié)核病疫情具有重要意義。努力開(kāi)展適宜基層開(kāi)展的耐藥監(jiān)測(cè)方法，實(shí)現(xiàn)高危人群的精準(zhǔn)干預(yù)，綜合運(yùn)用快速耐藥性檢測(cè)的診斷技術(shù)，以早期發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病患者并為患者提供最佳的治療方案，真正做到全面落實(shí)肺結(jié)核診斷國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提高分子技術(shù)診斷耐藥結(jié)核病的能力。以期實(shí)現(xiàn)以科學(xué)防控之智，全面應(yīng)對(duì)耐藥結(jié)核病的挑戰(zhàn)。