武春桃, 林 珂

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 手術(shù)室, 云南 昆明, 650101)

加速康復(fù)外科(ERAS)理念是一種多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作的診療模式，ERAS結(jié)合外科學(xué)、護(hù)理學(xué)、麻醉學(xué)等學(xué)科專業(yè)知識，采用一系列循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化措施，共同合作促進(jìn)患者的早日康復(fù)[1]。最早由Kehlet[2]等醫(yī)師在20世紀(jì)90年代率先提出ERAS理念，目前已被運用于各種外科?？?，特別是結(jié)直腸手術(shù)、泌尿外科和頭頸手術(shù)中。但是，ERAS在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展仍處于不斷的研究和完善中。胃癌在腫瘤中發(fā)病率居第5位，死亡率居第3位，在東亞人群中發(fā)病率較高[3]；胃癌是全球關(guān)注的健康問題，同時也是中國第2大癌癥死亡原因[4]。胃癌通常采用以手術(shù)治療為主的綜合治療，很多研究將ERAS方案與胃癌圍手術(shù)期護(hù)理相結(jié)合，以期縮短患者住院時間、降低并發(fā)癥和死亡風(fēng)險等。現(xiàn)對ERAS在胃癌圍手術(shù)期護(hù)理中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，總結(jié)具體實施情況為臨床護(hù)理提供參考和改進(jìn)。

1 ERAS在胃癌領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀

臨床已有多個領(lǐng)域的ERAS的專家共識和指南，且在世界各地的醫(yī)院和醫(yī)療系統(tǒng)中實施，以提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。ERAS最初是為結(jié)直腸手術(shù)開發(fā)的，現(xiàn)已在各種疾病中實施。隨著ERAS在世界范圍內(nèi)越來越多的被采用，ERAS在胃癌研究領(lǐng)域做了很多前瞻性實驗。2005年達(dá)成了第一個結(jié)直腸手術(shù)共識指南[5]，后續(xù)的指南是在結(jié)直腸手術(shù)方案的基礎(chǔ)上修訂完成的，并在其他專科的應(yīng)用取得了顯著成效[6-8]。2014年國際ERAS組織發(fā)表了《加速康復(fù)外科在胃癌切除中的共識指南》[9]，Lee等[10]根據(jù)該指南概括了ERAS路徑清單，包括13個要素(4項術(shù)前，6項圍手術(shù)期和3項術(shù)后)；隨后我國在2016年也提出了《胃癌胃切除手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識》[11]，共給出17點建議，包括營養(yǎng)支持、術(shù)前合理禁食、不常規(guī)放置胃管等指導(dǎo)。在Abdikarim[12]的隨機(jī)臨床試驗中，納入61例患者進(jìn)行了試驗研究，其結(jié)論是ERAS方案是安全有效的，能促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。在Wee等[13]的全面系統(tǒng)評價中，涉及23篇研究，包括2 686例患者，其結(jié)論是與常規(guī)護(hù)理相比，ERAS能夠減少住院時間、手術(shù)費用、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和腸道功能恢復(fù)時間，且不會增加胃癌手術(shù)的術(shù)后并發(fā)率。目前的臨床研究表明ERAS方案是有效可行的，仍需要大量前瞻性試驗支持這一結(jié)論。

2 ERAS理念在胃癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 健康教育： 傳統(tǒng)的健康宣教，主要集中于介紹手術(shù)的大致過程、告知患者術(shù)前的禁飲禁食時間、術(shù)后營養(yǎng)支持、下床活動等，以便患者能夠有效配合手術(shù)和護(hù)理。ERAS提倡術(shù)前與患者進(jìn)行良好的溝通，緩解患者緊張、恐懼的情緒，減輕其心理壓力，同時告知患者手術(shù)的流程以及在圍手術(shù)期的注意事項[14]。Philp等[15]的研究中設(shè)置了臨床護(hù)理顧問評估患者的心理及生理情況，了解患者對手術(shù)的期望、對醫(yī)護(hù)人員信息的了解和支持。手術(shù)前主治醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)師對患者進(jìn)行ERAS理念知識的講解，有助于患者對疾病知識的掌握和對手術(shù)的配合，使其更加積極、主動地參與治療，同時有助于獲得家屬的支持。

2.1.2 飲食管理和碳水化合物的攝入： 傳統(tǒng)術(shù)前禁飲、禁食觀點認(rèn)為，成年人擇期手術(shù)術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4 h[16]。但美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)指南推薦術(shù)前禁飲、禁食時間應(yīng)縮短，特別是透明液體的攝入時間[17]；任何年齡患者術(shù)前2 h可以進(jìn)飲不含酒精、含少量糖的透明液體，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和兒童術(shù)前6 h可以進(jìn)食易消化食物，如面包、牛奶等；術(shù)前8 h可進(jìn)正常飲食。2012年促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)協(xié)會、國際外科代謝和營養(yǎng)協(xié)會以及歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的《直腸、盆腔擇期手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理指南》[18]以及2016年《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識》[19]中指出，長期禁食可導(dǎo)致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時加重了已經(jīng)增加的代謝壓力。2015年國際胃癌協(xié)會和日本胃癌協(xié)會[20]對胃癌快速康復(fù)理念下的二期臨床研究中指出，術(shù)前碳水化合物的攝入是術(shù)后快速恢復(fù)的關(guān)鍵，建議患者手術(shù)前1天飲用500 mL富含碳水化合物的飲料(每100 mL含碳水化合物18.0 g)，手術(shù)當(dāng)天在麻醉前3 h飲用250 mL。但是少數(shù)學(xué)者[21]認(rèn)為術(shù)前口服碳水化合物可能是不必要的。因此，需要多中心、大規(guī)模的臨床試驗證明其有效性。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備： 傳統(tǒng)術(shù)前需進(jìn)行機(jī)械腸道準(zhǔn)備和口服抗菌藥物清除腸道細(xì)菌?！段赴┪盖谐中g(shù)加速康復(fù)外科專家共識》[11]中指出，胃癌患者無需進(jìn)行常規(guī)機(jī)械腸道準(zhǔn)備，但對術(shù)前合并幽門梗阻的患者，應(yīng)進(jìn)行2 d或者3 d的高滲生理鹽水洗胃以緩解胃壁水腫，從而減少吻合口瘺的潛在風(fēng)險。Melnyk等[22]研究認(rèn)為，機(jī)械腸道準(zhǔn)備會導(dǎo)致脫水以及電解質(zhì)紊亂，液化糞便增加了手術(shù)溢出的風(fēng)險，且并沒有減少腸道細(xì)菌的數(shù)量。

2.2 術(shù)中護(hù)理

保暖是術(shù)中護(hù)理的重要內(nèi)容，圍手術(shù)期體溫過低可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括傷口感染、失血等。在很多ERAS臨床實驗路徑中都強(qiáng)調(diào)了其重要性，但在國內(nèi)尚未提倡術(shù)中監(jiān)測體溫等措施。Li等[23]應(yīng)用ERAS理念的研究中，對實驗組患者進(jìn)行了溫度監(jiān)測和保暖，而對照組沒有采用特殊的保溫措施。Braga等[24]在識別快速康復(fù)路徑核心項目系統(tǒng)評價中匯總認(rèn)為，積極的術(shù)中加溫是患者縮住院時間的重要因素之一。Kang等[25]對美國麻醉護(hù)士協(xié)會制定的循證低溫指南有效性進(jìn)行了隨機(jī)對照實驗，結(jié)果表明術(shù)中保溫護(hù)理可以有效地減少寒戰(zhàn)、增加熱舒適。護(hù)理人員應(yīng)對術(shù)中保溫護(hù)理給予重視，避免術(shù)中低體溫可以減少對神經(jīng)內(nèi)分泌代謝、凝血機(jī)制的影響。在國外，術(shù)中輸液量通常是由麻醉師在避免鈉和液體過量的原則下決定的，在ERAS方案中液體一般被限制在最低量，因為ERAS方案中提前1 d開始進(jìn)食。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 飲食護(hù)理和早期活動： 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為術(shù)后患者腸道處于麻痹狀態(tài)，應(yīng)依靠靜脈營養(yǎng)維持能量，為預(yù)防腸梗阻、吻合口瘺等情況的發(fā)生，患者應(yīng)在胃腸道排氣后才開始進(jìn)食。ERAS提倡早期進(jìn)食。Sugisawa等[20]的研究中，在術(shù)后第1天患者被允許飲用清澈的液體，且開始下床行走；在術(shù)后第2天，除非患者有高溫(38.5 ℃或者更高)，否則給予液體飲食，直到第6天開始正常飲食，并鼓勵患者自行步行；外周腸外營養(yǎng)從第1天一直持續(xù)到第4天，第1天在24 h內(nèi)共給予2 000 mL的7.5%葡萄糖液及氨基酸和維生素，隨后7.5%的葡萄糖劑量逐漸減少到1 500、1 000、500 mL，分別在第2、3、4天內(nèi)完成；結(jié)果表明，應(yīng)用上述方法護(hù)理縮短了住院時間、減少了治療費用、提高了患者的生活質(zhì)量。與Tanaka[26]、Li等[27]的研究一致。早期進(jìn)食是加速術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一，ERAS早期進(jìn)食方案已被結(jié)直腸外科手術(shù)廣泛接受，有大量研究證明胃切除術(shù)后早期飲食是安全和有效的；然而，大多數(shù)研究是在亞洲人群中開展的，需要在其他地域和種族中開展更多的隨機(jī)臨床試驗。

2.3.2 疼痛護(hù)理： 胃部手術(shù)是腹上區(qū)手術(shù)，術(shù)區(qū)疼痛對患者呼吸、早期活動產(chǎn)生較大影響；術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛是ERAS的重要內(nèi)容之一。《胃癌胃切除手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識》中指出，對疼痛的管理應(yīng)采用多模式的鎮(zhèn)痛方案，非甾體抗炎藥(NSAIDs)被西方國家推薦為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥；多模式的鎮(zhèn)痛還包括口服對乙酰氨基酚、切口部分注射阿片類鎮(zhèn)痛藥；由于阿片類藥物的不良反應(yīng)較大，所以應(yīng)盡量避免減少阿片類藥物的使用。Xia等[28]的隨機(jī)對照實驗中，ERAS組術(shù)中給予麻醉誘導(dǎo)的非阿片類鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后口服非阿片類鎮(zhèn)痛藥；傳統(tǒng)組使用常規(guī)麻醉藥，術(shù)后肌肉注射阿片類鎮(zhèn)痛藥；術(shù)后5～6 d，ERAS組患者出院，而傳統(tǒng)組才開始下床活動、嘗試進(jìn)食。Liu等[29]運用ERAS鎮(zhèn)痛方案縮短了患者住院時間且取得較好的疼痛評分。有學(xué)者[30]在ERAS鎮(zhèn)痛方案中采用穴位刺激療法，結(jié)果表明可以減少術(shù)中麻醉劑量和術(shù)后疼痛，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，并改善恢復(fù)過程。

2.3.3 管道護(hù)理： 《胃癌胃切除手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識》中推薦[11]，盡量減少和盡早拔除各類管道有助于減少感染和早期活動的影響。Yamagata等[31]的系統(tǒng)評價中指出，術(shù)后不常規(guī)推薦使用鼻胃管，僅在胃排空障礙時選擇性使用。已有研究證實，減少鼻胃管的使用可有效減少肺部并發(fā)癥的感染，加快患者經(jīng)口進(jìn)食，縮短肛門排氣時間等。Dann等[32]回顧性研究中指出，切口引流管的置入與術(shù)后不良結(jié)果(包括吻合口瘺和死亡率)發(fā)生的可能性和嚴(yán)重程度的降低無關(guān)。

3 小結(jié)與展望

ERAS理念運用到胃癌圍手術(shù)期患者中有較高的效率和安全性，在降低醫(yī)療費用、提高患者生活質(zhì)量、高效利用醫(yī)療資源、降低醫(yī)療成本、縮短住院時間等方面效果顯著，但對再入院率的改善方面仍需要大量的前瞻性實驗支持。