謝業(yè)花

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科研究所, 江蘇 南京, 210002)

低分子肝素是目前臨床廣泛應(yīng)用的抗凝藥物，橋聯(lián)抗凝是指在停用口服抗凝藥物期間給予短效抗凝藥物的過渡治療的策略，在降低圍手術(shù)期血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)避免抗凝相關(guān)的不良出血事件。急性冠脈綜合征(ACS)是臨床常見的心血管疾病，ACS患者早期可出現(xiàn)不同程度的發(fā)作性胸痛、胸悶等癥狀，若未及時(shí)干預(yù)和治療，待病情遷延很容易形成心律失常、心力衰竭甚至猝死等[1]。本文報(bào)道1例低分子肝素致皮膚瘀斑伴血小板減少誘發(fā)ACS的病例。

1 臨床資料

患者，男，70歲。因“胰腺腫瘤”于2019年4月3日入院治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，自服馬來酸依那普利、琥珀酸美托洛爾，收縮壓/舒張壓控制在140/80 mm Hg左右，2018年5月行“心臟支架置入術(shù)”，術(shù)后口服阿司匹林、氟伐他汀、替格瑞洛。患者無食物、藥物過敏史。入院時(shí)心臟超聲檢查示左房大、左室壁所見符合心肌缺血后改變、輕度二尖瓣反流、左室舒張功能減低。該患者為胰腺腫瘤局部進(jìn)展期，暫無根治性手術(shù)指征，擬行超聲內(nèi)鏡下胰腺腫塊細(xì)針穿刺活檢術(shù)以明確病理后行新輔助治療?；颊哂?月10日開始停用口服抗凝藥物并給予低分子肝素橋接抗凝治療，醫(yī)囑給一次性預(yù)沖低分子肝素 (速碧林，國藥準(zhǔn)字J20090006，規(guī)格：4 100 IU/支)皮下注射(1次/d)。4月13日21:12，患者主訴右臀部及右下肢疼痛，疼痛評(píng)分2分，查體：患者右下肢及臀部水腫伴大面積紫斑，無發(fā)熱/尿血及血便，血小板計(jì)數(shù)59×109/L、血紅蛋白59 g/L?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重貧血，雖然凝血功能無異常，但綜合考慮后停用抗凝藥物，輸注紅細(xì)胞懸液4 U、血漿220 mL，并給予對(duì)癥處理。4月14日行雙下肢血管CT檢查，結(jié)果未見明顯血栓。4月19日17:30患者無明顯誘因下突發(fā)胸悶，伴氣促，大汗，無胸痛，無心前區(qū)壓迫感，無意識(shí)喪失等；測(cè)心率/脈搏 112次/min，收縮壓/舒張壓136/83 mm Hg，呼吸 28次/min，脈氧87%；急查心電圖：1. 竇性心律；2. T波改變；3. V2、V3呈qrS型，STV2、V3↑≤0.1 mV(略呈弓背型)；請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，結(jié)合臨床考慮ACS。主要處理措施：①轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)密觀察病情變化，面罩吸氧，維持脈氧在95%以上；②口服自備藥物阿司匹林、替格瑞洛；③定期監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白T(TnT)、肌鈣蛋白I(TnI)、腦利鈉肽(BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等指標(biāo)；④維持生命體征平穩(wěn)；⑤如有病情變化及時(shí)與心內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)系，做好急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)準(zhǔn)備。患者于23:00癥狀緩解，脈氧恢復(fù)正常。針對(duì)患者右下肢水腫及紫斑，給予如意金黃散和茶葉水調(diào)制成糊狀，均勻涂抹后用保鮮膜包裹，2次/d，4 h/次，每班監(jiān)測(cè)腿圍變化。4月27日患肢腿圍恢復(fù)至正常水平、水腫消退、淤血逐漸吸收，監(jiān)測(cè)血小板波動(dòng)在72×109/L～98×109/L，無出血傾向，大小便常規(guī)正常，繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板(阿司匹林、替格瑞洛)、降脂及對(duì)癥治療。

2 討論

低分子肝素作為擬行普通外科手術(shù)的患者術(shù)前橋聯(lián)抗凝的首選藥物[2]，其主要不良反應(yīng)有血小板減少癥、出血、注射部位瘀點(diǎn)、瘀斑、過敏反應(yīng)及轉(zhuǎn)氨酶升高。該患者在使用低分子肝素第3天出現(xiàn)右下肢皮膚大面積瘀斑伴水腫，血小板計(jì)數(shù)減少至59×109/L?？紤]患者因冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后使用多種抗凝藥物，導(dǎo)致血小板減少。經(jīng)醫(yī)院藥學(xué)部、血液科、皮膚科聯(lián)合會(huì)診提出意見：患者口服抗凝藥物期間多次檢查凝血功能正常，且排除住院期間使用與低分子肝素相互作用的藥物，無其他血小板減少病理性誘因，結(jié)合該患者的臨床表現(xiàn)，最終確診為低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)[3]。該患者確診為HIT后立即停用低分子肝素，改阿司匹林+替格瑞洛抗血小板聚集治療，患者右下肢給予消腫化瘀對(duì)癥治療 9 d后水腫消失，瘀斑減輕，血小板恢復(fù)正常，患者病情好轉(zhuǎn)。

低分子肝素致皮膚瘀斑伴血小板減少的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但誘發(fā)ACS尚未見報(bào)道。此例低分子肝素誘發(fā)ACS可能與下列因素有關(guān)：①低分子肝素致患者血小板計(jì)數(shù)減少、血紅蛋白降低，患者出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，有效循環(huán)血量急劇減少，致冠脈循環(huán)障礙，出現(xiàn)ACS表現(xiàn)；②該患者為老年患者，既往有高血壓、心臟支架置入術(shù)等病史，存在心臟器質(zhì)性病變和心功能損害；③胰腺腫瘤導(dǎo)致患者長(zhǎng)時(shí)間的焦慮、緊張、抑郁等負(fù)性情緒可以激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使交感神經(jīng)張力和血小板活性增加，促進(jìn)冠脈內(nèi)膜損傷及斑塊的形成和發(fā)展，亦可直接誘發(fā)冠脈痙攣，導(dǎo)致ACS發(fā)生[4]。

本病例提示醫(yī)護(hù)工作者在低分子肝素用藥期間應(yīng)注意提醒患者如有新發(fā)皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)或較前加重、牙齦出血、血尿、便血等出血癥狀時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血；有出血傾向即刻停藥，包括臨床常用的低分子肝素留置針封管液；盡量臥床，減少活動(dòng)避免碰撞造成出血；為預(yù)防復(fù)發(fā)性血栓形成應(yīng)改用其他抗凝藥物[5]；同時(shí)密切觀察用藥后的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化積極處理，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。