劉莉莉, 張知穎, 馬曉蕓

(江蘇省蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院 臨床心理科, 江蘇 蘇州, 215000)

抑郁癥是一種由生物、心理、社會(huì)等多種因素相互作用而導(dǎo)致的，以情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退為主要特征的情感障礙性精神疾病[1]，已成為青少年常見的精神疾病，也是誘發(fā)青少年自傷、自殺的因素之一[2],已引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。正念是通過有意識(shí)地覺察當(dāng)下，并對每時(shí)每刻所覺察到的體驗(yàn)不加評判，從而產(chǎn)生一種覺察力[3]。有研究表明，正念訓(xùn)練不僅可以減輕抑郁癥患者心理負(fù)擔(dān)、心理壓力、身體疼痛及疾病狀態(tài),還能促使其及時(shí)康復(fù)[4]。舞動(dòng)治療是一種運(yùn)用舞蹈或動(dòng)作過程以促進(jìn)個(gè)體情緒、身體、認(rèn)知和社會(huì)整合的心理療法”[5]，以“動(dòng)作共情”的方式相互溝通，使人感覺到一些隱含在動(dòng)作中的難以言傳的情緒得到了理解[6]。舞動(dòng)治療作為一種非言語性的身心整合的方法，可以將內(nèi)心深處的焦慮、悲哀、憤怒等情緒安全地釋放出來[7]，在情緒表達(dá)、自尊增強(qiáng)、個(gè)性發(fā)展、內(nèi)心平衡方面的作用均得到認(rèn)同，同時(shí)在社會(huì)功能和心理健康方面有顯著的改善[8]。

2020年6月15日醫(yī)院收治了1名抑郁癥患者，患者因?qū)W業(yè)壓力大出現(xiàn)情緒低落、焦慮煩躁，在院外多次發(fā)生自傷行為，住院后在藥物治療的同時(shí)，運(yùn)用正念訓(xùn)練聯(lián)合舞動(dòng)的心理護(hù)理和對癥護(hù)理，患者的焦慮癥狀緩解，抑郁情緒改善，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者女性，17歲，高中三年級學(xué)生，因“緩起不悅、少語、懶動(dòng)半年”于2020年6月15日第一次入住醫(yī)院。據(jù)家屬介紹患者因“既往學(xué)習(xí)成績優(yōu)異，進(jìn)入高三后自覺壓力大，期中考試時(shí)因成績不理想”而出現(xiàn)煩躁、回避學(xué)習(xí)，無法完成學(xué)習(xí)計(jì)劃。近半年表現(xiàn)出不悅、少語，缺少主動(dòng)言語及要求，不想活動(dòng)，常因?qū)W習(xí)成績不理想而哭泣、焦慮、自我評價(jià)低，在焦慮煩躁時(shí)多次用刀片劃手臂。后患者在醫(yī)院門診接受藥物治療，但情緒未見明顯好轉(zhuǎn)，之后家屬將患者送入醫(yī)院治療。患者近3個(gè)月食欲欠佳，進(jìn)食量尚可。每日均至凌晨才能入睡，既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。入院診斷重度抑郁發(fā)作，給予舍曲林、勞拉西泮片(羅拉)、佐匹克隆膠囊 (青爾齊)等藥物治療。

入院后患者表現(xiàn)出情緒低落、悶悶不樂，白天多臥床玩手機(jī)，不愿與人交流。與患者接觸時(shí)，患者眼神回避、語量少、聲調(diào)低，自述：“想到學(xué)業(yè)問題就覺得心慌胸悶，全身發(fā)麻，坐立不安，頭脹頭痛，尤其是早上準(zhǔn)備去上學(xué)的時(shí)候，我就特別心煩，難受的時(shí)候用筆尖和刀片劃過手臂，發(fā)泄一下，但不是為了想不開?！被颊邔覍賾B(tài)度較為抵觸，常因與家人溝通不順利而煩躁，個(gè)人生活懶散，進(jìn)餐、洗漱均需要督促。患者夜間入睡困難，夜間睡眠約5 h。給予二級護(hù)理，自殺風(fēng)險(xiǎn)評估量表(NGASR)評估為15分，抑郁自評量表(SDS)評估74分，焦慮自評量表(SAS)評估64分，護(hù)士用住院病人觀察量表(NOSIE)評分146分。

針對患者焦慮發(fā)作和抑郁情緒采用正念聯(lián)合舞動(dòng)治療和對癥護(hù)理的方式，患者自殺風(fēng)險(xiǎn)評估量表(NGASR)評分由15分降低到4分，抑郁自評量表(SDS)由74分降低到51分，焦慮自評量表(SAS)由64分降低到46分，護(hù)士用住院病人觀察量表(NOISE)由146分提高到192分，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，情緒平穩(wěn)，焦慮癥狀緩解，未再出現(xiàn)自傷行為，自信心提高。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

護(hù)理評估包括3個(gè)方面：①生理評估：患者意識(shí)清，體溫36.7 ℃，心率90次/min，呼吸18次/min，血壓106/61 mmHg，身高156 cm，體質(zhì)量45 kg，體質(zhì)量指數(shù) 18.5 kg，飲食尚可，入睡困難，大、小便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，查體見左手前臂有數(shù)十條長5～6cm淺表劃痕，均已結(jié)痂。②心理評估：患者患病前個(gè)性倔強(qiáng)，爭強(qiáng)好勝，外向，人際關(guān)系好?；疾『笄榫w低落、樂趣缺乏、興趣下降，懶動(dòng)少言、自我評價(jià)低，思維遲緩、動(dòng)力不足，精力下降，意志行為減退，不愿與人交往，存在自傷想法及行為，未查及幻覺妄想等精神病性癥狀，自知力部分存在。③社會(huì)評估：患者母親性格急躁，父母對其關(guān)心，在校時(shí)與同學(xué)老師關(guān)系較好。

2.2 護(hù)理診斷

護(hù)理診斷包括三個(gè)方面：①自傷的危險(xiǎn)：與情緒低落、焦慮、自我評價(jià)低有關(guān)；②睡眠形態(tài)紊亂：與情緒低落、焦慮有關(guān)；③個(gè)人應(yīng)對無效：與抑郁情緒、無助感有關(guān)。

2.3 護(hù)理措施

2.3.1 落實(shí)安全護(hù)理，防范意外事件

該患者以往有多次刀片、筆尖劃手的自傷行為，因此將患者的文具統(tǒng)一收回保管。當(dāng)患者需要使用文具時(shí)需要家屬在旁看護(hù)，使用結(jié)束后收回時(shí)清點(diǎn)數(shù)量，避免被患者藏起。每日在巡視、晨晚間護(hù)理時(shí)對病房環(huán)境設(shè)施及患者的物品進(jìn)行安全檢查，避免安全隱患?；颊咄獬龌顒?dòng)時(shí)均有家屬看護(hù)，返回病房時(shí)使用金屬探測儀進(jìn)行安全檢查。提高家屬的安全管理意識(shí)，提供危險(xiǎn)物品管理圖冊給家屬閱讀，教會(huì)家屬識(shí)別危險(xiǎn)物品，避免將危險(xiǎn)物品帶入病房。

2.3.2 加強(qiáng)病情觀察，做好風(fēng)險(xiǎn)評估

患者情緒低落同時(shí)伴有焦慮情緒，在這些負(fù)性情緒支配下患者容易產(chǎn)生悲觀厭世的想法。與患者深入交流后發(fā)現(xiàn)，該患者在學(xué)習(xí)受挫、與家人發(fā)生矛盾、焦慮發(fā)作時(shí)就會(huì)實(shí)施自傷行為，尤其是上午時(shí)段出現(xiàn)更頻繁。因此在護(hù)理中要經(jīng)常觀察患者的情緒變化，一旦觀察到患者出現(xiàn)心慌胸悶，全身發(fā)麻，坐立不安，頭脹頭痛等表現(xiàn)就及時(shí)干預(yù)，陪伴患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行正念呼吸放松，必要時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。嚴(yán)格交接患者病情變化，動(dòng)態(tài)連續(xù)評估患者自傷風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.3 正念訓(xùn)練聯(lián)合舞動(dòng)治療： 與患者及家屬溝通，告知正念訓(xùn)練聯(lián)合舞動(dòng)治療的目的、意義和方法，征得患者同意后，與患者共同討論訓(xùn)練內(nèi)容與流程，形成計(jì)劃。主要包括：鏡像訓(xùn)練、自我應(yīng)對、調(diào)整內(nèi)驅(qū)力和具身認(rèn)知。正念聯(lián)合舞動(dòng)訓(xùn)練1周2次，40 min/次，共4周8次。每周一和周四下午14時(shí)組織患者在臨床心理科病房心理治療室，活動(dòng)期間保證環(huán)境的安靜。每訓(xùn)練1周總結(jié)一次，根據(jù)訓(xùn)練效果計(jì)劃下周的訓(xùn)練安排和進(jìn)度，訓(xùn)練原則：根據(jù)患者的病情變化循序漸進(jìn)，有耐心，多鼓勵(lì)，采取正念呼吸和舞動(dòng)技術(shù)相結(jié)合的形式反復(fù)多次訓(xùn)練。

2.3.3.1 鏡像訓(xùn)練： 第一周利用舞動(dòng)治療中的鏡像訓(xùn)練，緩解患者的焦慮情緒。患者出現(xiàn)焦慮癥狀，護(hù)理人員用溫和緩慢的動(dòng)作接近患者，與患者相對而站，輕輕地呼喚患者姓名，雙目對視，詢問患者當(dāng)下焦慮的身體感受和產(chǎn)生焦慮情緒的原因、身體反應(yīng)，模仿患者當(dāng)下焦慮發(fā)作時(shí)的動(dòng)作，保持與患者動(dòng)覺共情，采用與患者相仿的動(dòng)作和表情，去感受患者此刻焦慮時(shí)身體與心理的痛苦。以眼神交流，讓患者體會(huì)到當(dāng)下護(hù)理人員是與其保持同樣痛苦的感受，觀察患者動(dòng)作和內(nèi)驅(qū)力的特點(diǎn)，通過彼此動(dòng)作與呼吸的調(diào)整與跟隨。然后緩慢輕度地調(diào)節(jié)動(dòng)作張力的速度和強(qiáng)度，并擴(kuò)大動(dòng)作范圍，將主動(dòng)權(quán)交給患者，互相跟隨彼此的動(dòng)作，讓患者能感受到此刻是被理解、被看到的。在跟隨與被跟隨的過程中，通過調(diào)整動(dòng)作的幅度和強(qiáng)度、呼吸的頻率，患者的身體緊張度逐漸下降。在觀察到患者放松后，醫(yī)護(hù)人員對束縛刻板、緊繃單一的動(dòng)作進(jìn)行調(diào)整，帶入柔和放松、隨意流動(dòng)的動(dòng)作。當(dāng)患者無法跟隨醫(yī)護(hù)人員時(shí)，需要耐心地等待，給予充足的時(shí)間和空間。當(dāng)患者能自由表達(dá)出流動(dòng)柔和的動(dòng)作時(shí)，其的焦慮癥狀得到緩解。

第一周訓(xùn)練過程中，患者嚴(yán)重焦慮發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)出十分煩躁、坐立不安、捶胸頓足等，夜間無法理性思考、控制情緒。通過鏡像技術(shù)，在模仿患者動(dòng)作的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員觀察到患者此刻雙手緊握拳頭，呼吸急促，表情緊張。醫(yī)護(hù)人員與患者保持一致性動(dòng)作的同時(shí)，緩慢調(diào)整自己的呼吸，慢慢帶動(dòng)患者去跟隨醫(yī)護(hù)人員的呼吸頻率，保持同頻呼吸30～60 s后，患者能夠跟隨，患者的焦慮癥狀逐漸緩解，達(dá)到了平靜放松的狀態(tài)。在訓(xùn)練結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員與患者探討訓(xùn)練的感受，患者表示通過訓(xùn)練，在醫(yī)護(hù)人員模仿和跟隨患者的動(dòng)作時(shí)，患者能深刻地感受到我在陪伴時(shí)給予的支持，認(rèn)為自己的痛苦能夠被我理解和支持，內(nèi)心無比溫暖。

2.3.3.2 自我應(yīng)對： 第二周運(yùn)用正念訓(xùn)練聯(lián)合舞動(dòng)治療，當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮癥狀，無人在身旁陪伴和幫助時(shí)，教會(huì)患者自我緩解焦慮的應(yīng)對方法，使其掌握自我應(yīng)對的方式。首先教會(huì)患者如何識(shí)別和觀察自我焦慮發(fā)作的特點(diǎn)，如雙手揮動(dòng)、抓撓自己的頭發(fā)、雙腳跺地，在出現(xiàn)這種癥狀下，告訴患者將這些動(dòng)作在空間里去擴(kuò)大。當(dāng)患者出現(xiàn)跺腳的動(dòng)作，就讓其使勁地跺腳，加快速度；當(dāng)患者出現(xiàn)揮舞雙手得動(dòng)作時(shí)，則讓患者大幅度地?fù)]舞雙手并加速；當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、心慌緊張，就讓其加快呼吸的頻率和速度，將所有的動(dòng)作幅度都擴(kuò)大和加強(qiáng)，保持20～30 s后讓患者自己喊停，保持在停止的動(dòng)作中去感受自己的心跳和呼吸；如焦慮癥狀未緩解，則重復(fù)以上動(dòng)作，每次延長時(shí)間至自己不能耐受時(shí)喊停，繼續(xù)保持在停止的狀態(tài)下去感受自己。反復(fù)多次后患者內(nèi)心的憤怒和焦躁的情緒得以發(fā)泄后，教會(huì)患者通過調(diào)整呼吸的頻率，慢慢恢復(fù)平靜。

第二周訓(xùn)練過程中，患者出現(xiàn)焦慮的癥狀大多出現(xiàn)在早晨9時(shí)至10時(shí)，通過固定2次的正念訓(xùn)練聯(lián)合舞動(dòng)治療，由于患者既往從未接觸過此類的訓(xùn)練方式，其配合度和接受度較高。在患者出現(xiàn)胸悶心慌和捶胸頓足的癥狀時(shí)，其能夠識(shí)別到自己焦慮時(shí)身體的感受，按照護(hù)理人員教的方式將這一系列動(dòng)作擴(kuò)大和加速，內(nèi)心的焦躁和得以宣泄后，再通過正念呼吸，將自己的呼吸慢慢調(diào)整，患者能夠快速掌握自我應(yīng)對焦慮的方式，身體逐漸放松，但是情緒仍然低落，無愉悅感，對既往喜歡的事情也不感興趣。

2.3.3.3 調(diào)整內(nèi)驅(qū)力和具身認(rèn)知： 第三周和第四周針對患者情緒低落，出現(xiàn)自我評價(jià)較低，對未來沒有希望，采用調(diào)整內(nèi)驅(qū)力的方法，改善患者抑郁情緒和具身認(rèn)知。在每次訓(xùn)練前，護(hù)理人員會(huì)與患者進(jìn)行訪談，與患者探討當(dāng)下抑郁的感受和想法，告知患者在既往的4次訓(xùn)練中，其內(nèi)驅(qū)力的特點(diǎn)是：對空間的利用率小、單調(diào)和僵硬的動(dòng)作、人是被束縛的、動(dòng)作的幅度較小。針對這些內(nèi)驅(qū)力特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員通過幫助患者拓展動(dòng)作庫，帶患者探索更多的空間，帶領(lǐng)患者解除動(dòng)作的束縛，讓患者的動(dòng)作保持流動(dòng)、節(jié)奏上更多變，給予其更多的機(jī)會(huì)去發(fā)展出創(chuàng)造性動(dòng)作。將患者身體與情緒作聯(lián)結(jié)，去感受并分析自身動(dòng)作的速度、強(qiáng)度、流動(dòng)性等特點(diǎn)，去感受自己當(dāng)下的內(nèi)心變化，從身心結(jié)合的角度去探索和了解自己，使患者了解自己的特質(zhì)，自我接納、自我探索到自我成長，激發(fā)其內(nèi)在的力量，讓患者覺察到自己動(dòng)作的多樣性，進(jìn)而覺察情緒的變化，讓患者了解到身體就如同情緒，不一定只有一種表達(dá)方式，從而調(diào)整具身認(rèn)知。

第三周和第四周訓(xùn)練過程中，當(dāng)患者處于抑郁情緒時(shí)，其動(dòng)作比較單一、僵硬。醫(yī)護(hù)人員與患者動(dòng)作互動(dòng)時(shí)，以輕柔地音樂為背景，在進(jìn)行創(chuàng)造性的動(dòng)作時(shí)，告訴患者舞動(dòng)治療與舞蹈的不同之處在于舞動(dòng)治療的動(dòng)作并沒有好壞之分，主要是在每一個(gè)動(dòng)作中增進(jìn)對自己的洞察力。發(fā)掘患者現(xiàn)有問題的根源所在，找到適合疏導(dǎo)的方法，并在動(dòng)作中去嘗試多種的可能性，體驗(yàn)自己正向的潛能，并通過各種風(fēng)格的動(dòng)作去探索不同的自己。在2周進(jìn)行創(chuàng)造性動(dòng)作發(fā)展后，患者的身體逐漸放松，動(dòng)作流動(dòng)多變，且能夠正確面對學(xué)業(yè)壓力，找到自己災(zāi)難化認(rèn)知的根源是對自己的要求過于追求完美，不允許自己出現(xiàn)任何的失誤，在每一次調(diào)整其內(nèi)驅(qū)力的同時(shí)，患者對自我的認(rèn)知也在調(diào)整，從而達(dá)到了自我成長的目的，重拾信心。

2.3.4 使用正念呼吸、軀體掃描技術(shù)，改善睡眠

患者存在入睡困難的表現(xiàn)，這與患者白天活動(dòng)量少、入睡前多思多慮有關(guān)。與患者溝通后制定了改善睡眠的計(jì)劃，白天鼓勵(lì)患者短暫多次的下床活動(dòng)，如每次進(jìn)行5～10 min的室內(nèi)散步、上下午各進(jìn)行15 min的樂眠操活動(dòng)。經(jīng)患者同意后約定每晚21時(shí)患者停止玩手機(jī)，將手機(jī)交由工作人員保管，并指導(dǎo)患者進(jìn)行正念軀體掃描。

2.3.5 做好家屬健康教育，啟動(dòng)家庭支持系統(tǒng)

患者母親性格較急躁，常會(huì)因小事與患者發(fā)生爭執(zhí)，發(fā)生矛盾后患者會(huì)出現(xiàn)煩躁、焦慮不安的表現(xiàn)，因此對患者家屬進(jìn)行干預(yù)，有助于幫助建立一個(gè)有效的家庭支持系統(tǒng)。與患者家屬多次進(jìn)行溝通，了解到患者家屬對抑郁癥疾病了解很片面，與患者溝通模式存在問題。為此，安排患者家屬參加每周1次在病房舉辦的抑郁癥疾病知識(shí)及溝通技巧講座，幫助家屬了解患者所處的困境，指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)當(dāng)患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)時(shí)如何處理，避免正面激化矛盾。

3 小結(jié)

青少年抑郁癥已經(jīng)成為當(dāng)今青少年最普遍的心理疾病之一[9]，已引起各界的高度關(guān)注。正念聯(lián)合舞動(dòng)治療以非言語性的身心整合的方法，與患者保持動(dòng)覺共情和同頻呼吸，將情緒、認(rèn)知、身體和社會(huì)性的整合，將患者內(nèi)心的焦慮、憂郁、壓抑、悲傷等負(fù)面情緒釋放出來，從患者的自我覺察到自我探索，將身體積壓的負(fù)性情緒得以釋放，從創(chuàng)造性的動(dòng)作到情感表達(dá)，讓患者通過身體這個(gè)媒介去更深層地了解心理，將身體和情緒聯(lián)結(jié)，對緩解患者的焦慮癥狀和改善患者的抑郁情緒起到了積極的作用[10]。在為期1個(gè)月的正念聯(lián)合舞動(dòng)訓(xùn)練的過程中，當(dāng)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者有進(jìn)步及時(shí)給予了肯定，對其焦慮抑郁情緒給予了充分理解，使其有信心參與訓(xùn)練，在其無法跟隨時(shí)給予耐心的等待，直至患者身體完全放松，讓患者感受到支持和鼓勵(lì)。但因正念聯(lián)合舞動(dòng)技術(shù)對護(hù)士的要求較高，需具備專業(yè)資質(zhì)的護(hù)理人員開展，因此要加快心理專科人才的培養(yǎng)，不斷提高護(hù)士心理護(hù)理的能力。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。