儲(chǔ) 珊， 董芳紅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 浙江 杭州, 310003)

主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)是指主動(dòng)脈瓣病變引起的主動(dòng)脈瓣開(kāi)放受限、狹窄，導(dǎo)致左室到主動(dòng)脈內(nèi)的血流受阻，風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄大多伴有關(guān)閉不全或二尖瓣病變。隨著我國(guó)人口老齡化社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)，老年瓣膜退行性病變發(fā)病率不斷增加，其中主動(dòng)脈瓣狹窄已逐漸成為這一人群最常見(jiàn)的瓣膜性心臟病。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(TAVI)，又稱經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)，是通過(guò)介入導(dǎo)管，將人工心臟瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣區(qū)打開(kāi)，從而完成人工瓣膜置入，恢復(fù)瓣膜功能。因手術(shù)無(wú)需開(kāi)胸，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，目前已成為無(wú)法耐受外科手術(shù)的高危主動(dòng)脈瓣狹窄患者的首選治療方案[1]。醫(yī)院心內(nèi)科于2020年1月—3月順利完成了2例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1女性，81歲，因“反復(fù)胸悶伴氣急4月余，加重1天”擬“主動(dòng)脈重度狹窄、心力衰竭”入院，心血管超聲提示：主動(dòng)脈瓣中重度狹窄伴關(guān)閉不全，左心房偏大，二尖瓣輕度返流。經(jīng)醫(yī)生評(píng)估診斷后具備TAVI手術(shù)指征，與家屬商議后行TAVI治療。患者主訴活動(dòng)后有胸悶氣急癥狀，既往有高血壓、冠心病、膽結(jié)石病史。轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后生命體征平穩(wěn)，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可問(wèn)收縮期吹風(fēng)樣雜音，醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，拜阿司匹林抗血小板、阿伐他汀穩(wěn)定斑塊、拜新同降壓、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯利尿，氯沙坦鉀片(科素亞)改善心肌重構(gòu)治療?；颊咴谕晟乒诿}CTA和胸腹主動(dòng)脈CTA、心功能評(píng)估、常規(guī)心電圖、血常規(guī)、生化、心肌酶譜、凝血功能等檢查后，在心臟大血管外科、麻醉科、超聲影像科、放射科、外科重癥監(jiān)護(hù)室等多科室行MDT會(huì)診后確定TAVI手術(shù)治療方案，于入科第6天在氣管插管全身麻醉下行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張+經(jīng)股動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)+臨時(shí)起搏器植入術(shù)?；颊咝g(shù)后立即轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室，口插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和濃度為100%，雙肺呼吸音粗無(wú)明顯痰鳴音及哮鳴音，體溫36.0 ℃，脈搏74次/min，呼吸20次min，血壓114/53 mm Hg。左側(cè)股動(dòng)脈臨時(shí)起搏器固定妥，設(shè)置頻率60次/min，輸出功率9mA，靈敏度7mV。左右股動(dòng)脈傷口吻合器縫合后寬膠布加壓包扎，雙下肢制動(dòng)。遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5g+0.9%氯化鈉溶液100 mL靜滴抗感染，拜阿司匹林+氯吡格雷口服抗血小板聚集、沐舒坦化痰及維持水電解質(zhì)平衡等治療。術(shù)后當(dāng)日查血?dú)夥治觯簆H7.5，二氧化碳分壓28.1 mm Hg，氧分壓146 mm Hg，碳酸氫根22.0 mml/L，血氧飽和度99.6%。術(shù)后當(dāng)晚20時(shí)拔除氣管插管接雙鼻導(dǎo)管吸氧，拔管后呼吸偏促，無(wú)喘鳴。術(shù)后第2天，患者恢復(fù)可，繼續(xù)觀察治療，當(dāng)日體溫最高38 ℃，查超敏C-反應(yīng)蛋白31.96 mg/L，血漿D-二聚體2176 ug/L。術(shù)后復(fù)查心臟超聲：主動(dòng)脈人工瓣膜良好，極少量瓣周漏、左心房增大伴室壁對(duì)稱性增厚。遵醫(yī)囑給予加用奧司他韋口服抗感染。術(shù)后第3天患者仍持續(xù)低熱，經(jīng)感染科會(huì)診后，查呼吸道病毒陰性，改用利奈唑胺注射液抗感染治療，體溫平穩(wěn)后改鹽酸莫西沙星片口服抗感染。術(shù)后第7天查雙下肢動(dòng)靜脈B超示：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)中膜不均勻增厚伴多發(fā)斑塊，雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成，給予華法林、低分子肝素抗凝橋接治療。經(jīng)積極抗感染及抗凝治療后，患者各項(xiàng)指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常，于術(shù)后第11天病情平穩(wěn)出院。

病例2男性，86歲，因“反復(fù)胸悶胸痛伴頭暈3年，加重半年”擬“主動(dòng)脈瓣狹窄”入院，心臟超聲示：肥厚性非梗阻性心肌病，主動(dòng)脈瓣鈣化伴重度狹窄及中度關(guān)閉不全，三尖瓣鈣化伴輕度返流，肺動(dòng)脈瓣輕中度返流。心電圖示：竇性心律，伴一度房室傳導(dǎo)阻滯。既往有急性乙肝、胃潰瘍、腹股溝疝病史。入院后生命體征平穩(wěn)，聽(tīng)診胸骨左緣第三肋間Ⅳ級(jí)雜音，醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，琥珀酸美托洛爾緩釋片(倍他樂(lè)克)緩釋片控制心率，完善血常規(guī)、血生化、肺部CT、新型冠狀病毒檢測(cè)、胸腹主動(dòng)脈CTA及心功能評(píng)估、冠脈造影等檢查?；颊呓?jīng)心臟大血管科、麻醉科、超聲科、放射科等MDT會(huì)診后，于入院第12天在非氣管插管全身麻醉下行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張+經(jīng)股動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)+臨時(shí)起搏器置入術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步觀察。轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室后查體：體溫36.4 ℃，脈搏75次/min，呼吸12次/min，血壓134/53 mm Hg。遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素2 mg+0.9%氯化鈉溶液50 mL，7 ml/h微泵泵注)，神志清，精神軟，鼻導(dǎo)管吸氧，末梢氧飽和度100%。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未及干濕性羅音。左股動(dòng)脈鞘管，置入臨時(shí)起搏器，設(shè)置頻率60 次/min，靈敏度3 mV，輸出功率10 mA。心電監(jiān)護(hù)示：起搏心律。醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL靜滴預(yù)防感染、阿司匹林、氯吡格雷片抗血小板治療、單硝酸異山梨酯片擴(kuò)血管、化痰、護(hù)胃、維持電解質(zhì)平衡、心率循環(huán)穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。術(shù)后第2天，患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進(jìn)一步治療，復(fù)查心臟彩色多普勒超聲：TAVI術(shù)后主動(dòng)脈瓣人工瓣膜功能好，輕度瓣周返流，左室壁非對(duì)稱性增厚，考慮可能為肥厚型心肌病，左室流出道未見(jiàn)梗阻，二尖瓣輕度返流。術(shù)后第3天患者擦身后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，最快心率125次/min，患者心悸明顯，遵醫(yī)囑予酒石酸美托洛爾片口服后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第11天各項(xiàng)指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常，患者病情平穩(wěn)康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評(píng)估： TAVI術(shù)前應(yīng)建立心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)，包括心內(nèi)科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、瓣膜介入團(tuán)隊(duì)、心外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、麻醉醫(yī)生、影像學(xué)科團(tuán)隊(duì)、術(shù)后康復(fù)團(tuán)隊(duì)以及患者和家屬[2]，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(MDT)下，充分了解患者瓣膜病診治經(jīng)過(guò)及嚴(yán)重程度，決定治療方案、手術(shù)策略以及可行性，討論手術(shù)獲益風(fēng)險(xiǎn)比，在改善患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命年限基礎(chǔ)上減少不良事件的發(fā)生，從而制定周密的診治計(jì)劃。本組2例患者手術(shù)前均進(jìn)行了多學(xué)科MDT會(huì)診。

2.1.2 完善術(shù)前相關(guān)檢查： 包括血常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟彩色多普勒超聲、冠狀動(dòng)脈造影、主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈CTA，行6分鐘步行試驗(yàn)評(píng)價(jià)心功能等；術(shù)前必須簽署知情同意書(shū)。護(hù)理人員需合理安排檢查，減少患者外出次數(shù)，注意保暖，以防患者因頻繁外出檢查造成身體虛弱勞累及感染而誘發(fā)心衰，從而影響手術(shù)進(jìn)程及治療效果。本組2例患者按照手術(shù)要求完善了相應(yīng)檢查，在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，還行肺部CT及痰培養(yǎng)排除感染；因2例患者高齡合并其他疾病，病例2術(shù)前存在心功能不全，術(shù)前遵醫(yī)囑給予呋塞米、地高辛片劑口服強(qiáng)心利尿，控制出入量平衡，指導(dǎo)有效咳嗽及練習(xí)深呼吸等準(zhǔn)備。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備： 術(shù)前1 d按照心血管外科全麻低溫體外循環(huán)手術(shù)進(jìn)行術(shù)前備皮、備血，應(yīng)用洗必泰或醫(yī)用消毒濕巾擦拭全身預(yù)防術(shù)后感染。為患者準(zhǔn)備好便盆，指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便及有效咳嗽，術(shù)前需禁飲、禁食8～12 h。術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑術(shù)前行抗生素皮試，根據(jù)皮試結(jié)果，于術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。對(duì)于腎功能差的患者，必要時(shí)給予0.9%氯化鈉溶液500 mL靜滴水化治療。本組患者術(shù)前一晚開(kāi)始禁食禁飲，無(wú)過(guò)敏史，術(shù)前半小時(shí)給予頭孢呋辛鈉1.5 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL預(yù)防性抗感染治療，腎功能正常，無(wú)需水化治療。

2.1.4 術(shù)前心理護(hù)理： TAVI手術(shù)費(fèi)用昂貴，且為新開(kāi)展的技術(shù)，術(shù)后患者需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室過(guò)渡，因此患者擔(dān)心手術(shù)能否成功及術(shù)后康復(fù)效果。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者并介紹新技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬做好針對(duì)性心理護(hù)理，向其介紹手術(shù)經(jīng)過(guò)及術(shù)中患者配合注意事項(xiàng)，減輕患者心理不安因素；介紹手術(shù)室和監(jiān)護(hù)室環(huán)境，利用宣傳資料或視頻播放的形式讓患者及家屬一起參與其中，并列舉成功病例，減輕患者對(duì)手術(shù)室及監(jiān)護(hù)室的恐懼。指導(dǎo)家屬關(guān)心陪伴患者，給予鼓勵(lì)和支持，從而減輕患者的焦慮和恐懼，樹(shù)立積極面對(duì)手術(shù)的信心。對(duì)于明顯焦慮者，可遵醫(yī)囑術(shù)前一晚使用鎮(zhèn)靜安眠藥，提供安靜、整潔、舒適的環(huán)境，保證患者得到充分的休息。本組2例患者均有焦慮不良情緒，夜間睡眠差，給予安定片口服鎮(zhèn)靜安眠。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理： 遵醫(yī)囑按照全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，聽(tīng)診雙肺呼吸音，定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧按才孕仄?，?zhēng)取早日拔管，拔管后鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)。根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況合理安排進(jìn)食時(shí)間，飲食以少渣、易消化食物為主，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。本組病例1術(shù)后胃腸功能恢復(fù)良好，給予清淡、低鹽低脂飲食；病例2術(shù)后乏力明顯，出現(xiàn)腹瀉癥狀，給予酪酸梭菌活菌(米雅)調(diào)節(jié)腸道菌群，蒙脫石散止瀉，指導(dǎo)患者清淡、低渣飲食，避免辛辣刺激，少量多餐，經(jīng)治療大便正常，體力好轉(zhuǎn)。

2.2.2 密切監(jiān)測(cè)生命體征： 患者術(shù)后轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室觀察，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，密切觀察心率、血壓變化、尿量和心功能變化，復(fù)查心電圖及心臟超聲，監(jiān)測(cè)血清肌鈣蛋白、心肌酶譜電解質(zhì)腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)?；颊咝g(shù)后四肢溫度偏冷，應(yīng)加強(qiáng)保暖并觀察肢體末梢的溫度，注意術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)吸收熱。

2.2.3 加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù)： TAVI術(shù)后留置導(dǎo)管較多，應(yīng)做好各種導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)固定，避免非計(jì)劃性拔管。高危導(dǎo)管做到每班評(píng)估，保持導(dǎo)管周?chē)つw干燥清潔，定時(shí)更換導(dǎo)管固定位置，預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷。對(duì)于氣管插管的患者，應(yīng)及時(shí)吸痰，定時(shí)口腔護(hù)理，抬高床頭，預(yù)防呼吸機(jī)性相關(guān)肺炎。臨時(shí)起搏器應(yīng)準(zhǔn)確記錄各種參數(shù)，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，避免導(dǎo)線脫位，密切關(guān)注心電圖變化，盡早拔管預(yù)防導(dǎo)管感染及血栓形成。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)管應(yīng)每4 h肝素稀溶液沖管，避免導(dǎo)管堵塞，準(zhǔn)確調(diào)零。留置心包及胸腔引流管時(shí)要密切觀察引流的量、顏色及性狀，定時(shí)擠壓引流管，以防血塊堵塞管道，引起心包填塞，拔管后應(yīng)觀察患者呼吸情況及局部有無(wú)滲血、滲液、皮下氣腫等情況。2例患者均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性不良反應(yīng)。

2.2.4 用藥護(hù)理：TAVI手術(shù)采用的是生物瓣膜，雖然生物相容性很好，但術(shù)后仍然存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，需積極抗栓治療，并且為了降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，TAVI術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)應(yīng)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療[3]。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)全身出血反應(yīng)，指導(dǎo)患者避免碰撞，勿用力摳鼻挖耳，使用軟毛刷刷牙，清淡軟食，避免消化道出血，教會(huì)患者自我觀察有無(wú)全身大量瘀斑、黑便等，配合醫(yī)生監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)。本組病例1術(shù)后給予氯吡格雷+華法令鈉片口服抗凝，病例2術(shù)后給予阿司匹林+氯吡格雷片口服抗凝，住院期間均未出現(xiàn)出血反應(yīng)，出院后隨訪2例患者無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)，恢復(fù)良好。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 低心排綜合征： TAVI術(shù)后較術(shù)前相比主動(dòng)脈瓣口面積增大，血流動(dòng)力學(xué)明顯改善，術(shù)前存在心衰、禁食禁水、手術(shù)中麻醉、失血等可導(dǎo)致血壓低。術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，早期快速補(bǔ)液有效糾正低心排綜合征的關(guān)鍵。護(hù)士需要評(píng)估患者四肢末梢皮膚顏色和溫度、外周動(dòng)脈搏動(dòng)及血化驗(yàn)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓、尿量變化，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整液體入量和速度，同時(shí)要注意保暖，增加外周組織灌注，減少乳酸產(chǎn)生。本組患者術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液1 000 mL，病例1術(shù)后血壓平穩(wěn)，病例2術(shù)后當(dāng)天血壓偏低，給予去甲腎上腺素升壓后恢復(fù)正常。

2.3.2 血管并發(fā)癥： 血管并發(fā)癥是經(jīng)股動(dòng)脈途徑TAVI術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，本組2例病例均采用此途徑。術(shù)后要隨時(shí)觀察傷口有無(wú)出血，局部有無(wú)腫脹，指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，拔鞘后8 h可翻身活動(dòng)，24 h后可下床。護(hù)理人員每班評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，肢端皮膚有無(wú)青紫、蒼白，測(cè)量腿圍，做好標(biāo)記，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)因血管栓塞導(dǎo)致的腫脹。本組病例1出現(xiàn)下肢肌間血栓，給予低分子肝素抗凝治療后好轉(zhuǎn)；病例2未出現(xiàn)血管相關(guān)性并發(fā)癥。

2.3.3 瓣膜返流和瓣周漏： TAVI術(shù)后可能出現(xiàn)中央型返流和瓣周漏，一般為輕度到中度。中央型返流與瓣膜釋放不當(dāng)或瓣膜尺寸不適合有關(guān)，瓣周漏多與瓣膜擴(kuò)張不充分，或與瓣環(huán)不規(guī)則偏心型鈣化，影響瓣膜裝置的準(zhǔn)確定位和瓣膜釋放后的密閉性有關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化，如有突發(fā)的血壓、心率變化要及時(shí)告知醫(yī)生，注意聽(tīng)診心音，判斷有無(wú)雜音、心音遙遠(yuǎn)。術(shù)后每日復(fù)查心臟超聲，評(píng)估置入瓣膜功能情況及心功能，警惕瓣周漏，若患者癥狀明顯，瓣周漏嚴(yán)重，可配合醫(yī)生實(shí)行TAVI“瓣中瓣”手術(shù)準(zhǔn)備，該技術(shù)可以使患者避免緊急心臟外科手術(shù)[4]。本組患者術(shù)后復(fù)查心臟超聲，病例1極少瓣周漏，病例2瓣周輕度反流，2例患者均無(wú)相關(guān)癥狀及體征。

2.3.4 房室傳導(dǎo)阻滯： 由于瓣膜支架擴(kuò)張和置入過(guò)程中會(huì)壓迫傳導(dǎo)束區(qū)域心肌，造成局部水腫、缺血乃至壞死。術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯多發(fā)生于術(shù)后72 h，有相關(guān)文獻(xiàn)指出，TAVI術(shù)后1周發(fā)生率約50%，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生率約80%，部分患者發(fā)生于1個(gè)月后[5]。因此，術(shù)中避免將瓣膜支架置入太深，選擇適當(dāng)?shù)摹?nèi)徑較小的擴(kuò)張球囊預(yù)防房室傳導(dǎo)阻滯。TAVI術(shù)后常規(guī)臨時(shí)起搏器留置24～48 h，要持續(xù)監(jiān)測(cè)心律變化，觀察起搏器感知、靈敏度，有異常及時(shí)回報(bào)醫(yī)生，指導(dǎo)患者出院后定期隨訪，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖。本組病例1術(shù)后無(wú)心律失常，病例2術(shù)前心電圖示：一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后第3天出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)速，酒石酸美托洛爾片口服后恢復(fù)正常，心電圖示：竇性心律，一度房室傳導(dǎo)阻滯。

2.3.5 腦卒中： 腦卒中是TAVI術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后30 d內(nèi)腦卒中發(fā)生率為3%，1年內(nèi)5%[6]，原因可能與輸送系統(tǒng)經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈時(shí)導(dǎo)致粥樣斑塊脫落引起、球囊擴(kuò)張使得主動(dòng)脈瓣鈣化物質(zhì)脫落造成。術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)操作，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、肌力，有無(wú)嗜睡失語(yǔ)、口齒不清、偏癱等腦卒中臨床表現(xiàn)?？刂菩g(shù)后血壓，不低于術(shù)前血壓20 ～30 mm Hg水平[7]。為減少血栓形成，降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，TAVI術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)進(jìn)行雙抗治療，做好抗凝護(hù)理。本組2例患者抗血小板治療后均無(wú)腦卒中發(fā)生。

2.3.6 冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死：冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死是TAVI術(shù)后少見(jiàn)但極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡風(fēng)險(xiǎn)高[8]，與鈣化的自體瓣膜上翻堵住冠狀動(dòng)脈口，或瓣膜支架放置過(guò)高,使得裙邊擋住冠脈開(kāi)口有關(guān)。術(shù)前評(píng)估瓦氏竇寬度、高度以及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度。術(shù)中應(yīng)避免將瓣膜放置過(guò)高，并行主動(dòng)脈造影，確認(rèn)冠狀動(dòng)脈位置。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清心肌酶譜及肌鈣蛋白定量，每日床邊心電圖檢查有無(wú)S-T段改變或病理性Q波等心肌梗死表現(xiàn)，重視患者的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)胸悶胸痛癥狀。本組患者術(shù)后無(wú)胸悶、胸痛不適，無(wú)心肌酶譜及肌鈣蛋白定量異常等冠狀動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)。

2.3.7 急性腎功能損害： TAVI術(shù)多為老年患者，腎動(dòng)脈硬化，且術(shù)中需顯影的血管較多，造影劑用量大。因此血清肌酐偏高者應(yīng)遵醫(yī)囑手術(shù)前后水化治療，持續(xù)緩慢滴注，滴速約15～20滴/min。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量，觀察尿液顏色、性狀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿量、腎功能，保證腎臟灌注、水電解質(zhì)平穩(wěn)，預(yù)防造影劑腎病。本組患者術(shù)前腎功能均正常，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿，記錄24 h尿量，監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)，無(wú)造影劑腎病發(fā)生。

2.3.8 感染圍手術(shù)期抗感染治療： 監(jiān)測(cè)體溫，觀察傷口有無(wú)紅腫，盡早拔出氣管插管，指導(dǎo)有效咳嗽，協(xié)助拍背，必要時(shí)霧化治療，預(yù)防肺部感染。各種導(dǎo)管操作做到無(wú)菌原則，注意手衛(wèi)生，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。新型冠狀病毒疫情期間，告知患者和家屬勿隨意外出，佩戴口罩，勤洗手，避免交叉感染。本組一例患者發(fā)生術(shù)后感染，術(shù)后1周持續(xù)低熱，最高體溫38 ℃，經(jīng)抗感染治療后恢復(fù)正常；另一例患者術(shù)后體溫正常，無(wú)感染發(fā)生。

3 討論

TAVI手術(shù)給高齡高風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)脈瓣狹窄患者帶來(lái)了希望。因TAVI患者相對(duì)高齡，且有較多合并癥，因此，要求護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)做好完善的準(zhǔn)備及心理護(hù)理，應(yīng)掌握TAVI術(shù)后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，鼓勵(lì)早期活動(dòng)，幫助患者恢復(fù)健康。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。