沐亞芬, 丁 玉

(江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心, 江蘇 東臺(tái), 224200)

隨著人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生健康需求的日益增長及醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的發(fā)展不平衡性，國家積極號(hào)召醫(yī)療技術(shù)下沉，以解決“看病難看病貴”問題，使人民群眾在家門口享受到先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，各大三級(jí)醫(yī)院大力支持帶動(dòng)基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。為確保醫(yī)療安全，減少骨科手術(shù)部位感染發(fā)生，在市衛(wèi)生健康委員會(huì)倡導(dǎo)下，本院醫(yī)院感染管理科和消毒供應(yīng)中心聯(lián)合參照衛(wèi)生部頒布的WS 310.1-2009規(guī)范及2012年醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，自制了消毒供應(yīng)室規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況調(diào)查表，于2016年7月—12月對(duì)全市18家基層一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)基層一級(jí)醫(yī)院消毒供應(yīng)室設(shè)備設(shè)施及對(duì)外來醫(yī)療器械規(guī)范管理均存在不同程度的滯后和不規(guī)范，骨科手術(shù)部位平均感染率高于本院。即根據(jù)上級(jí)倡導(dǎo)整合醫(yī)院資源的精神，對(duì)基層一級(jí)醫(yī)院外來醫(yī)療器械實(shí)施集中規(guī)范化管理，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，有效地降低了骨科手術(shù)感染，現(xiàn)將應(yīng)用效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現(xiàn)場調(diào)查東臺(tái)市區(qū)內(nèi)18家基層一級(jí)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心(室)的建設(shè)情況。

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)場調(diào)查： 2016年7月—12月，醫(yī)院感染管理科和消毒供應(yīng)中心聯(lián)合參照衛(wèi)生部頒布的WS 310—2009規(guī)范及2012年醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，自制消毒供應(yīng)室規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況調(diào)查表，內(nèi)容包括：設(shè)備設(shè)施、接收清洗消毒流程、檢查包裝滅菌、過程監(jiān)測、工作人員對(duì)外來醫(yī)療器械管理及植入物的規(guī)范管理知識(shí)的知曉、近2年骨科手術(shù)開展及手術(shù)部位感染率情況。其中設(shè)備設(shè)施條目包括：超聲清洗機(jī)，清洗消毒機(jī)，水處理器，水池，壓力水槍及氣槍，多酶清洗劑及洗滌用具，ATP檢測儀，預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器，滅菌生物培養(yǎng)儀等；接收清洗流程條目包括：院方與外來醫(yī)療器械公司協(xié)議，器械接收交接記錄、分類清洗消毒；檢查包裝滅菌條目包括：器械清洗消毒質(zhì)量的檢查、包裝材料的選擇和包裝方法、滅菌器滅菌參數(shù)；過程監(jiān)測條目包括：清洗消毒效果監(jiān)測方法及記錄，確認(rèn)滅菌質(zhì)量，包括物理參數(shù)合格、生物監(jiān)測合格，檢查包外化學(xué)指示物變色合格、檢查有無濕包、檢查包裝完好性和閉合性。

現(xiàn)場每家抽查1名護(hù)士1名消毒員關(guān)于外來醫(yī)療器械管理知識(shí)，80分為合格。近2年骨科手術(shù)開展情況及手術(shù)部位感染率的調(diào)查內(nèi)容：2014年7月—2016年6月18家一級(jí)醫(yī)院骨科手術(shù)數(shù)量、手術(shù)部位感染數(shù)及手術(shù)部位感染率。手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備下列條件之一即可診斷：切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；深部切口引流出膿液或穿刺抽出膿液； 自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或伴有發(fā)熱≥38 ℃，局部有壓痛； 再次手術(shù)探查，組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)涉及切口膿腫或其他感染證據(jù)；臨床診斷的基礎(chǔ)上，伴隨病原學(xué)診斷依據(jù)，即分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性[1]。

1.2.2 結(jié)果分析與改進(jìn)： 根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，基層醫(yī)院消毒供應(yīng)室設(shè)備設(shè)施及外來器械管理知識(shí)均存在缺陷。即根據(jù)市衛(wèi)健委倡導(dǎo)合理利用資源的精神，由東臺(tái)市人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心承擔(dān)全市18家一級(jí)醫(yī)院外來醫(yī)療器械集中管理。2017年1月—3月醫(yī)院積極制定外來醫(yī)療器械管理制度及流程，并與市內(nèi)外來醫(yī)療器械供應(yīng)公司及18家一級(jí)醫(yī)院簽訂協(xié)議。2017年4月—2019年12月醫(yī)院消毒供應(yīng)中心正式接收18家一級(jí)醫(yī)院外來醫(yī)療器械的清洗消毒、檢查包裝、滅菌監(jiān)測與發(fā)放。

集中管理措施：①建立與18家一級(jí)醫(yī)院外來醫(yī)療器械溝通管理微信群，專責(zé)護(hù)士根據(jù)一級(jí)醫(yī)院手術(shù)通知單，按外來醫(yī)療器械供應(yīng)公司提供的器械清單接收清點(diǎn)外來醫(yī)療器械及植入物并專冊(cè)記錄。②專責(zé)護(hù)士做好標(biāo)識(shí)，按醫(yī)院外來醫(yī)療器械及植入物處理流程執(zhí)行分類清洗消毒。③專責(zé)護(hù)士一人利用目測或5倍光源放大鏡檢查清洗消毒質(zhì)量并隨機(jī)使用ATP熒光檢測儀抽查清洗消毒質(zhì)量，另一人核對(duì)包裝，包裝材料選擇為外層為一層無紡布內(nèi)層為雙層棉布混合包裝[2]，效期為7 d，保證無菌有效性且避免復(fù)用棉布的丟失。④消毒員核對(duì)包外滅菌化學(xué)指示標(biāo)簽信息并按規(guī)范裝載滅菌，在滅菌器下排氣口放置壓力蒸汽滅菌化學(xué)PCD及生物PCD，執(zhí)行骨科器械滅菌程序，滅菌結(jié)束后冷卻10 min取出化學(xué)PCD及生物PCD，取出生物PCD內(nèi)滅菌指示劑與同批次陽性生物指示共同執(zhí)行生物培養(yǎng)，1 h后專責(zé)護(hù)士與消毒員一起判斷確認(rèn)滅菌質(zhì)量，包括物理參數(shù)合格、生物監(jiān)測合格，檢查包外化學(xué)指示物變色合格、檢查有無濕包、檢查包裝完好性和閉合性，均合格后記錄發(fā)放[3]。⑤將滅菌物理參數(shù)、化學(xué)、生物監(jiān)測結(jié)果打印1份，以75%酒精擦拭消毒專用發(fā)放周轉(zhuǎn)箱，待干后將冷卻后的外來器械及植入物連同滅菌監(jiān)測打印單放于周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，周轉(zhuǎn)箱兩邊上鎖并拍照發(fā)于外來醫(yī)療器械溝通管理微信群內(nèi)，外來醫(yī)療器械供應(yīng)公司工作人員執(zhí)行運(yùn)送，相應(yīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員接收后拍照反饋。⑥發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并分析討論，統(tǒng)計(jì)手術(shù)部位感染率。

1.3 觀察指標(biāo)

將接收集中管理后18家一級(jí)醫(yī)院骨科手術(shù)部位平均感染率與接收前骨科手術(shù)部位感染率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果分析

2.1.1 設(shè)備設(shè)施調(diào)查結(jié)果： 18醫(yī)院缺少超聲清洗機(jī)、水處理器、滅菌生物培養(yǎng)儀，16家無清洗消毒機(jī)及壓力水槍、氣槍，15家醫(yī)院洗滌用具不全、壓力蒸汽滅菌器為下排氣式。

2.2.2 接收清洗消毒流程調(diào)查結(jié)果： 18家醫(yī)院無院方與外來器械公司協(xié)議，無接收交接記錄本，未制定接收、分類、清洗消毒流程。

2.2.3 檢查包裝滅菌調(diào)查結(jié)果： 16家醫(yī)院缺乏相應(yīng)清洗質(zhì)量檢查用具，如管腔器械白通條、光源放大鏡、ATP檢測儀，存在未使用網(wǎng)籃執(zhí)行器械規(guī)范包裝，滅菌包有超大超重現(xiàn)象，15家醫(yī)院無?？破餍禍缇绦?；

2.2.4 過程監(jiān)測調(diào)查結(jié)果： 16家醫(yī)院無器械消毒效果監(jiān)測，缺少環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測記錄，18家醫(yī)院有滅菌物理監(jiān)測、滅菌化學(xué)監(jiān)測，但基本未做到外來器械及植入物需生物監(jiān)測合格后發(fā)放的要求。

2.2.5 工作人員對(duì)外來醫(yī)療器械管理及植入物的規(guī)范管理知識(shí)的知曉情況調(diào)查結(jié)果：4家醫(yī)院消毒員和護(hù)士合格，另14家醫(yī)院護(hù)士和消毒員相關(guān)外來器械及植入物管理知識(shí)考核不合格。

2.2.6 骨科手術(shù)部位感染率調(diào)查結(jié)果：18家一級(jí)醫(yī)院2014年7月—2016年6月骨科手術(shù)部位感染率：共執(zhí)行骨科手術(shù)721例，出現(xiàn)手術(shù)部位感染29例，感染率4.02%。2017年4月～2019年12月本院消毒供應(yīng)中心共接收18家一級(jí)醫(yī)院外來醫(yī)療器械及植入物792例，出現(xiàn)手術(shù)部位感染6例，感染率0.76%。集中管理后，骨科手術(shù)部位感染率顯著降低(χ2=15.48，P<0.01 )。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，診療技術(shù)日新月異，治療理念的進(jìn)步更促進(jìn)了手術(shù)器械和植入物結(jié)構(gòu)與材料的不斷變革。骨科手術(shù)器械與植入物不斷推陳出新，具有材料多樣、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、價(jià)格昂貴的特點(diǎn)，且基于術(shù)式的特異性高，尤其是與植入物配套使用的器械專業(yè)性強(qiáng)，因此醫(yī)院不把這類作為常規(guī)采購器械，而是通過器械公司提供貨租賃給醫(yī)院臨時(shí)使用；并在各家醫(yī)院循環(huán)流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)資源共享，以此滿足開展各類骨科手術(shù)的需要[4]。骨科手術(shù)中植入物的應(yīng)用使骨科手術(shù)的技術(shù)含量和治療效果有明顯提升的同時(shí)，也可以增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。骨科手術(shù)所用到的植入物等容易引起手術(shù)感染的物品，這不僅對(duì)醫(yī)生手術(shù)技術(shù)有較高的要求，而且對(duì)手術(shù)器械的無菌程度有著更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

長期以來，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外來醫(yī)療器械均由器械供應(yīng)商工作人員負(fù)責(zé)清洗消毒及包裝滅菌，而這些器械供應(yīng)商工作人員未經(jīng)清洗消毒滅菌相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，處理器械不規(guī)范，導(dǎo)致器械清洗不徹底，甚至消毒失敗[4]。本調(diào)查結(jié)果顯示，基層一級(jí)醫(yī)院消毒供應(yīng)等保障工作的發(fā)展多存在滯后性，被調(diào)查的18家基層一級(jí)醫(yī)院基本不具備或不完全具備執(zhí)行外來醫(yī)療器械規(guī)范處理流程，對(duì)區(qū)域內(nèi)一級(jí)醫(yī)院外來醫(yī)療器械進(jìn)行了規(guī)范化管理，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享，有效降低了骨科手術(shù)部位感染率。因此縣級(jí)衛(wèi)生行政部門積極倡導(dǎo)縣級(jí)綜合醫(yī)院的龍頭作用，加強(qiáng)對(duì)基層一級(jí)醫(yī)院外來醫(yī)療器械實(shí)施集中管理，具有可行性和重要的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益性。

消毒供應(yīng)中心已經(jīng)向?qū)I(yè)化、集中化和信息化發(fā)展，在社會(huì)衛(wèi)生資源緊缺的國情下，整合醫(yī)院資源，節(jié)約成本，保證高品質(zhì)、規(guī)范化的消毒滅菌物品供應(yīng)，減少醫(yī)院感染發(fā)生率[7]。因此縣級(jí)醫(yī)院對(duì)基層一級(jí)醫(yī)院外來醫(yī)療器械實(shí)施集中管理具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。