牛 芳, 楊 希, 章 敏, 謝淑萍

(中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 浙江省腫瘤醫(yī)院 胸部放療科, 浙江 杭州, 310022)

小細(xì)胞肺癌(SCLC)患者并發(fā)低鈉血癥的發(fā)生率約15%，且低鈉血癥是SCLC的預(yù)后影響因素[1-4]?；颊叩呐R床表現(xiàn)又與血鈉降低的嚴(yán)重程度、失鈉速度、患者年齡及身體狀況有關(guān)，臨床癥狀不典型，極易被忽視，若發(fā)現(xiàn)或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致病情惡化，嚴(yán)重的低鈉血癥還可加重神經(jīng)系統(tǒng)損傷甚至導(dǎo)致死亡。因此，在患者放化療期間加強(qiáng)臨床觀察和補(bǔ)鈉等綜合護(hù)理干預(yù)意義重大。本研究回顧45例SCLC并發(fā)低鈉血癥患者的臨床資料，總結(jié)患者住院期間的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組45例患者為2017年9月—2019年12月在醫(yī)院初診、經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)確診為SCLC，且住院期間并發(fā)低鈉血癥的患者。男37例，女8例；年齡38～73歲，中位年齡61歲。文化程度：文盲15(33.33%)例，小學(xué)11(24.44%)例，初中及以上19(42.22%)例。根據(jù)2014年歐洲低鈉血癥診療指南[5]，低鈉血癥分為輕度(130～135 mmol/L)、中度(125～129 mmol/ L)和重度(<125 mmol/ L)。本組患者低鈉血癥的嚴(yán)重程度：輕度28(62.22%)例，中度7(15.55%)例，重度10(22.22%)例，其中頑固性低鈉血癥4(8.89%)例。

45例SCLC并發(fā)低鈉血癥患者接受化療、病灶放療、全腦預(yù)防性放療(PCI)及轉(zhuǎn)移灶放療等。本組患者接受化學(xué)治療41例，EP(依托泊苷+順鉑)方案28例、EC(依托泊苷+卡鉑)方案4例、IP(伊立替康+順鉑)方案4例，EP+EC或EP+IP方案9例。本組患者行胸部病灶放療37例，行轉(zhuǎn)移灶放療7例，行PCI者23例。

根據(jù)45例并發(fā)低鈉血癥患者的嚴(yán)重程度，采用的主要補(bǔ)鈉方式：①靜脈補(bǔ)鈉19例(輕度4例，中度5例，重度10例)，每日10%氯化鈉溶液10～150 mL加入0.9% 氯化鈉溶液100～500 mL中靜滴或泵控補(bǔ)鈉；②口服托伐普坦片1例(重度)，服用方法為15 mg/d，晨起后頓服，連續(xù)服用7 d，患者治療3 d、7d后均復(fù)查血Na+； ③口服10%氯化鈉溶液5例(輕度4例，中度1例)，每日3次口服10%氯化鈉溶液10 mL；④飲食補(bǔ)鈉20例(輕度18例，中度2例)

本組45例SCLC并發(fā)低鈉血癥患者，經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)和補(bǔ)鈉治療后，26例輕度低鈉血癥患者2～18 d恢復(fù)正常，6例中度低鈉血癥患者3～20 d恢復(fù)正常，7例重度低鈉血癥患者3～55d恢復(fù)正常，最后一次入院治療出院時(shí)血鈉值仍未恢復(fù)正常者6例(輕度2例，中度1例，重度3例)?；颊哐邂c測(cè)定值由干預(yù)前的(123.00±11.40) mmol/L到(135.46± 10.21) mmol/L，有了明顯的提升。發(fā)生跌倒護(hù)理安全事件3例。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)臨床病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈉血癥

本組45例SCLC患者并發(fā)低鈉血癥時(shí)的臨床表現(xiàn)，癥狀隱匿10例，精神神經(jīng)癥狀2例，其余患者以胃納差、惡心、嘔吐、頭暈、乏力為主，癥狀不典型，不易識(shí)別，易與放化療的不良反應(yīng)相混淆。因此，在SCLC患者放化療過程中，除了及時(shí)記錄生命體征的變化外，還應(yīng)觀察患者的意識(shí)、應(yīng)答能力、尿量等的變化。對(duì)于患者出現(xiàn)的不適癥狀，及時(shí)鑒別可能的原因，警惕并發(fā)低鈉血癥，尤其對(duì)于頑固性低鈉血癥患者。必要時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，急查電解質(zhì)以取得臨床依據(jù)。

2.2 關(guān)注血電解質(zhì)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈉血癥

低鈉血癥可能是復(fù)發(fā)的前兆，且先于影像學(xué)出現(xiàn)異常，低鈉提示預(yù)后差，血鈉水平可作為一項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)[6]。當(dāng)血Na+<125 mmol/L時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。未經(jīng)治療的重癥低鈉血癥的病死率相對(duì)較高，緩慢發(fā)生的低鈉血癥可無明顯的臨床癥狀。因此應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。根據(jù)低鈉血癥的嚴(yán)重程度，及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。抽血過程中，應(yīng)避免血標(biāo)本的污染，保證所采集血標(biāo)本的質(zhì)量，勿從輸液、輸血處采集血標(biāo)本，應(yīng)從對(duì)側(cè)肢體采集，抽血后正確按壓，防止?jié)B血。血結(jié)果有異常時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生及時(shí)處理。

2.3 加強(qiáng)補(bǔ)鈉藥物的護(hù)理，保證用藥安全

采用靜脈補(bǔ)鈉時(shí)，應(yīng)注意藥物配置的濃度及輸注速度，低鈉血癥糾正過快極易引起滲透性神經(jīng)脫髓鞘綜合征(ODS)，補(bǔ)鈉速度應(yīng)控制在每24 h 內(nèi)8～9mmol/L[7]。10%氯化鈉溶液屬于高滲刺激性溶液，應(yīng)注意安全用藥，輸液過程中加強(qiáng)巡視。本組患者通過中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)鈉15例，外周靜脈補(bǔ)鈉4例，穿刺點(diǎn)上方如意金黃散外涂預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。采用口服補(bǔ)鈉期間，應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)及尿量變化。尤其口服托伐普坦片，根據(jù)藥典服用該藥后患者通常會(huì)出現(xiàn)明顯的排水利尿，可出現(xiàn)口干、口渴等脫水癥狀。應(yīng)提醒患者服用本藥口渴時(shí)持續(xù)飲水；并避免同服西柚汁或與強(qiáng)效 CYP3A4 抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，以免提高托伐普坦的血藥濃度，強(qiáng)化其不良反應(yīng)的發(fā)生。有研究[8]表明，本藥服用不良反應(yīng)發(fā)生率僅為1.32%，較輕微。本例患者無不良反應(yīng)。

2.4 加強(qiáng)健康教育和飲食護(hù)理，提高自我管理意識(shí)

患者及家屬對(duì)放化療的知識(shí)缺乏了解，對(duì)低鈉血癥疾病認(rèn)知嚴(yán)重不足。因此，醫(yī)護(hù)人員除了向患者及家屬介紹SCLC放化療的相關(guān)知識(shí)外，還應(yīng)介紹并發(fā)低鈉血癥時(shí)的臨床表現(xiàn)，講解疾病與癥狀的內(nèi)在聯(lián)系及當(dāng)前的治療措施對(duì)患者的必要性及重要性，使患者對(duì)自身病情做到早發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而早治療。指導(dǎo)患者進(jìn)食咸菜、腐乳、腌制品等含鈉鹽高的食物，同時(shí)限制病人飲水量(<1 000 mL/d)，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。可通過穴位埋針、太極拳運(yùn)動(dòng)等方式，增加患者的食欲和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。

2.5 提高防范意識(shí)，做好安全宣教

本組患者住院期間發(fā)生跌倒3例。低鈉血癥的患者可出現(xiàn)頭暈、乏力、四肢麻木、精神異常，甚至抽搐等臨床表現(xiàn)，因此，應(yīng)注意預(yù)防跌倒、墜床、骨折等意外事件的發(fā)生，做好患者和家屬的安全宣教。尤其對(duì)于定向力差及意識(shí)障礙者，應(yīng)建立安全保護(hù)措施，以免發(fā)生意外情況。

2.6 加強(qiáng)心理護(hù)理，提高患者的依從性

SCLC具有增長迅速、惡性程度高、轉(zhuǎn)移早、易復(fù)發(fā)和生存期短的特征，患者容易出現(xiàn)復(fù)雜的心理痛苦，可表現(xiàn)為脆弱、悲傷、害怕，甚至出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼、社會(huì)孤立感等嚴(yán)重的心理障礙，且影響因素有多種[9-10]。而并發(fā)低鈉血癥不僅會(huì)進(jìn)一步加重病情，而且恢復(fù)時(shí)間可能較長，甚至無法恢復(fù)正常，也會(huì)在一定程度上增加患者的心理痛苦程度。有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，癌癥患者的疾病進(jìn)展恐懼與自我管理效能感間呈顯著負(fù)相關(guān)。因此，SCLC并發(fā)低鈉血癥患者放化療期間，護(hù)理人員應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，做好個(gè)體化的心理護(hù)理。指導(dǎo)患者家屬多陪伴患者，避免患者出現(xiàn)無助感和孤獨(dú)感。必要時(shí)請(qǐng)專業(yè)的心理小組人員進(jìn)行心理輔導(dǎo)，提高患者對(duì)治療、護(hù)理的依從性。有研究[12]指出舒緩療護(hù)模式對(duì)肺癌患者心理癥狀困擾有明顯的緩解作用，也具有臨床借鑒作用。

3 討論

SCLC患者放化療過程期間，可因藥物、胃納差、發(fā)熱、腹瀉等多種因素導(dǎo)致血鈉的攝入不足或丟失過多[13]，發(fā)生低鈉血癥。本研究對(duì)SCLC并發(fā)低鈉血癥患者采取病情觀察、補(bǔ)鈉藥物、健康宣教和飲食管理、安全防范、心理護(hù)理等全方面的綜合護(hù)理干預(yù)后，患者血清鈉測(cè)定值較實(shí)施干預(yù)前有了明顯的提升，且大部分患者的血鈉值恢復(fù)正常。因此，在SCLC并發(fā)低鈉血癥患者放化療期間，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)的綜合護(hù)理干預(yù)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，幫助患者更好地順應(yīng)抗腫瘤治療，提高生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。