羅倩蕓,劉 鑫,韋 靜

(廣西壯族自治區(qū)南寧市第一人民醫(yī)院 1.心血管內(nèi)科;2.創(chuàng)面修復(fù)科,廣西 南寧,530000)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國民飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)方式的改變，冠心病等心血管病已成為我國居民死亡和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的首要原因[1]?！吨袊难懿?bào)告2018》指出我國截至2018年心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，冠心病為1100萬人，并呈逐年上升趨勢[2]。經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療術(shù)(PCI)是目前臨床上公認(rèn)的治療冠心病(CHD)重要且有效手段之一[3]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和歐洲心胸外科協(xié)會(huì)(EACTS)指南將PCI列為急性冠脈綜合征的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[4]。心臟康復(fù)理念作為冠心病二級預(yù)防的重要構(gòu)成[5]，是減少心血管疾病負(fù)擔(dān)最廣泛推薦策略之一。陳紀(jì)言等[6]在PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)指出，PCI術(shù)后患者積極進(jìn)行心臟康復(fù)，對減緩或者抑制防冠心病進(jìn)展、降低再次發(fā)生率和死亡率、提高運(yùn)動(dòng)耐量和改善生活質(zhì)量具有深刻意義。目前同伴支持干預(yù)模式已在糖尿病管理、惡性腫瘤護(hù)理等領(lǐng)域研究越來越多，是國際公認(rèn)的慢病管理的有效措施之一[7]。本文就同伴支持在PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述。

1 同伴支持

同伴支持是指一種社會(huì)和情感支持模式，指擁有相似疾病或身體狀況、生活經(jīng)歷并在社會(huì)學(xué)特征方面具有相似教育背景、社會(huì)地位的人們，相互提供或分享在疾病、生活、情感等方面相關(guān)信息資源，根據(jù)不同需求提供情感、信息和評價(jià)支持，從而達(dá)到某種具備積極效應(yīng)的最終目標(biāo)[8-9]。在PCI術(shù)后心臟康復(fù)領(lǐng)域，同伴支持是指由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練后獲得足夠的心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)的非專業(yè)或?qū)I(yè)人員進(jìn)行的心臟康復(fù)支持干預(yù)。

同伴支持理論包括社會(huì)支持理論、社會(huì)認(rèn)知理論、授權(quán)理論[10]。隨著醫(yī)療重點(diǎn)從疾病治療轉(zhuǎn)移到健康促進(jìn)，同伴支持理論發(fā)展至今，已在糖尿病患者自我行為管理[11]、HIV群體管理[12]、腫瘤患者臨終關(guān)懷[13]等領(lǐng)域有了較好的開展。作為改善優(yōu)質(zhì)護(hù)理和健康結(jié)果的一種手段，同伴支持模式主要通過情感支持、信息支持、評價(jià)支持三個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)[9]。余萌等[14]在中青年患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心理特征分析研究中指出，PCI術(shù)患者在圍術(shù)期存在著不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，PCI術(shù)后患者通過情感溝通，在心臟康復(fù)過程中提高治療自主性，緩解負(fù)性情緒[15]。信息支持可增加病患對疾病的認(rèn)知，通過學(xué)習(xí)疾病應(yīng)對技巧，有助于提高心臟康復(fù)依從性[16]。評價(jià)支持通過同伴者在情感、認(rèn)知、行為等方面的合理肯定及鼓勵(lì)，讓PCI術(shù)后患者在漫長心臟康復(fù)過程中堅(jiān)定治療信念，從而達(dá)到更好的心臟康復(fù)維持目的。

2 同伴支持對PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的干預(yù)模式

2.1 社區(qū)心臟康復(fù)聯(lián)盟模式

社區(qū)心臟康復(fù)聯(lián)盟模式是以社區(qū)基層醫(yī)院為基礎(chǔ)的、社區(qū)心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)為同伴引導(dǎo)的社區(qū)心臟康復(fù)聯(lián)盟干預(yù)模式。隨著我國分級診療的不斷推進(jìn)，并結(jié)合基層醫(yī)院的及時(shí)性、便捷性、可持續(xù)性、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)少[17]等特點(diǎn)，專家在借鑒國外心臟康復(fù)模式的基礎(chǔ)上提出了具有中國特色的社區(qū)·家庭一體化心臟康復(fù)理念[18]，社區(qū)心臟康復(fù)聯(lián)盟是該理念的核心模式。該模式以社區(qū)醫(yī)院與相關(guān)三甲醫(yī)院組成醫(yī)療聯(lián)盟體，聯(lián)合三甲醫(yī)院權(quán)威心臟康復(fù)專家，經(jīng)過包括心臟康復(fù)知識(shí)及技能、溝通領(lǐng)導(dǎo)能力、心理咨詢、營養(yǎng)咨詢等多方面專業(yè)培訓(xùn)，并通過考試合格后進(jìn)行心臟康復(fù)相關(guān)活動(dòng)，以保證PCI術(shù)后患者能夠在三甲醫(yī)院或者基層醫(yī)院等不同醫(yī)療場所獲得同質(zhì)化的心臟康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)[19]。醫(yī)聯(lián)體三甲醫(yī)院心內(nèi)?？茖CI術(shù)后患者進(jìn)行全方位病情評估，對病情穩(wěn)定的低?；颊咿D(zhuǎn)診至基層醫(yī)院進(jìn)行心臟康復(fù)，社區(qū)心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)PCI術(shù)后患者具體情況，制定出個(gè)體化的心臟康復(fù)方案，結(jié)合飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、心理康復(fù)、保健預(yù)防等內(nèi)容的同伴干預(yù)模式，以實(shí)施精準(zhǔn)化、個(gè)體化、持續(xù)性的心臟康復(fù)護(hù)理[20]。

2.2 同伴互助小組交流模式

同伴互助小組交流模式是以PCI術(shù)后患者為同伴主導(dǎo)，心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員為輔助，以情感支持、輔助信息支持，通過積極的正面評價(jià)為特點(diǎn)的干預(yù)模式。為避免因?qū)I(yè)背景、學(xué)歷差異等因素造成干預(yù)效果差異，對同伴支持者的篩選、疾病基礎(chǔ)知識(shí)、溝通能力等培訓(xùn)極其重要。同伴支持者的產(chǎn)生主要有以下3個(gè)途徑：自我推薦、醫(yī)院招募和醫(yī)護(hù)人員挑選[21]。同伴支持者的選擇應(yīng)滿足以下條件：PCI術(shù)后病情穩(wěn)定且心臟康復(fù)治療依從性良好，自愿參加活動(dòng)、樂于分享心臟康復(fù)個(gè)人心得并善于溝通交流者。因PCI術(shù)后患者大多數(shù)不具備心臟康復(fù)專業(yè)背景，同伴支持者在進(jìn)行干預(yù)前要求在心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員輔助下進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：①同伴支持者的角色和職責(zé)；②溝通交流能力；③遵守道德法律規(guī)范，包括尊重和保護(hù)同伴對象的自主權(quán)、隱私權(quán)；④CHD疾病知識(shí)；⑤PCI術(shù)后用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、休息等健康宣教內(nèi)容培訓(xùn)；⑥特殊情況處理培訓(xùn)。同伴支持者完成培訓(xùn)及考核后，方可開展活動(dòng)?；顒?dòng)可分為組建微信群的線上交流分享，或?yàn)樵和饩€下活動(dòng)。每個(gè)同伴支持者對應(yīng)3例或5例PCI術(shù)后患者，以小組形式開展活動(dòng)。每次活動(dòng)的時(shí)間控制在1～2h，每周至少1次或2次。同伴支持者作為小組組長，通過與組員討論后制定活動(dòng)計(jì)劃，討論計(jì)劃內(nèi)容可相對固定，包括血壓監(jiān)測、院外遵醫(yī)行為的延續(xù)、飲食和運(yùn)動(dòng)等個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分享、不良情緒的合理宣泄等，心內(nèi)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)通過對活動(dòng)的監(jiān)督、協(xié)調(diào)，動(dòng)態(tài)了解患者心臟康復(fù)情況。

2.3 醫(yī)護(hù)主導(dǎo)一對一模式

醫(yī)護(hù)主導(dǎo)一對一模式是以心臟康復(fù)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)，對PCI術(shù)后患者進(jìn)行一對一同伴支持。該模式具有操作簡單、時(shí)間靈活、干預(yù)方式多樣化的特點(diǎn)。心臟康復(fù)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)可由PCI術(shù)后患者住院期間的主管醫(yī)護(hù)人員、聯(lián)合心臟康復(fù)師和心理咨詢師組成，在住院期間醫(yī)護(hù)根據(jù)患者病情，制定出個(gè)體化的心臟康復(fù)干預(yù)計(jì)劃和具體內(nèi)容，干預(yù)方式有心臟康復(fù)小課堂、出院電話隨訪、出院延續(xù)護(hù)理檔案等。該模式可作為同伴互助小組模式的補(bǔ)充。

2.4 微信公眾平臺(tái)線上問診模式

微信公眾平臺(tái)線上問診模式通過利用各醫(yī)院的官方微信公眾平臺(tái)線上問診功能，達(dá)到線上問診、心臟康復(fù)咨詢指導(dǎo)的遠(yuǎn)程干預(yù)目的[22]。這是一種便捷、不受地域限制的新興電子醫(yī)療干預(yù)手段。與“醫(yī)護(hù)人員一對一”模式類似，冠心病PCI術(shù)后患者借助就診醫(yī)院微信公眾互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，與心內(nèi)科、心理科，康復(fù)科等線上交流，從而獲得多方面心臟康復(fù)支持。同時(shí)患者可就院外心臟康復(fù)過程中存在的問題隨時(shí)與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員溝通，優(yōu)化就醫(yī)流程。該模式與心臟康復(fù)移動(dòng)醫(yī)療APP不同的是，在保護(hù)患者就診信息安全的前提下，PCI術(shù)后患者在就診醫(yī)院微信公眾號(hào)綁定個(gè)人信息后，患者每次就診的就診情況可自動(dòng)保存至云病例中，無需患者再次手動(dòng)輸入有關(guān)疾病信息，醫(yī)護(hù)人員可通過瀏覽云病例，可全面了解患者既往疾病相關(guān)情況。同時(shí)，患者可通過微信公眾平臺(tái)推送的有關(guān)心臟康復(fù)文章，及時(shí)了解疾病動(dòng)態(tài)。

3 同伴支持在PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)中應(yīng)用

3.1 社區(qū)心臟康復(fù)聯(lián)盟模式的應(yīng)用現(xiàn)狀

社區(qū)心臟康復(fù)模式是美國三大心臟康復(fù)體系之一[20]，在歐美等國家已被證實(shí)在心血管疾病中具有降低發(fā)病率和死亡率的益處。Tracey等[23]一項(xiàng)探討同伴支持干預(yù)對冠狀動(dòng)脈術(shù)后患者早期恢復(fù)的效果研究顯示，試驗(yàn)組通過社區(qū)心臟康復(fù)衛(wèi)生服務(wù)，在多項(xiàng)心臟風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)上顯示出顯著的積極變化。國內(nèi)學(xué)者高麗珍等[24]、房永葉等[25]、翁根龍等[26]的研究中顯示，社區(qū)心臟康復(fù)模式對CHD患者的心臟功能恢復(fù)維度、心理維度、社會(huì)功能維度等都具有較好的作用。社區(qū)心臟康復(fù)模式在國內(nèi)雖起步晚，但李海霞等[18]也在積極的探索，如多家三級醫(yī)院心臟康復(fù)中心聯(lián)合基層社區(qū)衛(wèi)生中心，通過開發(fā)心臟康復(fù)專家軟件，實(shí)現(xiàn)三級醫(yī)院-互聯(lián)網(wǎng)-社區(qū)醫(yī)院心臟康復(fù)模式的新突破。社區(qū)心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)同伴支持模式，有助于病情穩(wěn)定的低危PCI術(shù)后患者在家門口獲得全周期心臟康復(fù)治療。

3.2 同伴互助小組交流模式的應(yīng)用現(xiàn)狀

該模式以病患為主導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)、醫(yī)患共同合作為特色，是一種新型的冠心病患者健康宣教模式[27]。王佳麗[28]、陸海林等[29]的研究中，通過同伴互助小組形式，提高了CHD患者PCI術(shù)后自我管理水平及生活質(zhì)量，在疾病的認(rèn)知程度、治療依從性方面也有積極促進(jìn)作用。國外的研究[30]中，同伴互助小組管理模式吸收了社區(qū)專職衛(wèi)生人員和相當(dāng)數(shù)量的社工人員進(jìn)行參與活動(dòng)，這對活動(dòng)的有效、安全開展提供了質(zhì)量保證。

3.3 醫(yī)護(hù)主導(dǎo)一對一模式的應(yīng)用現(xiàn)狀

該模式的同伴支持者來自專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，所提供的情感、信息、評價(jià)支持較其他模式更具備直接性和專業(yè)性。在冠心病醫(yī)護(hù)一體化慢病管理模式的構(gòu)建與實(shí)踐研究[31]中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)主導(dǎo)一對一模式，為PCI術(shù)后患者提供了專業(yè)的個(gè)性化心臟康復(fù)指導(dǎo)，對改善冠心病患者疾病預(yù)后、改善心功能、降低再住院率具有良好的促進(jìn)作用。目前關(guān)于醫(yī)護(hù)主導(dǎo)一對一的心臟康復(fù)研究雖然較少，但在社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的家庭醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在高血壓患者中的應(yīng)用研究[32]、糖尿病患者自我行為管理能力的等慢性病研究[11]中都有較好的實(shí)踐，同時(shí)曹林英[33]、史宇穎等[34]也在護(hù)士主導(dǎo)冠心病二級預(yù)防體系構(gòu)建及醫(yī)護(hù)主導(dǎo)PCI術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理的研究中開展了積極探索，這也為不斷實(shí)踐醫(yī)護(hù)一體化模式及PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)模式的后續(xù)開展提供了參考經(jīng)驗(yàn)。

3.4 微信公眾平臺(tái)線上問診模式應(yīng)用現(xiàn)狀

該模式是基于“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下新興的移動(dòng)醫(yī)療信息化延續(xù)護(hù)理[35]。該模式在向冠心病患者提供醫(yī)療便捷的同時(shí)，也有助于提升醫(yī)院的社會(huì)影響力及公眾形象[12]。胡永瓊等[36]、劉海然等[37]在通過移動(dòng)動(dòng)醫(yī)療APP+微信群對冠心病PCI術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的研究中，得出了相似的結(jié)論，即通過移動(dòng)醫(yī)療APP+微信群對冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)后，患者在疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知、服藥依從性、減少負(fù)性情緒等方面的有明顯改善。

4 小結(jié)

冠心病已經(jīng)發(fā)展成為全球成為重大的公共衛(wèi)生問題，冠心病防治病刻不容緩[2]。隨著心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)蓬勃發(fā)展，PCI術(shù)后患者同伴支持模式作為一種新興的社會(huì)支持模式，如何幫助PCI術(shù)后患者在進(jìn)行心臟康復(fù)的過程中落實(shí)同伴支持，受到越來越多的關(guān)注。同伴支持模式對于PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)而言，對降低PCI術(shù)后死亡率、降低再次心血管意外發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量等具有重要意義。此外，同伴支持模式可充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療資源，為PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)提供持續(xù)性多角度支持。與此同時(shí)，護(hù)理管理者還可以借鑒國內(nèi)外各領(lǐng)域同伴支持研究的經(jīng)驗(yàn)，探索出符合我國國情的PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)同伴支持模式，以更好地為PCI術(shù)后患者提供多樣化心臟康復(fù)服務(wù)，不斷滿足患者生理及心理需求，為PCI術(shù)后患者積極回歸社會(huì)提供更多幫助。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。