朱 珠,張宜南,葛云霞

(1.江蘇省腫瘤醫(yī)院 江蘇省腫瘤防治研究所 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科,江蘇 南京,210009;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)藥研究院 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 門(mén)診傷口護(hù)理中心，江蘇,南京,210028)

負(fù)壓傷口治療(NPWT)因能夠發(fā)揮充分引流、改善血供、減輕水腫、促進(jìn)血管化和組織增殖活性等作用而在各類(lèi)傷口中得到廣泛應(yīng)用，且被2018年皮膚和軟組織感染處理專(zhuān)家共識(shí)推薦用于治療感染傷口[1-3]。上世紀(jì)80年代，有研究人員首次在傷口負(fù)壓治療中使用醫(yī)用紗布包裹多側(cè)孔引流管，實(shí)施連續(xù)性負(fù)壓封閉吸引治療，取得了理想的效果[4]。90年代末，對(duì)該方法進(jìn)行了改良，以聚氨酯泡沫敷料代替醫(yī)用紗布，并指出分子結(jié)構(gòu)的泡沫是更有效的傷口填充敷料[5]。負(fù)壓治療中敷料的使用可以有效降低創(chuàng)面的細(xì)菌負(fù)荷，充分引流，促進(jìn)血管化及細(xì)胞增殖，使創(chuàng)面保持在濕性愈合的環(huán)境中，現(xiàn)階段臨床對(duì)于在傷口負(fù)壓治療中不同填充敷料的使用仍存在分歧，本文對(duì)傷口負(fù)壓治療中填充不同敷料的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 負(fù)壓治療中填充不同敷料對(duì)引流效果的影響

臨床上較多的難治性傷口常伴有水腫、大量滲液等需要使用負(fù)壓治療來(lái)控制滲液、充分引流，但由于其填充敷料種類(lèi)繁多，材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、順應(yīng)性的不同導(dǎo)致引流效果也大不相同，且價(jià)格也相差甚遠(yuǎn)。高滲鹽敷料是由吸收性聚酯纖維與28%氯化納組成，其所含的氯化鈉為傷口提供了高滲環(huán)境，能有效引流滲出液形成濕潤(rùn)環(huán)境，同時(shí)釋放出鈉離子，將感染的壞死組織溶解引流，減輕肉芽水腫，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，加速局部傷口愈合[6]。尹洪花等[7]人在研究中將60例術(shù)后切開(kāi)感染患者分為對(duì)照組(常規(guī)高滲鹽敷料換藥)和觀察組(高滲鹽敷料聯(lián)合負(fù)壓封閉引流)，經(jīng)治療后，觀察組患者的手術(shù)切開(kāi)組織間水腫降低，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)速度高于對(duì)照組，觀察組脂肪液化、切口裂開(kāi)及愈合不良總數(shù)比例均明顯低于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，高滲鹽敷料聯(lián)合負(fù)壓治療可吸收切口滲液直到等滲，同時(shí)可以起到清除細(xì)菌及壞死組織、減輕水腫的作用，持續(xù)的負(fù)壓引流可以使壞死、液化的脂肪細(xì)胞及時(shí)排出體外，降低切口裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)。

優(yōu)拓是一種沒(méi)有黏性的脂質(zhì)水膠體敷料，不與傷口粘連，更換敷料時(shí)不粘貼創(chuàng)面，進(jìn)而降低了傷口疼痛、出血的概率[8]。周少靖等[9]學(xué)者在研究中表明，優(yōu)拓敷料可促進(jìn)引流，且不粘黏于傷口表面，傷口負(fù)壓治療中壞死組織不會(huì)吸附于側(cè)孔上導(dǎo)致引流不暢。王淑英等[8]在研究中總結(jié)出凡士林油紗在負(fù)壓治療中也可以引流，但其會(huì)緊密粘貼在傷口上，揭除困難，需要用生理鹽水紗布濕敷后揭除，不但會(huì)增加換藥時(shí)間，還會(huì)引起傷口疼痛、出血，造成二次損傷，容易導(dǎo)致創(chuàng)面過(guò)于干燥，甚至形成硬痂，清除硬痂時(shí)也會(huì)引起傷口出血，進(jìn)一步損傷軟組織，造成瘢痕生長(zhǎng)。負(fù)壓治療中填充高滲鹽類(lèi)、網(wǎng)狀水膠體類(lèi)敷料均有充分引流滲液的效果，紗布也可以充分引流滲液，且價(jià)格低廉，所以在負(fù)壓治療中我們可根據(jù)患者的傷口及全身情況選擇合適的敷料填充。

2 不同抗菌敷料對(duì)傷口細(xì)菌負(fù)荷的影響

NPWT能夠降低創(chuàng)傷性傷口、手術(shù)切口感染率、改善傷口組織血供和促進(jìn)傷口愈合而被推薦用于急診外傷和手術(shù)植皮或皮瓣移植[10]，但對(duì)于已經(jīng)存在感染的慢性傷口，如何使用NPWT尚無(wú)明確建議，且NPWT所形成的真空密閉環(huán)境會(huì)導(dǎo)致傷口局部氧濃度降低，容易繼發(fā)厭氧菌感染，影響傷口愈合；其次NPWT形成的密閉環(huán)境致使黏稠的滲液與壞死脫落組織無(wú)法完全清除，從而導(dǎo)致細(xì)菌負(fù)荷增加、異味顯著。抗菌敷料的使用可以有效控制氣味、抑制細(xì)菌的繁殖，再結(jié)合負(fù)壓治療改善組織血流灌注和增殖活性，可以加速傷口的愈合[11]。銀離子敷料是臨床上常用的一種抗菌敷料，包括納米銀、親水纖維銀、藻酸鹽銀等多種類(lèi)型，其公認(rèn)的作用機(jī)制：①使細(xì)菌滲透性增加。②限制細(xì)菌活性和代謝。③與細(xì)菌DNA結(jié)合，干擾細(xì)胞復(fù)制。④使細(xì)菌細(xì)胞不能維持正常功能，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。銀離子敷料具有廣譜抗菌、有效作用時(shí)間長(zhǎng)等特性，銀離子在菌體失去活性后，可再?gòu)木w中游離出來(lái)重復(fù)殺菌，使殺菌效果更持久。

孫曉勤等[5]人的一項(xiàng)研究將180例慢性難愈性創(chuàng)面患者隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)清創(chuàng)術(shù)和常規(guī)換藥)和觀察組(持續(xù)封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合銀離子敷料)，經(jīng)治療后，觀察組療效、治愈時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組。由此看出，銀離子敷料結(jié)合負(fù)壓封閉引流具有抗菌，促進(jìn)愈合的作用[12]。蔣琪霞等[10]學(xué)者將76例慢性傷口的患者隨機(jī)分為對(duì)照組(NPWT的填充敷料采用等滲鹽水紗布的標(biāo)準(zhǔn)方法)和干預(yù)組(NPWT的填充敷料改為納米銀敷料)，與對(duì)照組比較，干預(yù)組細(xì)菌負(fù)荷低于對(duì)照組，傷口治愈率提高，愈合時(shí)間縮短。由此可知，NPWT結(jié)合納米銀敷料有助于控制傷口感染[10]、促進(jìn)組織增殖和傷口整體縮小，最終有助于改善慢性傷口的治愈率和愈合時(shí)間，提高患者滿(mǎn)意度。胡菲菲等[13]人將60例傷口愈合不良患者分為對(duì)照組(負(fù)壓封閉引流聯(lián)合慶大霉素鹽水持續(xù)沖洗)和觀察組(負(fù)壓封閉引流聯(lián)合在傷口內(nèi)留置藻酸鹽銀離子敷料)，經(jīng)治療后，觀察組相較于對(duì)照組傷口感染率下降，愈合時(shí)間明顯縮短，通過(guò)這項(xiàng)研究所見(jiàn)，藻酸鹽銀離子敷料聯(lián)合負(fù)壓治療不僅可吸收大量滲液，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，還能有效抑制創(chuàng)面內(nèi)微生物的生長(zhǎng)。負(fù)壓治療聯(lián)合銀離子藻酸鹽敷料是一種新型的治療壓瘡的方法，其可以使患者的創(chuàng)面在治療時(shí)處于封閉狀態(tài)，減少感染的發(fā)生率。此外，該療法可以刺激生長(zhǎng)因子的釋放，促使細(xì)胞分化、增殖，加快肉芽的生成及壞死組織的溶解，且創(chuàng)面處于低氧狀態(tài)，降低干痂的生成率，并可有效避免傳統(tǒng)碘紗敷料及時(shí)更換引發(fā)的再次刺激和損傷[14]。曹陽(yáng)[15]在負(fù)壓治療四期壓瘡的研究中將80例四期壓瘡的患者分為對(duì)照組(傳統(tǒng)敷料換藥治療)和觀察組(應(yīng)用親水纖維含銀敷料聯(lián)合封閉負(fù)壓治療)，與對(duì)照組相較，親水纖維銀敷料抑制病原菌生長(zhǎng)，促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合，減少患者更換敷料次數(shù)。該敷料纖維素呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，對(duì)滲出液有良好的吸收作用，能預(yù)防滲出液浸入周?chē)つw，且敷料中含有銀離子，對(duì)常見(jiàn)的需氧型細(xì)菌、厭氧型細(xì)菌及耐藥性細(xì)菌有良好的抑菌作用[12,16]。優(yōu)拓銀敷料由包含水膠體顆粒、凡士林和磺胺嘧啶銀的聚酯網(wǎng)組成，與傷口滲液接觸后，水膠體顆粒吸收滲液變成水凝膠與凡士林相互作用形成脂質(zhì)-水膠體，形成有益于傷口愈合的濕性環(huán)境，充分引流滲液。王穎敏等[17]在研究中將優(yōu)拓銀敷料包裹胃管自制負(fù)壓引流用于6例四期壓瘡患者的創(chuàng)面，負(fù)壓封閉引流2周后可見(jiàn)創(chuàng)面較清潔，無(wú)壞死組織附著，創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)明顯，顏色新鮮，且優(yōu)拓銀敷料可根據(jù)創(chuàng)面的需要修剪成條狀填塞在腔隙內(nèi)，控制感染。

綜上研究證明抗菌敷料可以起到抑制細(xì)菌繁殖，配合負(fù)壓治療加速傷口愈合的作用，雖然臨床上銀離子敷料使用頻繁，但尚無(wú)指南支持，在使用銀離子敷料時(shí)是否會(huì)存在銀離子超量從而使宿主重金屬超標(biāo)，目前缺乏循證依據(jù)，且在臨床運(yùn)用中是否存在濫用抗菌敷料的現(xiàn)象及在使用過(guò)程中是否會(huì)產(chǎn)生耐藥性，都值得進(jìn)一步研究。

3 填充敷料對(duì)傷口愈合的影響

在難治性傷口的治療中，負(fù)壓治療已廣泛應(yīng)用其中，國(guó)內(nèi)外已有多位學(xué)者研究表明負(fù)壓治療中填充敷料對(duì)促進(jìn)傷口愈合起到了不可磨滅的作用。蔣琪霞等[18]學(xué)者在研究中將20例慢性傷口的患者分為A組(采用多孔泡沫敷料作為負(fù)壓治療的填充敷料)和B組(采用紗布作為填充敷料)，經(jīng)門(mén)診連續(xù)治療2～3周后，針對(duì)兩組的細(xì)胞增殖程度PCNA結(jié)果和傷口組織血管化標(biāo)志物CD34+的結(jié)果，表明醫(yī)用紗布與泡沫敷料實(shí)施負(fù)壓治療傷口增加組織增殖活性的作用類(lèi)似，兩組敷料均可以促進(jìn)傷口愈合，但紗布組費(fèi)用較泡沫組低，國(guó)內(nèi)外大部分基礎(chǔ)研究證明紗布和泡沫敷料填充傷口實(shí)施負(fù)壓治療均能促進(jìn)血流、促進(jìn)血管化及肉芽組織生長(zhǎng)，縮短傷口愈合時(shí)間。

陳曉紅等[19]人在研究中將88例慢性傷口的患者分為對(duì)照組(標(biāo)準(zhǔn)負(fù)壓治療)和觀察組(藻酸鹽類(lèi)敷料結(jié)合負(fù)壓治療)，其中，觀察組的患者傷口愈合時(shí)間及換藥頻率均明顯少于對(duì)照組。該敷料與傷口接觸時(shí)，藻酸鈣纖維通過(guò)離子交換吸收滲出液量變大，有效吸收比自身高20倍左右的滲出液，為傷口愈合提供濕性愈合環(huán)境，大大提高了肉芽組織的生長(zhǎng)速度，為傷口的愈合提供有利環(huán)境[20-21]。同時(shí)藻酸鹽敷料中的鈣離子與鈉離子交換后可有止血作用[22]。

負(fù)壓治療中填充敷料都起到了促進(jìn)傷口愈合的作用，但負(fù)壓治療本身即有減輕水腫，促進(jìn)血管化和細(xì)胞增殖的作用，對(duì)針對(duì)促進(jìn)傷口愈合而填充敷料是否存在過(guò)度使用的問(wèn)題值得進(jìn)一步探討。

4 填充敷料對(duì)負(fù)壓壓力值的影響

負(fù)壓治療常應(yīng)用于較大的創(chuàng)面，不同類(lèi)型的傷口需要的壓力值也大相徑庭，如急性傷口負(fù)壓值在前48 h為-80～100 mm Hg，其后為-125 mm Hg，慢性傷口為低負(fù)壓-125 mm Hg[3]，而創(chuàng)面上大多伴有大量的壞死組織和滲出物極易堵塞引流管側(cè)孔，造成壓力值的降低。蔣玉蓉等[23]學(xué)者在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)負(fù)壓治療填充的泡沫敷料其成分為聚乙烯醇，質(zhì)地柔軟，其內(nèi)密布大量彼此相通的空隙，有極好的可塑性、透水性、耐腐蝕性及良好的生物相容性，且具有多種規(guī)格，可根據(jù)需要修剪。這種泡沫材料的包裹保證了負(fù)壓治療在相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的有效壓力，但負(fù)壓治療裝置一般都應(yīng)用于創(chuàng)面較大、組織損傷重的切口，引出物多數(shù)是壞死組織、滲出物、代謝產(chǎn)物等，粘滯系數(shù)大，引流管的管徑有限，所以負(fù)壓治療引流管容易發(fā)生堵塞，從而導(dǎo)致負(fù)壓壓力值降低甚至消失，最終導(dǎo)致負(fù)壓失效，臨床上有學(xué)者采用優(yōu)拓包裹引流管配合紗布外層敷料固定以減少堵管、維持負(fù)壓治療在穩(wěn)定的壓力值，還有學(xué)者采用持續(xù)生理鹽水滴注沖洗預(yù)防壓力值的降低[23]。

綜上研究表明，負(fù)壓治療中負(fù)壓值的穩(wěn)定是至關(guān)重要的，臨床上在選擇填充敷料時(shí)也需謹(jǐn)慎考慮是否會(huì)造成堵管降低負(fù)壓壓力值，并且在治療過(guò)程中要勤觀察壓力變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，避免影響治療效果。

5 小結(jié)

綜上所述，負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合敷料填充是慢性傷口處理的常用手段，具有操作簡(jiǎn)單、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，其中填充的不同敷料對(duì)于創(chuàng)面起到相應(yīng)的影響，凡士林敷料雖能充分引流，但吸收滲液能力較弱且會(huì)粘貼于傷口上易造成二次傷害，而優(yōu)拓敷料不僅可充分引流，在清除壞死組織的同時(shí)不會(huì)粘貼傷口，降低了二次傷害的可能[8]。目前臨床研究證實(shí)負(fù)壓治療中填充敷料，可以起到控制感染，促進(jìn)血管化和肉芽組織的形成，促使傷口早日愈合的作用，受到了醫(yī)務(wù)人員與患者的認(rèn)可和支持。對(duì)于負(fù)壓治療中可能存在的微生物感染可以使用銀離子類(lèi)敷料進(jìn)行干預(yù)，但在生物膜狀態(tài)下的細(xì)菌難以被負(fù)壓治療物理清除，銀敷料也難以滲透生物膜發(fā)揮抗菌作用，在今后的臨床工作中需要繼續(xù)深入研究關(guān)于預(yù)防細(xì)菌生物膜感染的方法。負(fù)壓治療費(fèi)用較高，便攜式儀器未普及，臨床常使用改良式負(fù)壓治療，實(shí)際操作過(guò)程中，負(fù)壓值常不穩(wěn)定，需仔細(xì)檢查負(fù)壓封閉的引流狀態(tài)，確保其在完好的狀態(tài)下運(yùn)行，同時(shí)還要經(jīng)常檢查管道是否出現(xiàn)受壓、扭曲等異常情況，避免不良事件[22]。臨床中關(guān)于改良負(fù)壓治療效果研究報(bào)道較少，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，治療安全性以及是否值得推廣爭(zhēng)議較大，值得進(jìn)一步探討。能否將負(fù)壓治療融入互聯(lián)網(wǎng)+傷口護(hù)理服務(wù)中，尚需要不斷擴(kuò)充樣本數(shù)，進(jìn)一步確認(rèn)傷口負(fù)壓治療在慢性傷口居家護(hù)理中的應(yīng)用效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。