岳敬敬,史珣瑜

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 心內(nèi)科,江蘇 常州,213000)

《中國心血管病報告2018》[1]指出，中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，其中冠心病患病人數(shù)多達1 100萬，2017年大陸地區(qū)冠心病介入治療的總例數(shù)為753 142例。經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診療(TRI)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、早期活動、住院時間縮短、醫(yī)療花費低等優(yōu)點，逐漸在臨床推廣開來。近年來，大量的觀察性研究和隨機對照試驗[2-3]顯示，橈動脈徑路同股動脈相比更為安全，不斷被證明在降低出血及穿刺部位并發(fā)癥，包括主要不良心血管事件方面，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。目前，橈動脈穿刺已經(jīng)成為冠狀動脈介入診斷和治療領(lǐng)域默認的徑路[4]。

1 橈動脈徑路穿刺術(shù)后非血管并發(fā)癥

1.1 橈動脈穿刺術(shù)后非血管并發(fā)癥的現(xiàn)況

TRI術(shù)后穿刺部位的止血方式主要有兩種：傳統(tǒng)繃帶加壓包扎、橈動脈止血器壓迫止血。前者應(yīng)用繃帶環(huán)繞包扎，操作及減壓較為費時，止血效果不易掌握，局部并發(fā)癥不易觀察等逐漸被棄用。橈動脈止血裝置的應(yīng)用極大地方便了患者和介入醫(yī)師，與傳統(tǒng)繃帶止血比，縮短了手術(shù)時間和止血時間，便于術(shù)后及時進行壓力調(diào)整，易于觀察局部傷口及并發(fā)癥，缺點是止血裝置價格相對昂貴[5]。橈動脈止血器分為加壓板壓迫型和氣囊加壓型，前者又分為旋壓式和彈力帶加壓式[6]。橈動脈穿刺術(shù)引發(fā)的主要血管并發(fā)癥有出血、血腫、感染、橈動脈閉塞、橈動脈痙攣、前臂血腫、筋膜間隙綜合征、假性動脈瘤等[7]。隨著TRI技術(shù)的成熟，由穿刺引起的血管并發(fā)癥已逐漸減少，而非血管并發(fā)癥如肢體腫脹、疼痛、麻木、發(fā)紺、水皰、睡眠障礙等仍然普遍存在[7,8]。研究表明[9-12]，TRI術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛、麻木、肢體腫脹、皮損的發(fā)生率分別有5.8%～21.17%、26.32%、15.2%、3.33%。

1.2 發(fā)生機制及影響因素

TRI術(shù)后因腕部受到止血器機械壓迫，影響術(shù)肢遠端靜脈回流，導(dǎo)致血管靜水壓升高引起水腫，水腫加重了手部神經(jīng)的壓迫導(dǎo)致疼痛和麻木感的產(chǎn)生，壓迫時間過長引起局部壓力性損傷形成[13]。止血器壓力過小不能達到有效止血的目的，而壓力過大將增加局部并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者舒適，同時增加了病人的焦慮，不利于術(shù)后康復(fù)，甚至?xí)斐尚g(shù)肢局部較長時間的感覺和功能異常，影響患者再次行TRI術(shù)。郭俊等[10]的研究顯示，旋壓式壓迫止血器在舒適度及腫脹方面弱于氣囊式壓迫止血器。究其原因，螺旋式橈動脈壓迫止血器是用粘貼扣帶水平方向?qū)⑵涔潭ㄔ谑滞笊希ㄟ^順時針方向旋轉(zhuǎn)旋帽，利用旋帽旋轉(zhuǎn)向下使得柔軟壓面壓在橈動脈穿刺點上達到止血目的，可是在包扎止血過程中，操作者多憑經(jīng)驗來確定局部壓迫的力度，常帶來腫脹、麻木及疼痛，甚至導(dǎo)致術(shù)側(cè)肢體血管閉塞[14]。葛文賢等[12]的研究顯示，術(shù)前抗凝藥的使用、手術(shù)時間、止血帶的充氣量及拔管手法等均與患者不舒適的術(shù)后體驗有關(guān)。

2 預(yù)防非血管并發(fā)癥的措施

2.1 調(diào)整止血器的壓力

2.1.1 縮短止血器的壓迫時間：TRI術(shù)后早期有計劃地減壓，可以減少穿刺部位止血器壓迫時間和壓力，從而減低局部并發(fā)癥的發(fā)生，同時不增加出血風(fēng)險。胡經(jīng)文等[15]研究發(fā)現(xiàn)，TRI術(shù)后6 h為解除止血器的最佳時間點，不會增加出血風(fēng)險，又能改善手腫脹和指端的知覺體驗，顯著提升患者的舒適度。李萍等[16]的研究顯示在TRI術(shù)后1 h首次松解繃帶減壓，可以降低血管并發(fā)癥風(fēng)險，增加患者舒適度。費紅等[9]分別在術(shù)后30 min、1 h、2 h進行TR Band止血器放氣，比較3組患者出血及血腫程度，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，降低了局部并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者舒適。葛文賢等[17]關(guān)于橈動脈止血器首次減壓時間的系統(tǒng)評價指出，TRI 術(shù)后30min開始減壓可減低術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛的發(fā)生率，對穿刺部位出血、術(shù)側(cè)肢體麻木的發(fā)生率無明顯影響。Dharma等[18]大樣本的隨機對照研究，通過比較小于4 h和超過4 h的壓迫止血，發(fā)現(xiàn)壓迫時間是橈動脈閉塞的重要的、獨立預(yù)測因子，通過減少壓迫時間可以減小橈動脈損傷。

2.1.2 減小止血器的壓迫力度：Dangoisse等[19]對3 616例使用氣囊型止血器的TRI患者進行隨機對照試驗顯示，97%的患者術(shù)后壓迫止血僅需10 cc空氣，小于推薦強度13 cc，92%的患者僅需要小于1.5 h持續(xù)的壓迫止血，并且1.5 h持續(xù)10 cc的壓迫同4 h持續(xù)13 cc壓迫相比能顯著降低術(shù)后橈動脈閉塞發(fā)生率。祝玲娟等[20]依據(jù)有創(chuàng)壓力指導(dǎo)橈動脈壓迫強度，通過減小止血器壓迫力度，既達到有效止血，同時提高了患者舒適度。

2.2 術(shù)肢活動鍛煉

術(shù)側(cè)肢體早期鍛煉可以加快功能恢復(fù)。TRI術(shù)后通過術(shù)側(cè)肢體的主動活動，使肌肉收縮，加強靜脈和淋巴回流，減輕水腫，降低組織張力。

2.2.1 手指操：蔡巧珍等[21]報道TRI術(shù)后運用手指操可以有效減輕患者術(shù)肢的疼痛與腫脹程度，手指操具體鍛煉步驟有按摩手心手背、按摩手指、數(shù)指、彈指、抓指、點按穴位等，其中穴位按摩步驟較為復(fù)雜，臨床推廣較困難。郭金鵬等[22]在蔡巧珍手指操基礎(chǔ)上進行改良，去除了穴位按摩步驟，運用改良版手指操，減輕了TRI術(shù)后患者肢體的疼痛和麻木感，而對肢體的腫脹程度沒有明顯影響。魏艷等[23]對TR-Band止血器進行階段減壓配合手指操降低TRI術(shù)后患者肢體腫脹和疼痛，提高患者舒適。吳奕帆等[24]自行設(shè)計六步手指康復(fù)操，促進術(shù)側(cè)上肢康復(fù)鍛煉改善了TRI術(shù)后患者疼痛和腫脹程度。由此可見，術(shù)肢手指活動鍛煉可以減輕TRI術(shù)后局部并發(fā)癥，尤其是手術(shù)引起的疼痛和麻木感，改善患者舒適。

2.2.2 握力鍛煉：金歌等[25]在TRI術(shù)前對患者實施握力鍛煉，降低了術(shù)側(cè)肢體掌腕部腫脹度及疼痛感，提高了患者舒適度。其原理是握力鍛煉加快了肢體的血流速度，引起內(nèi)皮依賴性血管擴張，從而增加了前臂的血液流動、提高了血管內(nèi)皮生長因子濃度及血中內(nèi)皮祖細胞，降低了肢體腫脹發(fā)生程度的同時，還可引起血管切應(yīng)力的改變，引起內(nèi)皮一氧化氮合成酶增加，發(fā)揮保護血管和組織的作用。但該研究樣本量小，有待進一步研究。

2.3 術(shù)肢體位

抬高肢體可借助重力作用，促進靜脈回流，減輕肢體的腫脹，隨之也減輕對手部神經(jīng)的壓迫，起到緩解疼痛、麻木感的作用。蔡巧珍等[8]制作了可調(diào)節(jié)式手部支架用于提高患者術(shù)肢抬高的依從性，增加患者舒適度。然而，術(shù)肢抬高過程中患者肢體處于被動體位，一定程度上限制了病人的活動，造成病人舒適感下降，加上特殊抬高器具的難以獲得，病人的依從性并不高。

2.4 應(yīng)用輔助材料

近年來，止血敷料被用于TRI術(shù)后的止血中，加快了止血速度，并使穿刺點形成的血栓更牢固[6]。熊輝等[26]的研究顯示止血敷料的運用可以降低TRI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者舒適度。有些研究[27]還將水凝膠冰敷貼應(yīng)用于經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈造影術(shù)后的患者，減輕了肢體腫脹，起到了預(yù)防和緩解疼痛的效果。肌內(nèi)效貼是依據(jù)生物力學(xué)和功能解剖學(xué)原理，通過貼布的皮膚感覺輸入、粘彈性和持續(xù)性力學(xué)牽拉，起到緩解疼痛、減輕水腫、支持軟組織、穩(wěn)定關(guān)節(jié)等作用。陳丹等[28]運用肌內(nèi)效貼結(jié)合手指操改善了TRI術(shù)后患者的疼痛和腫脹，且未增加出血風(fēng)險。蘇偉平等[29]通過應(yīng)用醫(yī)用冷敷貼，有效減少穿刺部位出血、疼痛、腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生，同時可促進穿刺口的修復(fù)及愈合，提高舒適度。

3 小結(jié)

隨著心血管病患病率持續(xù)上升，TRI術(shù)的開展越來越普遍。TRI術(shù)后通過調(diào)整止血器壓迫時間和力度、抬高術(shù)肢、主動的肢體活動鍛煉、應(yīng)用輔助敷料等措施可以預(yù)防和減輕術(shù)肢腫脹、疼痛、麻木、水皰等非血管并發(fā)癥的發(fā)生，增進患者舒適。然而，傷口止血壓力是發(fā)生局部并發(fā)癥的根本原因，因此筆者認為，未來研究應(yīng)聚焦止血器局部止血壓力，實現(xiàn)傷口止血壓力最小化，從而解決造成非血管并發(fā)癥發(fā)生的根本原因。