陳 沛, 周慧勤

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 肝膽胰中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

膽囊結(jié)石是一種常見的肝膽外科疾病，在我國發(fā)病率可達(dá)7%[1]，國內(nèi)報(bào)道膽囊及膽總管同時(shí)存在結(jié)石者占膽石病例的5%～29%[2-3]。隨著腹腔鏡以及十二指腸鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床上逐漸采用腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石[4-5]。老年患者自身機(jī)體狀態(tài)較差，病死率高，且術(shù)后并發(fā)癥也呈現(xiàn)多樣化[6]。為了保證老年患者術(shù)后的圍手術(shù)期安全，就需要不同?？频淖o(hù)理人員多方面配合，因此需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(MDT)護(hù)理干預(yù)。本研究將1例膽囊結(jié)石雙鏡術(shù)后并發(fā)心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)手術(shù)患者的MDT護(hù)理干預(yù)情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，74歲，于2019年11月5日主訴“右上腹部疼痛不適伴鞏膜黃染2天余”攙扶入院。入科時(shí)患者神志清醒，精神萎靡，自主體位?；颊唧w溫37.0 ℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，收縮壓/舒張壓130/78 mm Hg，血氧飽和度99%，日常生活活動(dòng)能力評(píng)定(ADL)評(píng)分90分，跌倒、墜床評(píng)分4分，Braden評(píng)分15分，深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5分，微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)(MNA) 21分，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)28.3 kg/m2。?？谱o(hù)理檢查：鞏膜輕度黃染，腹部隱痛，平軟，腸鳴音5次/min，墨菲氏征陽性(+)。患者既往有房顫病史9年，左心耳封堵術(shù)后4年，每晚自服華法林2.5 mg，有高血壓病史10年，自服纈沙坦膠囊80 mg/d，發(fā)生腦梗1次，病史8年，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，可行走，吸煙飲酒史30余年。輔助檢查：總膽紅素35.3μmol/L，淀粉酶887 U/L，白蛋白36.2 g/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.1，D-二聚體2.3 mg/L，腦鈉肽(BNP)45 pg/mL，磁共振胰膽管成像(MRCP)示膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，心電圖示異位心率、ST-T改變。臨床診斷：膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石伴膽管炎；梗阻性黃疸；急性胰腺炎；高血壓?、蚣?jí)；房顫。

患者入科后給予一級(jí)護(hù)理，包括禁食、補(bǔ)液、抑酶、止痛、吸氧，停用華法林，改用低分子量肝素鈣注射液。11月11日在全麻下行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，術(shù)后留置鼻膽管、腹腔引流管、尿管各一根，心電監(jiān)護(hù)顯示房顫心率100次/min，收縮壓/舒張壓154/101 mm Hg，遵醫(yī)囑補(bǔ)液抗炎，控制心率。術(shù)后第1天下床如廁發(fā)生一過性暈厥，2 min后意識(shí)轉(zhuǎn)清，醫(yī)護(hù)人員床邊查看，伸舌居中，血糖4.5 mmol/L。術(shù)后第2天再次暈厥，呼之不應(yīng)，立即擴(kuò)容升壓，興奮呼吸，請(qǐng)心臟科會(huì)診，床邊心電圖示前壁心肌梗死、ST段抬高，查血：INR 0.9、D-二聚體6.62 mg/L、凝血酶原時(shí)間(PT)21.7 s、BNP 1300 pg/mL，立即調(diào)節(jié)輸液滴速40滴/min。多巴胺靜脈泵入，抗凝治療，積極準(zhǔn)備PCI治療，安全轉(zhuǎn)運(yùn)。PCI術(shù)后回室心臟造影報(bào)告示前降支梗阻。心內(nèi)科?？谱o(hù)士床邊會(huì)診，現(xiàn)場評(píng)估指導(dǎo)。患者絕對(duì)臥床休息，持續(xù)3 L/min流量吸氧，收縮壓維持100 mm Hg以上，補(bǔ)液速度40滴/min，護(hù)士做好穿刺部位、尿量的觀察以及心律失常等并發(fā)癥的觀察，床邊備好除顫儀。11月15日拔除鼻膽管，進(jìn)低脂流質(zhì)飲食。11月18日做腹部B超，拔除腹腔引流管，進(jìn)低脂半流質(zhì)飲食。11月30日患者病情平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)正常，予以出院。

2 護(hù)理

2.1 突發(fā)心肌梗死循環(huán)管理

患者發(fā)生急性心肌梗死，消化?？谱o(hù)士遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容升壓，首先評(píng)估患者年齡、心肺功能、平時(shí)血壓控制值、房顫病史、腦梗病史。根據(jù)評(píng)估內(nèi)容設(shè)定復(fù)蘇血壓值，設(shè)置合理的報(bào)警限，明確醫(yī)療目標(biāo)要求和患者基礎(chǔ)情況，確保有效組織灌注。請(qǐng)心內(nèi)科?？谱o(hù)士床邊會(huì)診，設(shè)定目標(biāo)血壓(收縮壓/舒張壓)：100/65 mm Hg、維持血壓：130～140/65～85 mm Hg。開放靜脈通路，根據(jù)目前血壓72/51 mm Hg，調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度為80～100滴/min，快速擴(kuò)容，密切觀察生命體征波動(dòng)情況，當(dāng)收縮壓為90～100 mm Hg、平均動(dòng)脈壓為60～80 mm Hg時(shí)，將補(bǔ)液速度減至40滴/min，控制補(bǔ)液量，尿量≥30 mL/h。床邊備好搶救藥品器材，積極準(zhǔn)備急診PCI。詢問患者不適主訴，做好基礎(chǔ)護(hù)理。

2.2 PCI術(shù)后循環(huán)管理

以患者為中心，實(shí)施“轉(zhuǎn)科不轉(zhuǎn)床”?；颊逷CI術(shù)后回消化科，進(jìn)行MDT床邊配合護(hù)理，心內(nèi)科?？谱o(hù)士每天床邊查房并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，密切觀察生命體征變化，對(duì)于穩(wěn)定的、暫不可改變的指標(biāo)間隔30 min觀察1次，對(duì)重要的指標(biāo)加強(qiáng)監(jiān)測。確保收縮壓維持在100～130 mm Hg，觀察心電圖心律及ST段變化，觀察呼吸節(jié)律、頻率的變化，使血氧飽和度維持在98%以上，并注意患者有無發(fā)熱表現(xiàn)。囑患者臥床休息降低心肌耗氧量。護(hù)士調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度40滴/min，記錄24 h出入量，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的觀察，加強(qiáng)對(duì)穿刺側(cè)肢體的觀察并給予患者活動(dòng)指導(dǎo)，床邊備好除顫儀。PCI術(shù)后患者血壓趨于正常，無心衰、腎衰、腦出血等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 營養(yǎng)管理

患者入院BMI 28.3 kg/m2，屬于肥胖，但是白蛋白偏低，且患者為老年心梗PCI術(shù)后，所以選擇MNA進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，得分21分。針對(duì)于這類特殊肥胖營養(yǎng)不良者，通過組建營養(yǎng)MDT團(tuán)隊(duì)，由消化科醫(yī)療組、藥師、營養(yǎng)師、營養(yǎng)專科護(hù)士、消化?？谱o(hù)士、心內(nèi)科?？谱o(hù)士共同探討并擬定營養(yǎng)方案，使用營養(yǎng)計(jì)算尺計(jì)算所需能量，總熱量1 750 kcal、糖262.5 g、脂肪 38.9 g、蛋白質(zhì)87.5 g，并制定食物量化模型，對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，使其更加直觀地知曉飲食原則。本例患者術(shù)后3 d進(jìn)食由營養(yǎng)食堂配比的流質(zhì)飲食套餐，術(shù)后5 d進(jìn)食泥糊飲食套餐，出院前1 d進(jìn)食由營養(yǎng)專科護(hù)士、消化?？谱o(hù)士、心內(nèi)科?？谱o(hù)士共同制定地中海個(gè)性化營養(yǎng)食譜?；颊叱鲈簳r(shí)白蛋白40.3 g/L，BMI 26.9 kg/m2。

2.4 PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)管理

護(hù)士是保證加速康復(fù)外科(ERAS)圍手術(shù)期管理措施落實(shí)的重要力量。ERAS理念要求術(shù)后患者早期下床活動(dòng)。該患者為老年患者，有腦梗病史，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，攜帶Ⅰ類導(dǎo)管。為保證患者下床活動(dòng)的安全，由心臟康復(fù)師全程陪同進(jìn)行步行試驗(yàn)。心臟康復(fù)師協(xié)助患者穿戴移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備，患者在心臟康復(fù)師現(xiàn)場指導(dǎo)和手機(jī)心臟步行試驗(yàn)APP監(jiān)測下進(jìn)行下床活動(dòng)，心臟康復(fù)師可以通過手機(jī)直觀監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓，活動(dòng)結(jié)束后使用Borg主觀疲勞程度量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)測。患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓、跌倒、非計(jì)劃性拔管等并發(fā)癥。

3 討論

ST段抬高型心肌梗死是指急性心肌缺血性壞死，通常多為在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛、侵蝕及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)、完全閉塞，血供急劇減少或中斷，從而使心肌細(xì)胞缺血、損傷及壞死的臨床綜合征[7]。PCI屬于治療心肌梗死再灌注方式中較為重要的一種[8]。本例老年患者雙鏡術(shù)后第1天發(fā)生暈厥，持續(xù)時(shí)間約2 min，但是醫(yī)生和護(hù)士在經(jīng)過一系列的監(jiān)測檢查后并沒有發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)后第2天患者再次發(fā)生暈厥，接受急診PCI治療。臨床工作者在治療和護(hù)理過程中需要考慮到患者的心臟病史和華法林停用天數(shù)，熟知這類患者INR的正常值范圍，以及如何在臨床工作中將患者視為整體。

在MDT團(tuán)隊(duì)的良好配合下，該例老年患者接受了循環(huán)管理、營養(yǎng)管理、心臟康復(fù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等多學(xué)科的專業(yè)指導(dǎo)監(jiān)督，實(shí)施了針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理，患者在高質(zhì)量的護(hù)理團(tuán)隊(duì)的共同努力下快速康復(fù)出院。術(shù)后督導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高了患者自我管理能力。

綜上所述，MDT護(hù)理干預(yù)能夠提高老年術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者的治療效果，但促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，值得借鑒。由于本案例所需干預(yù)的護(hù)理要點(diǎn)較多，MDT護(hù)理干預(yù)時(shí)間較短且參與干預(yù)的專科護(hù)士較多，所需人力資源成本較高，因此有待深入研究，以進(jìn)一步規(guī)范多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。