張 波, 林國娟, 黃美霞

(1. 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 安徽 蕪湖, 241001;2. 重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 重慶, 400052)

拔管后喉頭水腫(PLE)是氣管插管中較常見的并發(fā)癥，極易引起上氣道梗阻，表現(xiàn)為拔管后喘鳴(PES)，并可能導(dǎo)致拔管后呼吸衰竭，增加再插管率及死亡率。氣囊漏氣試驗 (CLT)是目前最常用且較為簡單、無創(chuàng)的預(yù)測方法。本研究報道1例病例，患者多次CLT陰性但拔管后仍出現(xiàn)PES和PLE，導(dǎo)致拔管后呼吸衰竭，經(jīng)再次氣管插管行有創(chuàng)通氣、糖皮質(zhì)激素靜脈推注等處理后好轉(zhuǎn)出院。本研究結(jié)合文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)并總結(jié)PES、PLE的高危因素及防治，以提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者，女，69歲，因咳嗽、咳痰、發(fā)熱6 d、喘憋3 d，于2018年12月26日入院?；颊哂懈哐獕翰∈芳白髠?cè)乳腺癌切除手術(shù)史。查體：呼吸急促，神清合作，肥胖，唇舌發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心、腹部未見明顯異常體征。胸部CT示雙肺磨玻璃樣改變，雙下肺明顯。血氣分析提示氧合指數(shù)94 mm Hg。痰及肺泡灌洗液提示甲流、新型H1N1流感病毒核酸檢測陽性。入院診斷：重癥肺炎，新型H1N1流感病毒性肺炎，急性呼吸窘迫綜合征。立即行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，半小時后氧合無改善，遂氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，插管型號8.0，同時俯臥位、抗感染、抗病毒等治療。病情控制，開始程序化撤機。

患者拔管前評估：自主呼吸試驗(SBT)通過，拔管前連續(xù)3 d CLT均為陰性，拔管當(dāng)天患者精神狀態(tài)良好，格拉斯哥昏迷評分(GCS)為10分，咳嗽峰流速62 L/min，最大吸氣壓25 cm H2O，左手握力4.5 kg，右手握力3.2 kg。

按規(guī)范程序拔管后接經(jīng)鼻高流量氧療，流速60 L/min，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)0.60，脈搏血氧飽和度(SpO2)95%～98%。約20 min后患者出現(xiàn)吸氣相喘鳴，煩躁不安，予布地奈德2 mg霧化吸入，甲強龍40 mg靜脈推注，病情未見好轉(zhuǎn)，氧飽和度進行性下降，血氣分析示氧合指數(shù)105 mm Hg，立即再次氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，癥狀緩解。插管過程中喉鏡見喉頭水腫嚴(yán)重。繼續(xù)每日甲強龍40 mg靜脈注射連續(xù)給藥3 d。再次SBT通過，CLT陰性，咳嗽峰流速90 L/min，最大吸氣壓40 cm H2O，雙手握力良好。拔管前給甲強龍40 mg靜脈推注，拔管后無創(chuàng)呼吸機序貫通氣，病情穩(wěn)定出院。

2 討論

2.1 高危因素

PES是指由PLE導(dǎo)致上氣道梗阻而發(fā)生的吸氣相喘鳴音[1]，是PLE的臨床標(biāo)志。據(jù)報道，PES的發(fā)生率為3.5%～22%，而早期再插管的發(fā)生率為46%～80%[2]。在不同的研究中，已明確的PES危險因素包括：女性；高體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；插管持續(xù)時間>6 d；氣管插管過粗(導(dǎo)管與氣道直徑比>45%)；非計劃性拔管和上呼吸道創(chuàng)傷等[3]。此外，高齡(年齡>80歲)；哮喘；氣管插管嘗試>3次；困難插管；鎮(zhèn)靜不足以及導(dǎo)管固定不佳也是上氣道梗阻的高危因素。本病例患者為肥胖女性，且存在氣管插管導(dǎo)管過粗(氣管導(dǎo)管為8號)，插管持續(xù)時間長(15 d)等高危因素，結(jié)合喉鏡檢查結(jié)果，PLE是本例患者拔管后喉頭水腫導(dǎo)致呼吸衰竭是再插管的主要原因。

2.2 預(yù)防措施

為預(yù)防PLE的發(fā)生，早期識別PLE是關(guān)鍵。目前常用的高風(fēng)險人群篩選方法有CLT、喉部超聲和視頻喉鏡檢查等。而CLT是目前研究最多的PLE預(yù)測因子，目前廣泛應(yīng)用于拔管前風(fēng)險評估。CLT可分為定性和定量試驗。定性試驗指在抽空氣囊后聽漏氣聲，如聽不見漏氣聲則拔管后出現(xiàn)喘鳴音的風(fēng)險增加，但定性試驗受主觀因素的影響，具有一定的局限性。另一種方法為定量試驗，即直接測量氣囊放氣后插管周圍氣體漏出量，該試驗最初用于喉頭炎哮喘兒童的拔管風(fēng)險預(yù)測[4]。雖然CLT應(yīng)用廣泛，但目前對其預(yù)測PLE發(fā)生率仍存在較大爭議[5]。Miller和Cole等研究表明，氣體漏氣量<110 mL的患者發(fā)生PES的陽性預(yù)測值為0.8，漏氣量>110 mL的患者發(fā)生PES的陽性預(yù)測值為0.98，并且試驗的特異性為0.99[6]。但是，CLT結(jié)果陰性并不代表患者拔管后一定不會發(fā)生喉頭水腫。有研究[6-7]指出，CLT陰性而拔管后分別有6%及10%的患者出現(xiàn)PES及PLE。本例患者拔管前連續(xù)3 d的CLT結(jié)果均為陰性，每次氣體漏氣量均>110 mL，但拔管后仍出現(xiàn)PES及PLE而再次插管。所以，CLT的單一方面結(jié)果或結(jié)合喉部檢查參數(shù)(超聲檢查和間接喉鏡檢查)也無法準(zhǔn)確預(yù)測PES的發(fā)生[1]。Wittekamp等[8]認(rèn)為，應(yīng)用CLT對高危人群進行預(yù)測會提高準(zhǔn)確度。特別強調(diào)插管的持續(xù)時間>36 h者，即使沒有其他危險因素，也極有可能發(fā)生嚴(yán)重的上呼吸道梗阻，應(yīng)提前采取預(yù)防措施。

2.3 處理方法

本例患者CLT陰性拔管后出現(xiàn)PES及PLE，立即給予霧化布地奈德及靜脈注射甲強龍，病情無緩解，出現(xiàn)拔管后呼吸衰竭，及時再插管接有創(chuàng)通氣，并連續(xù)靜脈應(yīng)用甲強龍3 d后成功撤機拔管。臨床PES的預(yù)防，首先應(yīng)選擇合適的氣管導(dǎo)管型號，減少氣管插管時間，避免氣囊壓力過高，以減少組織損傷；其次，可預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素[9]。Francois等[10]研究發(fā)現(xiàn)，拔管前12 h開始每4 h給20 mg甲強龍，總劑量80 mg，可使PLE的發(fā)生率從22%降低至3%，并使再插管的發(fā)生率從8%降低至4%。Abbasi等[11]研究表明，拔管前24 h使用地塞米松8 mg每8 h靜脈注射，能夠使氣囊漏氣量增加超過24%，48 h后持續(xù)增加至38%；霧化布地奈德和靜脈注射地塞米松對ICU插管患者有益，能夠減少患者氣管插管的并發(fā)癥。對于PLE的優(yōu)先治療包括靜脈注射或霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化腎上腺素，如存在呼吸衰竭，應(yīng)立即再插管[12]。目前CLT陰性的成人患者，糖皮質(zhì)激素治療效果仍存在爭議，結(jié)果可能與激素治療的時機以及劑量有關(guān)。最新研究表明，有上氣道梗阻高危因素且漏氣試驗陰性患者，拔管前給予多劑量的糖皮質(zhì)激素可降低拔管后的再插管率，應(yīng)用時機多主張在拔管前4 h。由于尚未研究糖皮質(zhì)激素在治療PLE中的具體功效，因此最有效的劑量尚不明確，但是基于在預(yù)防PLE所使用的劑量，推薦拔管后24～48 h內(nèi)繼續(xù)使用甲潑尼龍20～40 mg或地塞米松5 mg靜脈注射[10,13-14]。

本病例特別之處在于患者連續(xù)CLT陰性拔管后仍出現(xiàn)PES及PLE。因此提醒臨床醫(yī)生對于PLE或PES高風(fēng)險人群，即使CLT陰性，仍建議給予靜脈注射或霧化吸入糖皮質(zhì)激素與霧化腎上腺素預(yù)處理，以減少再插管率，如出現(xiàn)拔管后呼吸衰竭，應(yīng)立即再插管。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。