孫琪青，李瑩瑩，王芳潔，姚曉利，馮迎軍

作者單位：鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450018

心肌病屬于一類異質(zhì)性心肌疾病，包括原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，以前者居多，主要分為擴(kuò)張型心肌?。╠ilatedcardiomyopathy，DCM）、限制型心肌病（restrictivecardiomyopathy，RCM）、肥厚型心肌?。╤ypertrophiccardiomyopathy，HCM）、致心律失常性右室心肌?。ˋrrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）及未分類心肌病、特異性心肌病，其中未分類心肌病為并發(fā)于特定的心臟病或全身性疾病的心肌病，如炎性反應(yīng)性心肌病、代謝性心肌病及全身性系統(tǒng)疾病等；特異性心肌病包括心內(nèi)膜彈力纖維增生癥（Endocardialfibroelestosis，EFE）、心肌致密化不全（Left ventricular noncompaction，LVNC）、心動過速性心肌?。╰achycardia-induced cardiomyopathy，TIC）、線粒體心肌病等［1］。可見心肌病種類繁多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。

據(jù)報道［2］，兒童心臟病中，雖然原發(fā)性心肌病僅占1%，但多數(shù)病兒預(yù)后差，已成為兒童心衰、心臟移植的常見病因。隨著分子生物學(xué)及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，兒童心肌病的發(fā)病機(jī)制逐漸明確，診斷率逐漸提高，且經(jīng)過治療有可能逆轉(zhuǎn)、阻止或延緩心肌損傷并改善預(yù)后，但臨床能明確病因者僅占25%～43%，而明確病因及全面評估病情可直接影響早期治療方案選擇與病情惡化時的預(yù)處理，最終影響預(yù)后［3-4］。目前國內(nèi)主要致力于建設(shè)大型、多中心兒童心臟病研究，而專門的兒童心肌病流行病學(xué)調(diào)查并不多見。本研究回顧性分析230例心肌病病兒的臨床資料，以期進(jìn)一步明確此病的臨床特點及預(yù)后的影響因素，從而為今后臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2011—2018年河南省兒童醫(yī)院收治的230 例心肌病病兒的臨床診治、隨訪資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）男女不限，年齡0～14周歲；（2）經(jīng)病史、體格檢查，超聲心動圖、心電圖、胸片、心臟CT或MRI檢查，綜合評估后診斷為心肌??；（3）參考1995年世界衛(wèi)生組織（WHO）/國際心臟學(xué)會聯(lián)盟（ISFC）心肌病分類標(biāo)準(zhǔn)［5］診斷，包括DCM、HCM、RCM、ARVC、TIC、LVNC、EFE等，且符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會確定的兒童心肌病相關(guān)診斷要求［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料、診治資料及隨訪資料欠缺；（2）住院期間轉(zhuǎn)院或預(yù)后情況不詳。

1.2 方法調(diào)取230 例心肌病病兒確診時的一般資料（如性別、年齡），病情診斷與評估情況（如心肌病診斷類型、首次診斷時心衰狀態(tài)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)檢測結(jié)果）及預(yù)后情況。其中嬰幼兒（年齡＜12 個月）心衰狀態(tài)以心功能改良Ross評分［7］評估，無、輕度、中度、重度心衰分別對應(yīng)0～2 分、3～5 分、6～8 分、9～12 分；其他病兒心衰狀態(tài)參照紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級［8］評估，分為Ⅰ～Ⅳ級。影像學(xué)檢查包括胸片（獲取心胸比、心臟心態(tài)描述、肺部描述），心電圖（是否有ST-T 改變、異常Q 波、QT 間期延長、PR 間期延長），超聲心動圖［左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVDD）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall，LVPW）、室間隔厚度（interventricularseptal thickness，IVSD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）］。實驗室指標(biāo)包括血清N-末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-Pro-BNP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、肌鈣蛋白（troponin，CTn）T、血肌肝（creatinine，Cr）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（glutamic-oxalacetic transaminase，GOT）等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法研究數(shù)據(jù)通過EpiDate 3.1 雙錄入，借助統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0 分析和處理，計數(shù)資料以率（%）表示及χ2檢驗，計量資料以表示及獨(dú)立樣本t檢驗；預(yù)后的影響因素進(jìn)行單因素分析與多因素logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各類心肌病所占比例分布230 例病兒中，心肌病類型以DCM 所占比例最高，其次依次為HCM、LVNC、TIC、EFE、代謝性心肌病、RCM，其他繼發(fā)性心肌病所占比例較低。見表1。

表1 各類心肌病所占比例分布

2.2 各類心肌病病兒臨床特征分布各類心肌病性別、年齡、年限分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6.930，13.957，6.626，P＝0.140，0.083，0.157）；男、女病兒占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1.252，P＝0.263），但發(fā)病年齡以＜5歲為主（占86.5%），明顯高于其他5 歲及以上年齡（χ2＝170.435，P＝0.000），且2015—2018年兒童心肌病病例數(shù)占比高于2011—2014年（χ2＝121.078，P＝0.000）。見表2。

表2 心肌病病兒230例臨床特征分布/例（%）

2.3 各類心肌病病兒首次診斷時心衰狀態(tài)、臨床表現(xiàn)比較各類心肌病病兒中改良Ross 評分顯示中重度心衰或NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ級者占比均超過50%；首次診斷時各類心肌病病兒均以呼吸道癥狀為主，其次為消化道癥狀，其中DCM、HCM病兒肺部體征、肝臟腫大體征較為突出，其他繼發(fā)性心肌病病兒多可見心血管癥狀。見表3。

表3 心肌病病兒230例首次診斷時心衰狀態(tài)、臨床表現(xiàn)比較/例（%）

2.4 230 例心肌病病兒預(yù)后情況分析230例心肌病病兒中，11 例（4.78%）首次入院死亡；另有14 例（6.09%）病兒因嚴(yán)重心衰，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室積極治療無效后近親屬放棄治療，出院后隨訪14 d 內(nèi)死亡；余205例出院后于定期門診隨訪，隨訪時間10 d～59個月，中位隨訪時間41.5個月，期間9例（3.91%）死亡。單因素分析顯示，與存活組病兒相比，死亡組病兒首次診斷時心衰程度或心功能分級更嚴(yán)重，ST-T改變、異常Q波者占比明顯高，LVDD、IVSD、LVPW明顯增大，LVEF 明顯降低，血清Pro-BNP、CK-MB、CTnT、Cr、GOT明顯升高，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 230 例心肌病病兒預(yù)后的多因素logistic 回歸分析根據(jù)表4單因素分析結(jié)果篩選有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，包括心功能、ST-T 改變、異常Q 波、LVDD、IVSD、LVPW、LVEF、Pro-BNP、CK-MB、CTnT、Cr、GOT，作為因變量（賦值情況：輕度心衰＝0，中重度心衰或心功能Ⅲ～Ⅳ級＝1；ST-T正常＝0，ST-T改變＝1；無異常Q 波＝0，異常Q 波＝1；LVDD、IVSD、LVPW、LVEF、Pro-BNP、CK-MB、CTnT、Cr、GOT不賦值，以實際值分析）進(jìn)行多因素logistic回歸分析，最終顯示中重度心衰或心功能Ⅲ～Ⅳ級、ST-T改變、異常Q 波、LVDD、LVPW、LVEF、Pro-BNP、CK-MB、CTnT 與心肌病病兒死亡相關(guān)的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。見表5。

表4 心肌病病兒230例預(yù)后的單因素分析

表5 心肌病病兒230例預(yù)后的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究分析了2011—2018年河南省兒童醫(yī)院收治的230 例病兒的各項資料，心肌病類型整理結(jié)果顯示，病兒以DCM 所占比重最高，其次依次為HCM、LVNC、TIC、EFE、代謝性心肌病、RCM，其他繼發(fā)性心肌病所占比重較低。國外早期調(diào)查［9］顯示兒童心肌病中DCM 最為常見，約占所有類型的50%～59%；其次為HCM 較為常見，占25%～42%。國內(nèi)郭安［10］等近期研究報道了某院2007—2016年收治的125例心肌病病兒，顯示以1歲以內(nèi)病兒發(fā)病最為常見（占58.4%），心肌病類型以DCM和HCM分布中占最多，分別為54.4%和22.4%；其他依次為EFE、NVM、RCM，且發(fā)現(xiàn)HCM、DCM 中男孩所占比例明顯增大。上述兩項研究主要心肌病類型與本研究基本一致，其他類型分布與本研究有一定差異，可能與樣本量、病例來源及病情的個體差異有關(guān)。同時，本研究各類心肌病病兒性別、年齡、年限分布無統(tǒng)計學(xué)差異，但發(fā)病年齡以＜5 歲為主（占86.5%），且2015—2018年病例數(shù)占比高于2011—2014年，可能與早期心肌病病因診斷率處于較低水平，而近年來診斷經(jīng)驗逐漸積累、診斷水平明顯提高有關(guān)。羅柳［11］等認(rèn)為性激素、X 染色體突變及男童例數(shù)較多等因素均可能是男性心肌病病兒占比高于女性病兒的重要原因，但本研究未發(fā)現(xiàn)男女心肌病病兒占比有差異，可能仍與樣本量、病例來源及病兒病情的個體差異有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

各類型心肌病中，DCM 常以心室擴(kuò)張、收縮功能障礙為主，主要累及左心室（左心室擴(kuò)張最為明顯），伴或不伴心室舒張功能障礙；HCM是由于編碼心肌肌小節(jié)蛋白基因突變誘發(fā)的常染色體顯性遺傳性心臟疾病，多發(fā)生于主要發(fā)生在室間隔及左心室；TIC常常繼發(fā)于各種類型的快速型心律失常［12］。本研究顯示，各類心肌病病兒中重度心衰或NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級者占比均超過50%，首次診斷時均以呼吸道癥狀為主，其次為消化道癥狀，DCM、HCM病兒肺部體征、肝臟腫大體征較為突出，其他繼發(fā)性心肌病病兒多可見心血管癥狀，提示各類型心肌病均以心衰表現(xiàn)最為常見，尤其是左心衰竭，患者多表現(xiàn)為心悸、氣促、難以平臥等。既往報道顯示，DCM、HCM可能累及右心室，誘發(fā)右心衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟腫大、水腫等［13］。胡茜茹等［14］的研究顯示呼吸系統(tǒng)感染為兒童心肌病的重要誘因。事實上，本研究中大部分病兒入院時的次要診斷結(jié)果為肺炎、重癥肺炎、支氣管炎，其次為急性心衰發(fā)作，這也解釋了為何病兒以呼吸道癥狀為主，且DCM、HCM 的肺部體征更為明顯。故在臨床工作中，若病兒有呼吸道、消化道癥狀表現(xiàn)，需注意進(jìn)一步仔細(xì)查體，在詢問病史、排除先心病等病因后，若出現(xiàn)上述癥狀需高度警惕心肌病。

近年來，越來越多的報道顯示超聲心動圖、心電圖檢查及NT-Pro-BNP、CK-MB、CTnI、CTnT 實驗室生化指標(biāo)等檢查對心肌病的鑒別診斷有重要意義［15-16］。超聲心動圖指標(biāo)中，LVDD、LVPW、LVEF往往反映左心室舒張、收縮功能，通常隨著心衰嚴(yán)重程度的增加，LVDD、LVPW 增加及LVEF 降低幅度越明顯；值得關(guān)注的是，LVEF＜45%且LVDD 大于年齡和體表面積預(yù)測值的117%被視為DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，LVPW和（或）IVSD＞15 mm為HCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一［17］。ST-T改變、異常Q波為心電圖異常改變的特異性指標(biāo)，以往診斷經(jīng)驗認(rèn)為心肌病病兒心電圖常常以ST-T 段改變、異常Q 波、室性期前收縮等異常為主。本研究顯示死亡組、存活組病兒除了LVDD、LVPW、LVEF 有明顯差異外，前者ST-T改變、Q 波異常者占比顯著高于后者?！堵孕牧λソ咴\斷治療指南》［18］推薦以NT-Pro-BNP動態(tài)監(jiān)測評價心衰程度及治療效果，文獻(xiàn)表明，NT-Pro-BNP 均被稱為“心臟負(fù)荷應(yīng)急救援分子”，血液濃度高低直接體現(xiàn)心肌病患者心功能異常程度及其血流動力學(xué)應(yīng)激狀態(tài)的嚴(yán)重程度，并可與其相應(yīng)的受體結(jié)合可起到調(diào)節(jié)血壓、血容量及水鹽平衡的作用，故血清NT-Pro-BNP水平升高時往往提示心室負(fù)荷、室壁張力增高及心功能受損加重［19］。此外，CK-MB作為存在于心肌組織中的二聚體酶，其血清濃度在心肌損傷3～8 h后即開始明顯升高，心肌損傷越嚴(yán)重，血清CK-MB 水平越高，甚至可高出正常人的數(shù)倍以上；血清CTnT 是一種心肌細(xì)胞所特有的調(diào)鈣蛋白，以游離與復(fù)合物的形式存在于人體心肌細(xì)胞當(dāng)中，當(dāng)發(fā)生心肌損傷時，即可釋放入血，導(dǎo)致血清水平高于甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人。因此，血清CK-MB、CTnT 濃度變化均可體現(xiàn)心肌病患者心肌細(xì)胞損傷的程度［20］。本研究多因素logistic 回歸分析分析證實上述超聲心動圖指標(biāo)、心電圖指標(biāo)及血清指標(biāo)異常均為心肌病病兒預(yù)后影響因素。建議臨床對可疑心肌病病兒完善相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測以進(jìn)一步作出綜合評估，并根據(jù)結(jié)果制定干預(yù)措施以改善預(yù)后。本研究樣本量及研究深度有限，下一步還將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究，為臨床診治提供更多的依據(jù)。