王華，劉曉東，許超凡，程士璋

作者單位：黃山首康醫(yī)院兒科，安徽 黃山 245000

川崎病（KD）又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，主要發(fā)生于嬰幼兒，為一種以全身性中、小動脈病變?yōu)橹鞯募毙园l(fā)熱出疹性疾?。?］，其主要并發(fā)癥為冠狀動脈擴張及冠狀動脈瘤（CAA）甚至可能出現(xiàn)心肌梗死、猝死或缺血性心肌?。?］，目前在發(fā)達國家KD 已經(jīng)成為兒童獲得性心臟病的最常見病因［3］。其病因及發(fā)病機制尚不明確，可能與易感人群感染病原后觸發(fā)的免疫過度活化所介導(dǎo)的全身性血管炎，中性粒細胞及補體系統(tǒng)參與了KD 的血管炎性損傷過程［4］。有學(xué)者研究KD有多種自身免疫反應(yīng)現(xiàn)象，B細胞多克隆活化、T細胞異?；罨⑶把装Y因子與炎癥因子的釋放有關(guān)。如何預(yù)測可能發(fā)生冠狀動脈損害（CAL）的風(fēng)險［5］，盡早采取措施，使CAL發(fā)生率和損害程度最小，尤為臨床高度關(guān)注。筆者回顧分析33 例川崎病病兒的臨床資料及診治情況并作出評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3 月至2018年3 月黃山首康醫(yī)院收治川崎病病兒33例，其中男18例，女15 例，男女比例1.2∶1，＜3 個月2 例，3～6 個月1 例，6～12個月5例，1～2歲20例，2～5歲5例，其中典型川崎病26 例，不完全型川崎病7 例，丙種球蛋白（IVIG）耐藥3例。

1.2 診斷標準典型川崎病診斷需符合下列6 項臨床表現(xiàn)中至少5項者［6］，（1）發(fā)熱5 d或以上，抗生素治療無效；（2）雙側(cè)球結(jié)膜充血；（3）急性期四肢末端充血、硬腫，恢復(fù)期指趾端有膜狀脫皮；（4）多形性皮疹；（5）口唇皸裂，口腔黏膜彌漫性充血，楊莓舌；（6）非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大。不完全型川崎病診斷［7］：臨床標準不足5個以上的主要指標，同時還有其他少見不典型表現(xiàn)，包括腹痛、尿路感染、面癱及關(guān)節(jié)炎等者。冠狀動脈損害（CAL）診斷標準：（1）超聲心動圖示冠狀動脈內(nèi)膜回聲增強；（2）冠狀動脈擴張：0～3歲冠狀動脈大于≥2.5 mm，3～9歲冠狀動脈≥3.0 mm，9～14歲冠狀動脈≥3.5 mm；（3）冠狀動脈瘤（不同形狀的冠狀動脈擴張內(nèi)徑為4～7 mm；（4）巨大冠狀動脈瘤（冠狀動脈內(nèi)徑≥8 mm）。IVIG耐藥KD診斷標準：給予足量IVIG治療36～48 h后仍持續(xù)發(fā)熱，或體溫退而復(fù)升，或給藥2～7 d癥狀再現(xiàn)（發(fā)熱及至少1 項KD 癥狀），需除外繼發(fā)感染因素。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)26 例典型川崎病的主要臨床表現(xiàn)發(fā)生率為發(fā)熱26例（100%）、多形性皮疹17例、球結(jié)膜充血13例、口唇皸裂16例、頸部淋巴結(jié)腫大5例、手足硬腫10 例、肛周脫皮6 例、卡疤紅4 例、指端膜狀脫皮4 例；不完全型川崎病的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱7例、多形性皮疹5例、頸部淋巴結(jié)腫大1例、卡疤紅3例、肛周脫皮3例、指端膜狀脫皮3例；兩者之間除發(fā)熱、多形性皮疹外，、卡疤紅及恢復(fù)期指端脫皮發(fā)現(xiàn)率較高。

2.2 輔助檢查31例血白細胞計數(shù)8.31×109～36.9×109L 之間，2 例白細胞計數(shù)正常，血小板計數(shù)336×109～923×109L，紅細胞比容降低11例，C應(yīng)蛋白升高31例，肝功能損害15例，心電圖異常2例（室上性期前收縮、PR間期短），低鈉血癥3例，心肌酶譜增高2例，房間隔缺損1 例，D-二聚體增高4 例，胸片示肺炎改變4 例，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈輕度擴張3 例?？剐牧字贵w陽性1例，尿培養(yǎng)1例檢出大腸埃希菌感染，肺炎支原體感染5 例，左室假腱索5 例，血培養(yǎng)3 例均陰性，D-二聚體升高4 例，EB 病毒感染1 例，柯薩奇病毒感染1例，N端腦鈉肽前體升高30例。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸診斷川崎?。òl(fā)病10 d 內(nèi)）均給予靜脈滴注大劑量IVIG 1 g/kg，每天1 次，治療2 d，同時服用腸溶阿司匹林30～50 mg·kg-1·d-1，每天3次。其中有效29 例，無效4 例。有3 例靜脈丙種球蛋白無反應(yīng)型KD 加用原劑量丙種球蛋白1 次［3］，1例加用甲強龍治療后病情改善，1例治療效果欠佳，要求自動出院。

3 討論

本次研究表明，不完全型KD 病頸部淋巴結(jié)腫大發(fā)生頻率較低（14.2%），典型KD病例出現(xiàn)的頻率為19.2%，兩者四肢末端的改變以不完全KD 常見，部分病例在就診過程中忽視特異性肢端脫皮的表現(xiàn)而延誤病情診斷。有多種臨床特點與CAL有關(guān)：（1）年齡在2歲以下；（2）發(fā)熱持續(xù)＞3周；（3）急性期單純使用糖皮質(zhì)激素；（4）冠狀動脈的直徑＞8 mm，且形態(tài)為囊狀、念珠狀。近年來，不完全型川崎病及IVIG耐藥KD的發(fā)生率有所增多［8-9］，主要特征可以集中出現(xiàn)，也可分散出現(xiàn)，可早起出現(xiàn)后期消退，也可早起隱匿后期出現(xiàn)，可持續(xù)出現(xiàn)，也可一過性出現(xiàn)，有些癥狀可以始終不出現(xiàn)。部分出現(xiàn)不完全川崎病的原因包括：（1）母體傳遞中和了超抗原；（2）頻繁主動免疫產(chǎn)生抗體的交叉反應(yīng)；（3）該年齡組免疫反應(yīng)不充分，同時嬰兒免疫功能不完善［10-11］。對不完全型KD的認識只有通過動態(tài)觀察并積極治療，才可有效減少對冠狀動脈并發(fā)癥的發(fā)生［12］。

本組全部病例病初均有發(fā)熱，在38～40 ℃之間，部分出現(xiàn)眼結(jié)膜充血及軀干多形性皮疹，如在夏秋季易誤診為腸道病毒或EB 病毒感染；頸部淋巴結(jié)腫大病例5 例，以單側(cè)頸部一過性腫大，直徑大于1.5 cm，早期易診斷為傳染性單核細胞增多癥而給予抗病毒治療無效。3例靜脈IVIG耐藥性KD，其中2例合并肺炎支原體感染，2例谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及N 端腦鈉肽前體增高，使用IVIG2 次后2 例體溫正常，1例加用甲潑尼松龍后體溫趨于正常。3例不完全型KD（經(jīng)實驗室全身炎癥指標CRP≥30 mg/L 或ESR≥40 mm/h，臨床支持不完全型川崎?。?。本組中有多例早期易誤診為淋巴結(jié)炎、傳染性單核細胞增多癥、泌尿道感染、肺炎等），初始診斷仍然存在困難，后經(jīng)心臟超聲發(fā)現(xiàn)冠狀動脈擴張，給予及時治療后，經(jīng)隨訪冠狀動脈擴張已完全恢復(fù)正常而被確診。大多數(shù)川崎病較長時間的發(fā)熱經(jīng)抗感染治療效果不佳時，使用丙種球蛋白后體溫下降，不完全型KD發(fā)生靜脈丙種球蛋白非敏感KD，使用丙種球蛋白2 g/kg 治療，輸注36～48小時仍有發(fā)熱，提示高于38 ℃，這與國內(nèi)文獻報道一致。據(jù)多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)約12.8%KD 病兒對初次IVIG 治療無反應(yīng)，紅細胞沉降率增快、WBC 計數(shù)和血GPT 升高、白蛋白降低、IVIG使用方法及起病至用IVIG的時間過早是初次IVIG治療無反應(yīng)的獨立危險因素。

筆者的體會是，5歲以下，尤其是嬰幼兒出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，并持續(xù)超過5 d 均應(yīng)考慮KD 的可能，如同時伴有肛周脫皮、球結(jié)膜充血及卡疤紅可為診斷提供有力依據(jù)，再結(jié)合血WBC、CRP、ESR、N端腦鈉肽前體及ALT、PLT 計數(shù)等綜合分析，KD 診斷延遲的現(xiàn)象可大大減少，心臟超聲檢查可盡早發(fā)現(xiàn)不完全型川崎病［13］，最終能得到正確診斷和相應(yīng)治療。目前認為體表面積（BSA）糾正的冠狀動脈內(nèi)徑可以更好地反映真實的冠狀動脈受累情況。糾正后的左冠狀動脈內(nèi)徑（LCA）、右冠狀動脈內(nèi)徑（RCA）與主動脈根部（AO）的比值是判斷冠狀動脈擴張的理想指標，當LCA/AO＞0.20 或RCA/AO＞0.18時，可考慮合并冠狀動脈擴張［14］。

綜上，近年來KD發(fā)病率呈上升趨勢［15］，及時準確的判斷與治療可以明顯降低CAL損害的發(fā)生率。然而不完全型KD 的早期診斷仍面臨困難，需動態(tài)觀察及早期預(yù)測IVIG 耐藥KD 病兒，補救治療包括再次給予IVIG、糖皮質(zhì)激素等。